2025年病案管理制度试题及答案

2025年病案管理制度试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据国家卫生健康委2023年修订的《医疗机构病历管理规定》，住院病历的法定最低保存期限为自患者最后一次住院出院之日起（）A.15年B.20年C.30年D.永久2.依据《全国医疗机构病案质量提升三年行动方案（2024-2026年）》要求，2025年三级公立医院核心考核指标中，出院病案（）内归档率需不低于95%A.24小时B.3个工作日（72小时）C.7个工作日D.15个工作日3.按照2023版《医疗机构病历管理规定》中患者病历复制权限要求，以下资料中患者无权申请复制的是（）A.住院期间的病程记录B.死亡病例讨论记录C.疑难病例讨论记录D.医疗机构内部未纳入正式病历的质控工作底稿4.DRG/DIP支付方式改革背景下，直接决定病种分组准确性、影响医保基金结算合理性的病案首页核心字段是（）A.主要诊断选择及编码B.其他诊断填报数量C.手术操作编码D.患者基本信息5.医疗纠纷处置过程中，病历封存操作不符合管理规范的是（）A.封存病历应当在医患双方共同在场的情况下开展B.封存的病历可为原件或加盖医疗机构证明印记的复印件C.封存电子病历时需同步留存封存时点电子数据的哈希校验值，证明数据未被篡改D.封存后的病历由患方自行保管，待纠纷处置结束后交还医疗机构6.按照网络安全等级保护管理要求，三级公立医院承载百万级以上患者病案数据的电子病案系统，应当落实网络安全等级保护（）级防护要求A.二B.三C.四D.一7.按照全国病案质控中心统一编码标准要求，医疗机构住院病案中手术操作类项目应当统一使用（）进行编码A.ICD-10（国际疾病分类第十版）B.ICD-9-CM-3（国际疾病分类第九版临床修订本第三卷）C.LOINC（观测指标标识符逻辑命名与编码系统）D.CHD-DRG分组器8.根据《病历书写基本规范》要求，患者入院记录的完成时限为入院后（）内A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时9.按照病历书写规范要求，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成并归入住院病案A.3天B.7天C.10天D.14天10.医疗机构病案借阅管理中，经审批后借出病案室的病案，最长借阅期限不得超过（）个工作日，到期需归还或办理续借手续A.3B.5C.7D.1011.以下人员中，经医疗机构授权后可独立书写住院病案记录、无需上级医师审核签名的是（）A.未取得执业医师资格的试用期医学毕业生B.经接收医疗机构考核合格、授予处方及病历书写权限的进修医师C.未取得执业医师资格的实习医师D.未完成执业注册的住院医师规范化培训学员12.病案首页“出院情况”字段中，“好转”的判定标准是（）A.疾病症状消失、功能完全恢复，创口愈合B.疾病症状减轻、功能较入院时有所改善C.住院期间疾病症状、体征无变化甚至加重D.患者未完成诊疗计划自动出院13.按照《中华人民共和国个人信息保护法》要求，医疗机构将病案资料用于医学科学研究时，应当对患者可识别个人信息进行（）处理，确保无法识别到特定自然人且不能复原A.简单加密B.去标识化C.匿名化D.格式转换14.门（急）诊病历由医疗机构统一保管的，法定最低保存期限为自患者最后一次就诊之日起（）A.10年B.15年C.20年D.30年15.按照病案缺陷分级标准，以下问题属于重度缺陷、直接判定为丙级病案的是（）A.入院记录在入院后30小时完成（无紧急救治等特殊理由）B.主要诊断选择错误，导致医保结算偏差超过5000元或医疗质量判定严重失真C.医嘱单个别字迹潦草但可清晰辨认D.检验报告单粘贴顺序略有混乱但无缺失16.患者死亡后，其近亲属申请复制死者住院病案资料时，无需提供的材料是（）A.申请人有效身份证明B.申请人与死者的亲属关系证明C.死者死亡证明D.申请人户籍所在地社区或单位出具的介绍信17.依据《中华人民共和国电子签名法》《电子病历应用管理规范》要求，电子病案使用的可靠电子签名与手写签名的法律效力关系是（）A.电子签名法律效力低于手写签名B.可靠电子签名与手写签名具有同等法律效力C.电子签名不具备法律效力D.电子签名需经公证机构公证后方具备法律效力18.已完成终末质控并归档的纸质病案，发现记录存在错误需要更正时，正确的操作方式是（）A.