2025年病历书写基本规范培训考核试题(+答案解析)

2025年病历书写基本规范培训考核试题(+答案解析)一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分）1.根据2025年修订实施的《病历书写基本规范》要求，入院记录应当在患者入院后多长时间内由经治医师完成书写（）A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，其完成时限要求为（）A.入院即刻B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内3.对于急危重症患者实施抢救时，因情况紧急未能及时书写抢救记录的，医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并明确标注补记时间（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.医疗机构内常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到位并即刻书写会诊记录（）A.24小时，5分钟B.48小时，10分钟C.24小时，10分钟D.48小时，15分钟5.根据医疗卫生档案管理配套要求，门（急）诊病历档案自患者最后一次就诊之日起保存期限不得少于（）A.15年B.20年C.30年D.50年6.手术记录原则上应当由第一书写责任人完成，特殊情况下由第一助手书写时，必须经责任人审核签名确认，该第一责任人为（）A.麻醉医师B.巡回护士C.手术主刀医师D.科室主任7.以下场景中，医师可以依规开具口头医嘱的是（）A.日常查房调整住院患者口服药剂量B.急危重症患者抢救、手术进行中C.值班时接护士电话报告患者体温升高D.门诊接诊为缩短患者等候时间8.患者具备完全民事行为能力时，医疗活动相关知情同意书的第一签署顺位是（）A.患者配偶B.患者父母C.患者本人D.患者所在单位负责人9.死亡病例讨论记录原则上应当在患者死亡后多长时间内完成，尸检病例需在尸检报告出具后1周内再次讨论（）A.24小时B.3天C.1周D.2周10.根据《医疗纠纷预防和处理条例》与新版病历规范要求，患者申请复印病历时，医疗机构应当提供的资料范围是（）A.仅客观病历部分B.仅检验检查报告C.全部法定病历资料D.仅出院记录11.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成，一式两份分别归入病历、交患者留存（）A.出院前1天B.出院后24小时内C.出院后48小时内D.出院后1周内12.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内由经治医师完成书写，记录死亡原因、死亡诊断等核心内容（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时13.关于电子病历的书写与修改，下列说法正确的是（）A.上级医师修改下级医师的电子病历时，可直接删除错误内容无需留痕B.电子病历系统需为操作人员配置专属身份标识，所有书写、修改操作全程留痕，记录操作人、时间、内容C.为提升工作效率，科室可设置通用账号供所有人员登录书写病历，由科主任定期统一签名D.电子病历归档后，无论任何情况均不允许修改内容14.DRG/DIP支付方式下，住院病历主要诊断的选择核心原则是（）A.选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病B.选择科室治疗经验最丰富的疾病C.选择医保报销比例最高的疾病D.选择患者最先出现症状的疾病15.住院病历的法定保存期限为自患者出院之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久16.关于病历书写的文字要求，下列说法错误的是（）A.病历书写应当使用规范中文，通用的医学术语、无正式中文译名的外文缩写可使用外文B.病历书写应当字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确C.纸质病历书写出现错字时，可用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨D.为提升书写效率，可采用刮、粘、涂等方式快速覆盖错字，保持页面整洁17.关于医嘱开具的要求，下列说法正确的是（）A.每项医嘱可包含多个诊疗内容，提升开具效率B.医嘱开具时间需精确到分钟C.临时医嘱可由护士代为开具，事后由医师补签D.取消医嘱时可直接删除原医嘱内容，无需标注18.患者入院不足24小时即出院的，以下病历书写要求正确的是（）A.无需书写任何病历，直接为患者办理出院手续B.需按要求完成首次病程记录，同时书写24小时内入出院记录C.仅需书写出院记录，无需记录入院时的评估内容D.由护士记录患者出入院时间即可，无需医师书写医疗记录19.病危（重）通知书开具后，应当告知的第一对象是（）A.患者单位B.患者近亲属C.患者所在社区D.医保部门20.关于病历复印的要求，下列说法错误的是（）A.患者本人申请复印病历时，需提供有效身份证明B.患者委托代理人复印病历时，需提供患者及代理人有效身份证明、授权委托书C.医疗机构为患者复印病历后，需在复印病历上加盖证明印记D.医疗机构可以病历属于内部资料为由，拒绝为患者提供复印服务二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列资料属于法定病历范畴的有（）A.