2025病历书写与管理基本规范考试试题及答案

2025病历书写与管理基本规范考试试题及答案本次考试满分100分，考试时间90分钟，合格分数线为80分，试题严格依据2025年3月1日正式实施的《病历书写与管理基本规范》命制，覆盖病历书写基本原则、时限要求、电子病历管理、人工智能辅助书写规范、病历保存与利用、复印封存、知情告知、质量控制等全流程核心要求。一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.2025版《病历书写与管理基本规范》的正式实施时间为？A.2010年7月1日B.2025年1月1日C.2025年3月1日D.2025年6月1日2.下列选项中，属于法定病历范畴的是？A.患者自行记录的就诊日记B.医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等诊疗资料总和C.患者家属自行拍摄的诊疗视频D.医药代表提供的药品宣传资料3.病历书写的核心基本原则不包括？A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.精简、省略诊疗过程以提高书写效率4.依据2025版规范要求，由医疗机构保管的门（急）诊病历、住院病历最低保存期限分别为？A.门（急）诊15年、住院30年B.门（急）诊20年、住院50年C.门（急）诊30年、住院永久D.门（急）诊10年、住院30年5.入院记录的法定完成时限为患者入院后多少小时内？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时6.首次病程记录的法定完成时限为患者入院后多少小时内？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时7.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后多少小时内据实补记并注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时8.下列关于电子病历电子签名的说法，符合规范要求的是？A.电子签名可由带教老师授权实习医生全权代签使用B.可靠的电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力C.电子病历归档后可直接修改内容，无需留存修改痕迹D.低年资医师书写的电子病历无需签名，由科主任统一签名确认9.使用人工智能技术辅助生成病历内容的核心责任要求是？A.AI生成内容可直接归档使用，无需医务人员审核B.AI生成内容的真实性、准确性由技术开发方承担全部责任C.AI生成内容应当经接诊医务人员逐一核实、确认并签名后生效，医务人员承担全部责任D.AI生成内容出现错误时，由系统运维人员承担责任10.出院记录的法定完成时限为患者出院后多少小时内？A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时11.死亡记录的法定完成时限为患者死亡后多少小时内？A.24小时B.48小时C.1周D.2周12.下列关于知情同意书签署要求的说法，正确的是？A.只要是患者家属，无论是否获得授权都可代为签署知情同意书B.昏迷患者抢救时必须等待家属到场签字后方可实施抢救C.为抢救生命垂危的患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字后实施抢救D.知情同意书只需告知治疗效果，无需告知医疗风险13.下列关于患者病历复制权的说法，符合规范及相关法律法规要求的是？A.患者仅能复印客观病历，病程记录、讨论记录等主观病历一律不得复印B.患者有权复制属于其本人的全部病历资料，医疗机构不得拒绝、推诿C.患者复印病历必须经过主治医生审批同意方可申请D.患者死亡的，其近亲属无权申请复印患者病历14.依据规范要求，对病危患者的日常病程记录书写频次要求为？A.根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟B.至少每2天记录1次C.至少每3天记录1次D.至少每周记录1次15.手术记录的法定完成时限为术后多少小时内？A.术后即刻B.术后6小时C.术后24小时D.术后48小时16.下列关于医嘱管理的说法，符合规范要求的是？A.每项医嘱可包含多个诊疗内容，提高下达效率B.口头医嘱可在日常查房时常规使用，护士执行后再补记C.仅在急危重症患者抢救时可下达口头医嘱，抢救结束后医师应当即刻据实补记D.医嘱开具错误时，可直接涂改原有内容修正，无需标注17.下列关于病历封存的说法，符合规范要求的是？A.封存病历必须由患方带走原件保管B.封存病历应当在医患双方共同在场的情况下，共同对病历进行确认后签封病历复制件，封存件由医疗机构保管C.病历未完成时不得进行封存D.医疗机构可单方开启已封存的病历补充内容18.