直接拆开归档病案，涂改覆盖错误内容后签名B.由原记录医师提交修改申请，说明错误内容、修改原因，经科室主任、病案管理部门负责人审批后，将正式修改说明附入病案对应位置，标注修改时间、修改人信息，不得改动原有归档记录C.将原错误记录页面抽出销毁，替换为重新书写的正确记录D.由病案室编码人员直接更正病案中错误的诊断内容19.按照2025年全国病案质控工作考核要求，三级公立医院住院病案首页核心字段填写准确率需达到（）以上A.90%B.95%C.98%D.100%20.医疗机构发生病案丢失、批量信息泄露等安全事件时，应当在事件发现后（）内向属地卫生健康行政部门、病案质量控制中心报告，并同步启动应急处置流程A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分；多选、少选、错选均不得分）1.依据《医疗机构病历管理规定（2023版）》，以下主体可按照法定程序查阅、调取医疗机构保管的病案资料的有（）A.为患者提供诊疗服务的执业医师，因诊疗需要查阅本病区患者病案B.医疗机构医疗质量安全管理部门，开展日常医疗质量控制、病例评审工作C.医保经办机构持合法工作文书，开展医保费用审核、稽核工作D.司法机关持立案证明、办案人员工作证件，依法开展案件调查工作E.商业健康保险公司无需取得患者授权，直接调取参保患者病案开展理赔审核2.DRG/DIP支付方式改革背景下，病案质量管理的核心管控内容包括（）A.主要诊断、主要手术操作的选择及编码准确性B.其他诊断、附加手术操作填报的完整性、真实性C.病案记录内容与住院费用明细的匹配性D.病案归档及时性、首页数据上传准确率E.为提高病种权重，将不符合诊断标准的疾病编入其他诊断进行高编高套3.电子病案系统应当具备的安全管理功能包括（）A.全流程操作日志留存功能，记录所有访问、修改、导出、打印病案的人员、时间、操作内容，日志留存时间不少于6个月B.多节点数据备份功能，实现本地每日增量备份、全量定期备份及异地容灾备份，定期开展备份数据恢复校验C.分级权限管控功能，按照岗位需求设置最小必要访问权限，严禁超权限访问病案数据D.异常操作预警功能，对非工作时间批量下载、异地登录访问、篡改病案内容等异常行为实时预警、阻断E.开放外部通用接口，允许医务人员使用个人存储设备直接导出病案数据4.按照病案借阅管理规范，以下类型病案不予借出病案室，仅可在病案阅览室内查阅或提供加盖公章的复印件的有（）A.尚未完成终末质控、未正式归档的运行或刚出院病案B.已被司法机关、卫生健康行政部门依法封存的病案C.未取得患者或其法定代理人有效授权、涉及患者隐私的病案D.涉及正在处置的医疗纠纷、尚未完成责任认定的病案E.所有死亡患者的归档病案5.住院病案的法定组成内容包括（）A.入院记录、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、死亡病例讨论记录B.长期/临时医嘱单、体温单、护理记录、危重患者护理记录C.检验报告、病理报告、医学影像检查报告、其他辅助检查报告单D.手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录E.住院医疗收费票据存根、费用清单6.关于病案复制服务的管理要求，以下说法符合规范的有（）A.医疗机构应当设置专门的病历复制服务窗口，推行线上申请、邮寄送达等便民服务，减少患者等待时间B.复制的病案资料经申请人、医疗机构工作人员双方核对无误后，加盖医疗机构病历证明专用章方具备证明效力C.医疗机构可按照省级价格主管部门规定的标准收取病历复印工本费，不得设置不合理门槛拒绝患者的合法复制申请D.患者本人因行动不便无法到场的，可委托代理人持有效身份证明、授权委托书办理病历复制业务E.受理患者病历复制申请后，医疗机构应当在3个工作日内为申请人提供复制的病历资料7.病案编码工作的合规要求包括（）A.编码人员需取得病案编码专业培训合格证明，具备相应的临床知识、编码规则掌握能力，经考核合格后方可上岗B.严格按照ICD-10、ICD-9-CM-3官方编码规则开展编码工作，不得为套取医保基金随意高靠编码、虚增诊断C.编码前需完整阅读整份病案记录，包括病程、手术记录、检验检查结果，确保编码与临床实际诊疗内容一致D.建立编码二级质控机制，由高年资编码员对出院病案编码进行抽查复核，及时纠正编码错误E.为提高DRG/DIP入组率，可根据分组规则调整与实际诊疗不符的诊断编码8.