门（急）诊病历、住院志B.体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料C.特殊检查/治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料D.护理记录、出院记录、医患沟通记录、医疗费用凭证E.医务人员个人随身携带的工作笔记、未归入正式病历的科室讨论草稿2.病历书写的基本要求包括（）A.内容客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用规范中文，通用医学术语、无正式中文译名的外文缩写/疾病名称可使用外文C.纸质病历书写出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得刮、粘、涂掩盖原字迹D.电子病历落实专属身份认证，所有操作全程留痕，修改时保留原记录内容、修改人信息及修改时间E.为提升书写效率，可直接复制其他患者的病历模板，仅替换患者姓名、性别等基础信息即可3.首次病程记录必须涵盖的核心内容包括（）A.病例特点，即对患者病史、体征、辅助检查结果进行归纳提炼，突出阳性发现及有鉴别意义的阴性结果B.拟诊讨论，包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断，对诊断不明确的病例需重点分析鉴别要点C.诊疗计划，即根据患者病情制定的具体检查、治疗、护理方案D.患者的全部家族史、个人史详细内容E.入院后3天的具体医嘱明细4.下列关于知情同意书签署要求的说法，正确的有（）A.患者具备完全民事行为能力且意识清晰时，优先由患者本人签署知情同意书B.患者可通过书面授权委托书，指定具有完全民事行为能力的人员作为授权委托人代为签署C.患者因昏迷、意识障碍等无法自主签署且无授权委托人的，由其配偶、父母、子女等近亲属按法定顺序签署D.因抢救生命垂危的患者，无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可立即实施相应医疗措施，并将情况记入病历E.为减少沟通成本，可由管床护士代患者签署常规诊疗操作的知情同意书5.病程记录中需要及时记录的内容包括（）A.患者的病情变化、症状体征变化、新出现的症状及并发症B.重要辅助检查结果的临床意义分析、医嘱调整的依据及具体内容C.开展的特殊检查、特殊治疗操作过程及患者反应，会诊意见的采纳情况D.医师向上级医师汇报病情的情况、上级医师查房的诊疗意见E.医患沟通的具体内容，包括向患者/家属告知的病情、诊疗方案、风险、预后，以及患方的意见6.手术记录必须包含的核心内容有（）A.术前诊断、术中诊断、手术名称、手术起止时间、手术者/助手姓名、麻醉方式、麻醉医师姓名B.手术的详细经过，包括切口位置、解剖层次、病灶情况、主要操作步骤、术中出血量、输血/输液情况C.术中切除的标本名称、数量，以及标本送检处理情况D.术中是否出现意外情况及处置措施、术后注意事项E.手术器械的生产厂家、采购价格7.关于电子病历管理，下列属于明确禁止的行为有（）A.伪造、篡改、隐匿、销毁电子病历资料B.冒用他人身份账号登录系统书写、修改病历C.违规复制粘贴病历内容导致病历失真、张冠李戴D.电子病历归档后未经审批擅自修改内容，或修改时不留存原记录痕迹E.按规定流程为患者提供电子病历复印服务8.住院患者出院记录必须包含的内容有（）A.入院日期、出院日期、入院时的主要症状体征、辅助检查结果、入院诊断B.住院期间的主要诊疗经过、病情转归情况、出院时的症状体征C.出院诊断、出院医嘱，包括用药指导、饮食活动要求、随访时间及注意事项D.患者住院期间的全部费用明细E.患者及家属对诊疗工作的满意度评价9.选择主要诊断时需遵循的合规原则包括（）A.本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病作为主要诊断B.病因诊断优先于症状诊断，急性疾病优先于慢性疾病C.已治疗的疾病优先于未治疗的疾病，严重疾病优先于轻微疾病D.为获取更高医保报销额度，可随意调整主要诊断顺序E.外科手术治疗的疾病，需结合手术入路、术式准确选择主要诊断，与手术操作编码匹配10.下列关于抢救记录的要求，说法正确的有（）A.抢救记录需实时记录病情变化、抢救措施、用药情况、患者反应B.确因抢救繁忙无法实时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，标注“补记”字样及补记时间C.抢救记录需明确记录参加抢救的医务人员姓名、专业技术职称，以及抢救的起止时间D.补记抢救记录时可以根据后续治疗效果调整抢救过程的描述，无需完全按照实际发生情况记录E.抢救过程中下达的口头医嘱，执行者需复诵无误后方可执行，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确打√，错误打×）1.门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，纸质住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）2.首次病程记录可以直接照搬入院记录的内容，无需提炼分析，只要在规定时限内完成即可。（）3.常规会诊意见记录需在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊需在申请发出后10分钟内到达现场，处置完成后即刻书写会诊记录。