下列关于打印病历的管理要求，说法错误的是？A.打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式，字迹清晰可辨B.已完成录入打印并签名的病历不得随意修改，确需修改的应当按规范留存修改痕迹并签名C.打印病历出现错字时，可直接用修正液覆盖修改D.打印病历的保存要求与手写病历一致19.主治医师首次查房记录的法定完成时限为患者入院后多少小时内？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周20.下列关于病历书写文字使用的要求，说法正确的是？A.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文B.涉外患者的病历可全程使用英文书写C.医务人员可自行编造简化缩写写入病历提高效率D.少数民族地区必须使用少数民族文字书写病历，不得使用中文二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可根据医患沟通需要适当调整记录内容规避风险2.首次病程记录的法定核心内容包括？A.病例特点B.拟诊讨论（含诊断依据、鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家庭收入情况3.下列关于电子病历系统管理的要求，符合2025版规范的有？A.电子病历系统应当设置操作人员分级权限，实行实人身份识别，全程留存操作日志B.电子病历的修改应当全程留痕，保留原记录内容、修改人、修改时间，不得采用覆盖、删除原内容的方式修改C.可靠电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力D.AI辅助生成的病历内容可直接归档，无需医务人员审核4.下列关于医疗知情同意签署的说法，符合规范要求的有？A.实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等，取得其明确同意B.患者不具备完全民事行为能力的，由其法定代理人签署知情同意书C.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属明确意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施D.患者入院时可一次性签署所有诊疗操作的知情同意书，无需逐一向患者告知具体操作的风险5.下列资料中，属于住院病历法定组成内容的有？A.入院记录、病程记录B.手术及麻醉记录、知情同意书C.检验检查报告、病理资料D.护理记录、医嘱单、体温单6.日常病程记录应当涵盖的核心内容包括？A.患者病情变化、症状体征变化B.重要辅助检查结果及临床意义、诊疗方案调整情况C.上级医师查房意见、会诊意见D.有创操作记录、向患者及近亲属告知的重要事项7.下列关于病历保存管理的说法，符合2025版规范要求的有？A.医疗机构应当建立病历存放、查阅、复制、归档全流程管理制度，落实防火、防潮、防篡改、防泄露等安全措施B.医疗机构保管的门（急）诊病历保存期限为自患者最后一次就诊之日起不少于30年C.住院病历保存期限为自患者最后一次住院出院之日起永久保存D.患者自行保管的门（急）诊病历，医疗机构无义务提示患者妥善保存8.下列关于抢救记录书写要求的说法，正确的有？A.抢救记录应当详细记录病情变化、抢救时间及具体措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称B.抢救记录中的时间节点应当具体到分钟C.因抢救未能及时书写记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，标注“补记”标识D.抢救记录可在抢救结束后24小时内集中补记，无需注明补记时间9.依据2025版规范及《医疗纠纷预防和处理条例》要求，患者有权复制的病历资料包括？A.门（急）诊病历、入院记录、出院记录、体温单、医嘱单B.检验报告、医学影像检查资料、病理资料C.手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录、特殊检查/治疗同意书D.病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、护理记录10.下列关于病历修改的说法，符合规范要求的有？A.手写病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，由修改人签名B.病历修改不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹C.电子病历修改应当全程留痕，修改过程可追溯，不得非法篡改病历内容D.上级医师有权修改下级医师书写的病历，修改时应当注明修改内容、修改时间并签名三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确选√，错误选×）1.