病案管理过程中属于明令禁止的违规行为有（）A.篡改、伪造、隐匿、违规销毁病案资料B.未经患者授权或法定程序，擅自向第三方提供患者病案信息，泄露患者隐私C.未按照规定时限完成病历书写、病案归档，导致病案积压D.违规出借已归档病案、在病案上违规涂改、使用修正液覆盖原始记录E.按照国家档案管理规范开展纸质病案数字化加工9.以下情形中，可直接判定为丙级病案的有（）A.主要诊断、主要手术操作选择及编码错误，导致医保结算严重偏差或医疗质量判定完全失真B.病案核心资料缺失，如无手术记录、无麻醉记录、无出院记录，且无法补记C.未在规定时限内完成死亡病例讨论记录，且无正当理由D.病案存在3处及以上轻度书写缺陷，但核心诊断、治疗记录准确完整E.存在伪造、篡改病案内容的情形10.医疗机构开展纸质病案数字化加工的合规要求包括（）A.数字化扫描的影像应当清晰可辨，页码完整，与原始纸质病案内容完全一致，无漏扫、错扫B.数字化病案需建立准确的检索索引，匹配患者姓名、住院号、出院时间等关键字段，便于检索查阅C.数字化加工完成后即可销毁原始纸质病案，无需按照法定保存期限留存D.数字化病案存储应当符合电子档案管理要求，存储格式具备长期可读性，定期备份E.与数字化加工服务机构签订严格的保密协议，加工过程全程监控，严禁加工人员泄露、复制患者病案信息三、判断题（共15题，每题1分，总计15分；正确表述打“√”，错误表述打“×”）1.医疗机构病案管理部门可为医学科研项目提供病案资料支持，在未取得患者授权的情况下，可直接向研究人员提供包含患者姓名、身份证号、联系电话等可识别信息的原始病案数据。（）2.电子病案系统中，医务人员的个人登录账号可根据科室工作需要在同科室医务人员之间转借使用，提高诊疗工作效率。（）3.住院患者出院时，主管医师应当在24小时内完成出院记录书写，出院记录记载的诊断、治疗内容应当与病案首页填写信息保持一致。（）4.按照2023版《医疗机构病历管理规定》，患者申请复制病程记录、死亡病例讨论记录等所谓“主观病历”时，医疗机构有权拒绝提供。（）5.病案质量控制分为运行病历环节质控和出院病案终末质控，其中环节质控重点对在院患者病历书写及时性、内容规范性进行实时管控，是降低病案缺陷率、提升病案质量的核心环节。（）6.已归档的纸质病案严禁涂改，若发现个别笔误，可使用修正液覆盖错误内容后重新书写并签名。（）7.病案首页中患者职业、联系地址、户籍地址等非医疗类字段不属于质量控制范围，可根据患者口述随意填写，无需核实。（）8.发生医疗纠纷后，若发现病案存在记录缺失情况，主管医师可直接补记所有缺失内容，无需标注补记时间、补记原因及补记人身份。（）9.医疗机构应当建立病案信息安全应急处置预案，在发生网络攻击、数据泄露、系统故障等事件时，第一时间启动应急响应，采取措施降低危害，并按照规定时限向相关部门报告。（）10.门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构无需留存患者门（急）诊电子病历记录，保存期限无强制要求。（）11.病案编码人员仅需熟记ICD-10、ICD-9-CM-3编码条目即可开展工作，无需逐份阅读完整病案内容。（）12.收治14周岁以下儿童患者时，住院病案中应当准确记录其法定监护人的姓名、联系方式、与患儿的关系等信息。（）13.封存电子病历时，仅需打印对应时间段的纸质病历封存即可，无需留存电子数据的哈希校验值、备份电子数据。（）14.按照2025年病案管理岗位培训要求，医疗机构病案管理、编码、质控岗位人员每年接受专业培训的时长不得少于20学时，培训内容需覆盖最新管理规范、编码规则、医保政策、信息安全等内容。（）15.住院病案中所有有创操作、特殊检查、特殊治疗的知情同意书，原则上应当由患者本人签署；患者本人不具备完全民事行为能力或无法签署的，由其法定代理人或近亲属签署，并注明签署人与患者的关系。（）四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.简述《全国医疗机构病案质量提升三年行动方案（2024-2026年）》中，2025年阶段考核的病案管理核心指标有哪些。2.简述DRG/DIP支付方式改革下，住院病案首页主要诊断的选择基本原则。3.简述医疗机构病案信息安全管理应当落实的核心措施。