（）4.患者有权查阅、复制全部病历资料，医疗机构应当在患者提出申请后按规定时限提供病历复印服务，不得拒绝或拖延。（）5.手术记录可以由实习医师书写，无需上级医师审核签名，只要在术后24小时内完成即可。（）6.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，讨论内容需如实记入病历。（）7.医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱可包含多个诊疗内容以提升效率，医嘱开具时间标注到小时即可，无需精确到分钟。（）8.出院记录需在患者出院后24小时内完成，一式两份，一份归入住院病历，一份交患者或其家属。（）9.病历记录应当严格保护患者隐私，不得记录与诊疗无关的患者个人信息，严禁泄露病历中涉及的患者隐私内容。（）10.死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，记录内容包括入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、死亡时间等。（）四、简答题（共2题，每题5分，总计10分）1.简述2025年版《病历书写基本规范》中明确的病历书写人员资质要求。2.简述病历书写过程中明确禁止的违规行为。五、案例分析题（共1题，总计10分）患者张某，男，62岁，因“突发胸痛2小时”于2025年4月10日20:00到某医院急诊科就诊，初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，立即启动急诊PCI流程，20:30患者突发意识丧失、心跳呼吸骤停，经持续1.5小时抢救无效于22:00宣布死亡。事后医务部门抽查该患者病历时发现以下问题：（1）急诊科值班医师因全程参与抢救，于4月11日05:00补记抢救记录，记录中仅记录了“患者突发心跳骤停，予以胸外按压、气管插管、药物抢救，抢救无效死亡”，未记录抢救具体用药时间、剂量、参加抢救人员信息、病情动态变化，补记内容未标注补记标识；（2）急诊PCI知情同意书由陪同患者前来的邻居签署，无患者授权委托书，也未记录无法联系患者近亲属的相关情况；（3）患者死亡后，管床医师于4月12日21:00完成死亡记录书写；（4）病程记录中存在大段复制3个月前其他急性心梗患者的病历内容，部分记录中出现了其他患者的姓名、病史信息。请结合《病历书写基本规范》要求，逐一指出上述场景中的违规行为，并说明正确做法。参考答案及解析一、单项选择题答案及解析1.答案C。解析：2025年版规范明确，入院记录需在患者入院后24小时内完成，是经治医师整合问诊、查体、辅助检查信息形成的核心入院记录；8小时为首次病程记录完成时限，6小时为抢救记录法定补记时限，48小时为常规会诊完成时限节点。2.答案B。解析：首次病程记录需在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划，需突出临床思维逻辑，不得照搬入院记录内容。3.答案B。解析：急危重症抢救记录原则上需实时书写，确因抢救无法及时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，标注补记标识，补记内容需与实际抢救过程完全一致，不得虚构篡改。4.答案B。解析：结合医疗质量安全核心制度要求，常规会诊需在会诊申请发出后48小时内由主治医师及以上职称人员完成，急会诊需在申请发出后10分钟内到达现场处置，完成处置后即刻书写会诊记录。5.答案A。解析：门（急）诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，为患者后续诊疗、医保报销、维权举证提供依据。6.答案C。解析：手术记录的第一责任人为手术主刀医师，需在术后24小时内完成记录，由第一助手书写时，主刀医师必须逐字审核并签名，对记录内容的真实性、准确性负责。7.答案B。解析：仅在急危重症患者抢救、手术进行中，医师无法及时书写纸质/电子医嘱时，可下达口头医嘱，护士需复诵无误后方可执行，抢救/手术结束后需即刻补记医嘱；其余场景严禁开具口头医嘱。8.答案C。解析：完全民事行为能力人是知情同意的第一权利人，在意识清晰、能够自主表达意愿时，优先由本人签署知情同意书，本人可通过书面授权委托他人代为签署。9.答案C。解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，由科主任或高年资医师主持，对死亡原因、诊疗过程、经验教训进行总结，尸检病例需在尸检报告出具后1周内再次讨论。10.答案C。解析：依据《医疗纠纷预防和处理条例》要求，患者有权查阅、复制全部法定病历资料，医疗机构不得限制患者复印范围、拒绝复印申请。11.答案B。解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容需涵盖入院诊疗全流程、出院指导要求，一份归入住院病历，一份交患者作为后续就诊参考。12.答案C。解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，记录患者入院情况、诊疗经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，是死亡病例的核心记录。13.答案B。