实习医务人员、试用期医务人员、规培人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医务人员审阅、修改并签名后方可生效。2.住院病历的最低保存期限为自患者出院之日起不少于30年。3.急诊病历书写的就诊时间、抢救时间节点均应当具体到分钟。4.患者入院不足24小时出院或死亡的，可以书写24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，替代常规入院记录。5.电子病历归档后，因诊疗需要可以直接删除原有错误内容，重新录入正确内容，无需留存痕迹。6.患者拒绝签署相关知情同意书的，医务人员无需记录告知过程，只要口头告知即可。7.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。8.日常诊疗工作中为提高效率，医师可以常规下达口头医嘱，由护士先行执行后续补记。9.病历承载患者隐私信息，医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，不得擅自泄露、传播患者病历内容。10.医疗机构可以将病历数字化加工、存储工作全权委托给第三方机构，无需对第三方的信息安全管理进行监督，信息安全责任由第三方全部承担。四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2025版《病历书写与管理基本规范》中对人工智能辅助生成病历内容的管理要求。2.简述入院记录的核心构成内容。3.简述医疗纠纷处理中病历封存的操作流程与管理要求。4.简述医嘱书写与执行的核心管理要求。五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年4月10日14:20至某医院急诊就诊，急诊医师完善心电图检查提示急性ST段抬高型心肌梗死，立即启动胸痛中心急救流程，14:35患者突发意识丧失、大动脉搏动消失，确诊心跳骤停，急诊团队立即开展胸外按压、气管插管、电除颤、药物复苏等抢救措施，15:20患者经抢救无效宣布临床死亡。抢救过程中医护人员全程投入急救操作未即时书写病历，15:50参与抢救的规培医师李某开始补记抢救记录，记录完成后因主治医师王某正在处理其他急诊患者，李某直接在抢救记录上签署了本人及王某的姓名；16:20患者家属赶到医院，提出要复印患者全部病历，接诊医师以“患者死亡的病历需要整理1周才能提供”为由当场拒绝家属的申请。请结合2025版规范要求，逐一指出该案例中存在的违规行为，并说明正确的处理方式。2.某医院内科经治医师刘某在书写住院患者王某的病程记录时，使用医院部署的AI病历生成工具，直接导入患者入院3天前的检验检查结果，未核对患者当日的生命体征变化及新出具的感染指标检查结果，一键生成了“患者目前病情平稳，无特殊不适，继续当前治疗”的病程记录，未做任何修改即点击电子签名归档；后续科室开展运行病历质控时发现，患者记录当日已出现高热、血压下降等感染性休克前兆，体温39.5℃，收缩压降至85/50mmHg，AI生成的记录内容与患者实际病情完全不符。此外，刘某为减少日常工作量，将自己的电子签名账号密码出借给科室实习医师使用，授意实习医师自行书写病程记录后直接签刘某的名字归档。该医院将全部电子病历存储服务器托管给第三方科技公司，未签订信息安全保密协议，也未对第三方的运维操作进行监管，此前已出现多份患者病历信息被第三方工作人员泄露传播的情况。请结合2025版规范要求，逐一指出该案例中存在的违规情形，并阐述对应的规范管理要求。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.D4.C5.C6.A7.C8.B9.C10.B11.A12.C13.B14.A15.C16.C17.B18.C19.B20.A二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.×（2025版规范要求住院病历永久保存）3.√4.√5.×（电子病历修改必须全程留痕，严禁删除原记录）6.×（患者拒绝签署知情同意书的，应当详细记录告知过程、患者拒绝的理由，由在场医务人员签名，必要时邀请第三方人员见证）7.√8.×（仅急危重症抢救时可使用口头医嘱，日常诊疗不得下达口头医嘱）9.√10.×（医疗机构是病历信息安全第一责任主体，委托第三方服务时应当严格审核资质、签订保密协议、落实监管责任）四、简答题1.参考答案：（1）医疗机构使用人工智能技术辅助生成病历内容的，应当建立专门的审核管理制度，明确AI生成内容的适用范围、审核流程、责任界定，严禁完全依赖AI自动生成正式病历。（1分）（2）所有AI生成的病历内容，必须经接诊、管床医务人员逐句核实内容的真实性、准确性、完整性，确认内容与患者实际病情、诊疗措施、检查结果完全一致后，由医务人员本人签名方可生效，严禁直接使用未审核的AI生成内容归档。