五、案例分析题（共1题，总计15分）某市属三级公立医院在2025年第一季度病案管理专项检查中发现以下问题：（1）骨科病区一季度共有127份出院病案，其中32份病案的归档时间为患者出院后第5-6个工作日，未达到考核要求；（2）抽查的200份出院病案中，有7份存在主要诊断选择错误问题：其中4份将患者本次住院主要治疗的“创伤性股骨颈骨折（人工髋关节置换术后）”错编为“老年性骨质疏松”，3份将针对恶性肿瘤开展的术后化疗错编为“恶性肿瘤个人史”，累计涉及DRG分组偏差导致的医保基金结算差额18700元；（3）普外科1份已归档的2月出院病案，主管医师发现遗漏了患者术后第2天的C反应蛋白异常检验报告，为避免被判定为病案缺陷，自行拆开归档病案封皮，将检验报告单粘贴入病历中，未告知病案管理部门；（4）病案室为压缩纸质病案存储空间，将1993年-1995年的住院纸质病案共计2100份全部作为废品变卖处置，理由是该部分病案已经完成数字化扫描，无需留存纸质版；（5）有患者通过政务服务热线投诉，其作为已故患者的独子，到病案室申请复印父亲的住院死亡病历时，窗口工作人员要求其提供户籍所在地社区开具的亲属关系介绍信，否则不予办理复印业务。请结合2025年现行病案管理相关制度规范，逐一分析上述5项问题存在的违规之处，并说明对应的合规整改要求。参考答案一、单项选择题答案1.C2.B3.D4.A5.D6.B7.B8.C9.B10.B11.B12.B13.C14.B15.B16.D17.B18.B19.B20.B（解析要点：第5题，封存后的病历依法由医疗机构负责保管，医患双方共同留存封存记录，启封时需双方到场；第13题，匿名化是处理后无法识别特定个人且不能复原，符合科研使用患者数据的法定要求，去标识化处理后仍可通过关联信息识别特定个人，需在取得患者授权后方可使用；第16题，2023版《医疗机构病历管理规定》已取消患者复印病历需提供社区/单位介绍信的要求，简化了复印流程；第18题，归档病案严禁拆封、涂改，所有更正必须履行审批流程，以附加修改说明的方式完成，保留原始记录完整性）二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCDE7.ABCD8.ABCD9.ABCE10.ABDE（解析要点：第4题，已归档的死亡患者病案如无纠纷、未封存，可按照规定办理借阅手续用于病例讨论、质控等工作，不属于不予借出范围；第5题，医疗收费票据存根属于财务档案，不属于病案组成内容，住院费用清单属于病案组成部分；第9题，存在3处及以上轻度缺陷但无核心内容错误的，判定为乙级病案，丙级病案为存在核心内容错误、缺失或造假的严重缺陷病案）三、判断题答案1.×解析：用于科研的病案数据必须经过匿名化处理，严禁在未取得患者授权的情况下提供可识别患者个人身份的信息。2.×解析：电子病案系统账号实行专人专用制度，严禁转借账号，所有操作记录将追溯至账号实际使用人，转借账号造成的不良后果由账号所有人承担。3.√4.×解析：2023版《医疗机构病历管理规定》明确患者有权复制全部病案资料，包括病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等之前界定为“主观病历”的内容，医疗机构不得拒绝。5.√6.×解析：纸质病案严禁使用修正液、刮擦等方式涂改，记录错误应当按照规范划线修改，签名并注明修改时间；归档病案的修改需履行审批流程。7.×解析：病案首页所有字段均属于质量控制范围，患者基本信息是开展随访、医保核验、身份核对的重要依据，必须准确填写。8.×解析：医疗纠纷发生后，严禁篡改、补记病历，确因抢救等未及时记录的内容需补记的，应当注明补记时间、补记原因、补记人身份，补记内容需符合诊疗实际。9.√10.×解析：医疗机构门（急）诊电子病历属于法定病案资料，由医疗机构负责保管的，需按照15年的最低保存期限留存，即使纸质病历由患者自行保管，电子病历也需按规定留存。11.×解析：病案编码必须基于完整的病案阅读，准确理解临床诊疗过程，不得仅根据出院诊断名称机械编码，避免编码错误。12.√13.×解析：封存电子病历时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子数据，留存数据哈希校验值，制作完全相同的备份由医患双方共同封存，确保电子数据未被篡改。14.√15.