解析：电子病历与纸质病历具有同等法律效力，系统需落实专属身份认证、操作留痕要求，严禁共用账号、无痕修改；归档病历确需修改的，需经医务部门审批后留痕修改，严禁擅自篡改。14.答案A。解析：DRG/DIP支付下主要诊断需遵循“三最”原则，即选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病，严禁为获取医保收益调整诊断顺序。15.答案C。解析：住院病历法定保存期限为自患者出院之日起不少于30年，电子病历保存期限需与纸质病历一致，满足医学教研、患者诊疗、举证维权需求。16.答案D。解析：纸质病历出现错字时，需用双线划在错字上保留原记录清晰可辨，严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原字迹，防止被认定为篡改病历。17.答案B。解析：每项医嘱仅能包含一个诊疗内容，医嘱开具时间需精确到分钟，取消医嘱时需用红笔标注“取消”字样并签名，严禁护士代开医嘱、随意删除医嘱。18.答案B。解析：患者入院不足24小时出院的，仍需在入院8小时内完成首次病程记录，同时书写24小时内入出院记录，记录入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，不得无记录放行患者。19.答案B。解析：患者病情危重时，需第一时间向患者近亲属下达病危（重）通知书，告知病情风险，通知书一式两份，患方签字后一份交家属、一份归入病历。20.答案D。解析：医疗机构需依法为患者提供病历复印服务，不得无故拒绝；复印时需核实申请人身份，在复印材料上加盖医疗机构证明印记。二、多项选择题答案及解析1.答案ABCD。解析：法定病历是医务人员在医疗活动中形成的归入医疗机构档案管理的文字、影像、标本等资料总和，医务人员个人未归档的笔记、草稿不属于法定病历范畴，不具备举证效力。2.答案ABCD。解析：规范明确严禁不合理复制粘贴病历内容，复制内容需根据患者实际病情逐一核实修改，因复制粘贴导致病历张冠李戴、内容失真的，按伪造病历相关规定处理。3.答案ABC。解析：首次病程记录核心是体现临床诊断思维，需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分，无需逐字照搬入院记录中的家族史、个人史等内容，也无需提前罗列3天具体医嘱明细。4.答案ABCD。解析：知情同意书签署需符合民事法律规定，严禁无资质人员代签，为抢救生命垂危患者无法取得患方意见的，可按流程报医疗机构负责人批准后实施抢救，记录相关情况。5.答案ABCDE。解析：病程记录需动态反映患者诊疗全流程，涵盖病情变化、检查结果分析、医嘱调整、操作记录、上级医师意见、医患沟通等所有与诊疗相关的内容。6.答案ABCD。解析：手术记录需反映手术全过程，核心信息包括人员信息、手术过程、标本处理、意外处置等，无需记录手术器械采购、价格等非诊疗信息。7.答案ABCD。解析：电子病历管理中严禁伪造篡改、冒用账号、不合理复制、擅自修改归档内容等行为，依规为患者提供复印服务是医疗机构的法定义务。8.答案ABC。解析：出院记录需覆盖入院、诊疗、出院全流程核心信息，无需罗列全部费用明细、满意度评价等非医疗内容。9.答案ACE。解析：主要诊断选择需遵循“三最”原则，优先选择病因诊断、急性疾病、已治疗疾病、严重疾病，确保诊断与手术操作、医保编码匹配，严禁为套取医保基金随意调整诊断顺序。10.答案ABCE。解析：抢救记录需客观真实反映抢救过程，补记时必须据实书写，不得根据后续治疗效果虚构、调整抢救过程描述。三、判断题答案及解析1.答案√。解析：符合纸质病历书写的工具要求，保证病历字迹清晰、保存持久。2.答案×。解析：首次病程记录需体现临床思维，对病情进行分析提炼，不得直接照搬入院记录内容。3.答案√。解析：会诊时限符合医疗质量安全核心制度要求，保障急危重症患者救治效率。4.答案√。解析：患者享有病历查阅、复制权，医疗机构需按规定提供服务。5.答案×。解析：手术记录需由主刀医师书写或审核签名，实习医师无独立书写手术记录的资质，书写后必须经上级医师审核。6.答案√。解析：死亡病例讨论的时限、主持人员要求符合规范，保障医疗质量持续改进。7.答案×。解析：每项医嘱仅能包含一个诊疗内容，开具时间需精确到分钟，确保医嘱执行准确。8.答案√。解析：出院记录的完成时限、归档要求符合规范，保障患者出院指导到位。9.答案√。解析：病历书写需严格落实患者隐私保护要求，不得记录与诊疗无关的隐私信息，严禁泄露患者隐私。10.答案√。解析：死亡记录的完成时限、内容要求符合规范，准确反映患者死亡相关情况。四、简答题答案1.病历书写人员资质要求包括：（1）病历书写应当由本医疗机构注册的执业医师、执业护士等卫生专业技术人员完成，未取得执业资质的实习医务人员、试用期医务人员、规培人员书写的病历，必须经本医疗机构有资质的上级医务人员审阅、修改并签名后方可生效；（2）进修医务人员由医疗机构根据其专业能力考核认定后，可在认定范围内书写病历；（3）上级医务人员有审核修改下级医务人员书写病历的责任，修改时需保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名；（4）电子病历书写人员需使用专属身份账号登录系统，严禁冒用他人账号书写病历，所有操作全程留痕可追溯。2.病历书写严禁出现以下行为：（1）伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料；（2）不合理复制粘贴病历内容导致内容失真、张冠李戴；（3）冒用他人身份