（2分）（3）AI生成内容的原始文本、修改痕迹应当纳入病历操作日志管理，全程可追溯，保存期限与对应病历一致。（1分）（4）医务人员对经其审核签名的AI生成病历内容承担全部医疗质量与法律责任，不得将病历书写的决策责任转移给AI技术提供方，严禁利用AI技术伪造、篡改病历内容。（1分）2.参考答案：入院记录是患者入院后经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的资料归纳整理形成的系统记录，核心内容包括：（1）患者一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠程度；（2）主诉：患者就诊的最主要原因，包括主要症状、体征及持续时间，简明扼要；（3）现病史：围绕主诉记录疾病起病诱因、主要症状特点、伴随症状、病情演变、外院诊治经过、入院时一般情况；（4）既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史；（5）系统体格检查、专科查体结果，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征；（6）入院前完成的重要辅助检查结果；（7）初步诊断及诊断依据；（8）经治医师亲笔签名。（每部分0.5-1分，总计5分）3.参考答案：（1）封存触发：发生医疗纠纷需要封存病历的，应当邀请医患双方共同在场开展操作，任何一方不得单独封存病历。（1分）（2）封存范围：可根据双方需求封存病历原件或复制件，为不影响正常诊疗秩序，原则上优先封存复制件；若封存原件，医疗机构应当留存完整复制件供临床诊疗使用。（1分）（3）封存流程：双方共同核对病历的完整性、一致性后，将病历装入密封袋，在封口处由双方共同签名、盖章，注明封存日期、病历总页数。（1分）（4）保管要求：封存后的病历由医疗机构指定质量管理部门妥善保管，做好存储环境安全防护，不得擅自开启、篡改、损毁。（1分）（5）启封与补充封存：封存后的病历启封时必须由医患双方共同在场方可拆开；若病历时点尚未完成书写的，可对已完成部分先行封存，待后续病历按规范时限完成后，再对补充部分按相同流程进行封存。（1分）4.参考答案：（1）医嘱是医师在诊疗活动中下达的具有法律效力的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱，内容应当准确、清晰，每项医嘱仅包含一项诊疗内容，注明下达时间，具体到分钟。（1分）（2）医嘱必须由在本机构注册、取得相应处方权的医师下达，医师签名后方可生效，无资质人员不得下达医嘱。（1分）（3）医嘱不得随意涂改，需要取消的医嘱应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，注明取消时间，不得采用刮、涂、覆盖等方式修改已下达的医嘱。（1分）（4）口头医嘱仅可在急危重症患者抢救时使用，护士执行口头医嘱前应当复诵确认，抢救结束后医师必须即刻据实补记医嘱，日常诊疗活动严禁下达口头医嘱。（1分）（5）护士执行医嘱时应当严格落实三查七对制度，对存在疑问的医嘱应当及时与开具医师核实，确认无误后方可执行，严禁执行错误、违规医嘱。（1分）五、案例分析题1.参考答案：本案例共存在3项明确违规行为，具体及正确做法如下：（1）违规行为一：规培医师李某未经主治医师王某审核同意，擅自代替王某签署病历签名，违反了病历签名管理的核心要求。（4分）正确做法：规培人员属于未取得独立执业资质的医务人员，其书写的抢救记录等病历内容，必须经主持抢救的执业医师王某逐一审核，确认记录内容真实、准确、完整后，由王某本人签署姓名，严禁未获得授权时代签其他医务人员姓名，代签行为属于伪造医疗文书的违规情形，需承担相应责任。（2）违规行为二：无正当理由拒绝患者家属的病历复制申请，侵犯了患方的病历查阅复制权。（4分）正确做法：患者死亡后，其近亲属依法享有申请复制患者全部病历的权利，医疗机构在收到复制申请后，应当第一时间整理已完成的病历内容为家属提供复印服务，在复印件上加盖医疗机构病历证明专用章，按照规定收取工本费；对于尚未完成补记的抢救记录，应当明确告知家属补记时限，待记录完成后及时通知家属可补充复印，不得以“整理病历”为借口推诿、拒绝患方的合法申请。（3）违规行为三：抢救记录的内容质量管理责任未落实，存在记录风险。（4分）正确做法：补记抢救记录应当客观、准确还原抢救全过程，重点标注患者到达时间、心跳骤停时间、每一项抢救措施的实施时间（具体到分钟）、药物使用剂量、参加人员的职称分工、患者病情变化、宣布死亡的时间等核心信息，补记时需标注“补记”标识，记录内容经主持抢救的王某审核确认签名后方可归档，确保记录与实际抢救过程完全一致。（4）流程规范提示：医疗机构应当在急诊等重点区域设置病历服务岗，明确患方申请复印、封存病历的对接部门和流程，避免临床一线医师因忙于急救无法