√四、简答题参考答案1.2025年病案管理核心考核指标包括：（1）三级公立医院出院病案3个工作日归档率不低于95%，二级公立医院不低于85%；（2）住院病案首页主要诊断编码准确率不低于92%（2026年达到95%），手术操作编码准确率不低于92%；（3）丙级病案率为0，乙级病案率控制在3%以内；（4）病案书写及时率达到100%，即首次病程记录8小时内完成、入院记录24小时内完成、手术记录术后24小时内完成、死亡病例讨论7天内完成、出院记录24小时内完成；（5）病案信息安全零事故，全年无批量患者信息泄露、病案丢失事件；（6）患者病历复印服务满意度不低于90%，线上复印服务占比不低于50%；（7）病案借阅按期归还率达到100%，无违规借阅、病案损坏情况；（8）病案编码、管理岗位人员培训考核合格率达到100%。2.主要诊断选择的核心原则为：（1）核心判定标准：主要诊断是患者本次住院的核心就医原因，需满足“三个最”标准，即对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病或损伤；（2）病因优先原则：病因诊断优先于症状、体征诊断，例如细菌性肺炎应当作为主要诊断，而非咳嗽、发热等症状；（3）诊疗匹配原则：接受手术治疗的患者，主要诊断应当与主要手术操作的治疗目的保持一致，不得出现诊断与手术无关的情况；（4）并发症优先原则：若患者本次住院主要针对住院期间或入院时已存在的并发症开展治疗，且并发症为主要医疗资源消耗原因，应当将并发症作为主要诊断；（5）肿瘤诊疗专项原则：肿瘤患者本次住院为开展化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等专项抗肿瘤治疗的，应当将对应的治疗状态（如恶性肿瘤术后化疗）作为主要诊断，而非肿瘤本身；（6）根本死因原则：患者住院期间死亡的，应当选择导致死亡的根本疾病作为主要诊断，不得直接将“呼吸循环衰竭”“猝死”等终末状态作为主要诊断；（7）合规编码原则：严格按照编码规则选择主要诊断，不得为提高DRG/DIP分组权重选择与本次诊疗无关的诊断，不得高编高套套取医保基金。3.病案信息安全核心措施包括：（1）制度建设：建立健全病案信息安全管理责任制，明确各岗位安全职责，落实网络安全等级保护三级要求，制定完善的安全管理流程；（2）权限管控：按照“最小必要”原则设置各岗位病案访问权限，账号实行专人专用，定期排查超权限账号，严禁跨科室、超范围访问患者病案；（3）日志管理：建立全流程操作日志系统，对所有病案的访问、修改、下载、打印、导出操作留痕，日志留存时间不少于6个月，定期开展日志审计，排查异常操作；（4）数据备份：建立“本地+异地”双备份机制，本地每日进行增量备份、每周全量备份，异地备份存储点距离医疗机构不少于30公里，定期开展备份数据恢复测试，确保数据可恢复、不丢失；（5）使用管控：严禁未经审批将病案数据拷贝至个人存储设备、传输至外部网络，对外提供科研用病案数据必须经过匿名化处理，签订数据使用保密协议；（6）人员培训：定期对所有接触病案数据的医务人员、管理人员、第三方服务人员开展隐私保护、信息安全培训，考核合格后方可上岗；（7）应急处置：制定网络攻击、数据泄露、系统故障等场景的应急预案，每半年至少开展1次应急演练，发生安全事件后24小时内上报主管部门；（8）技术防护：在电子病案系统中部署异常访问预警、防篡改、数据脱敏模块，对非工作时间批量下载、异地登录、异常修改病案的行为实时阻断、预警。五、案例分析题参考答案针对检查发现的5项问题，逐一对照合规要求分析如下：1.骨科病区病案归档不及时问题：根据2025年三级公立医院病案考核要求，出院病案3个工作日归档率需达到95%以上，该病区近25%的病案归档时间超过3个工作日，未达到阶段考核要求，易导致病案积压、首页数据上传延迟，影响医保结算和质控工作开展。整改要求：组织科室医务人员开展病案书写规范培训，明确出院病案归档时限要求，设置专职科室病案质控员，在患者出院前1天督促主管医师完成所有病历书写，患者出院后3个工作日内完成科室内质控并提交病案室；建立归档时限周通报机制，将归档及时性纳入医师个人绩效考核，对多次逾期未归档的人员进行约谈。2.主要诊断编码错误、医保基金结算偏差问题：该问题属于病案重度缺陷，违反了DRG/DIP支付下病案编码准确性要求，错误编码不仅会导致医保基金结算偏差，还会影响病种费用统计、医疗质量评价的准确性，严重时可能触及医保骗保监管红线。整改要求：组织编码人员、临床医师开展主要诊断选择规则、编码规则专项培训，重点强化肿瘤、创伤、