2025年病历书写基本规范测试题(题库)附答案

2025年病历书写基本规范测试题(题库)附答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.依据2025年实施的修订版《病历书写基本规范》，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，其核心属性是（）A.医疗收费凭证B.医疗教学资料C.医疗纠纷举证唯一材料D.诊疗活动客观记录与法律文书2.首次病程记录是住院病历的核心组成部分，其法定完成时限为患者入院后（）A.4小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.住院病历由医疗机构负责保管，按照最新规定其法定保存期限为患者最后一次出院后不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久4.医务人员在抢救急危患者结束后，需据实补记抢救记录，补记的法定时限为抢救结束后（）A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内5.入院记录、出院记录、手术记录、转入记录的法定完成时限均为相应事件发生后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内6.按照病历书写时限要求，主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成，内容需包含对患者诊断、鉴别诊断的分析及诊疗方案调整意见A.24小时B.48小时C.72小时D.7天7.针对病危患者的病程记录，书写频率要求为（），记录时间需精确到分钟A.根据病情变化随时书写，每日至少1次B.每2天至少1次C.每3天至少1次D.每周至少2次8.按照2025年规范新增要求，医疗机构应用人工智能工具辅助书写病历的，对AI生成内容的法定要求是（）A.可直接作为正式病历归档B.经护士核对后即可归档C.必须经接诊执业医师逐段审核确认、签名后方可归档D.仅用于科室质控，不纳入正式病历9.病历书写中出现错字时，正确的修改方式是（）A.用涂改液覆盖原有错字后书写正确内容B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名C.刮除原有错字后书写正确内容D.直接在错字位置涂黑覆盖10.手术记录原则上应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须满足的要求是（）A.第一助手具备主治医师以上职称即可B.经科主任口头同意即可C.必须经手术者审查签名确认D.需在术后48小时内完成11.门（急）诊病历由医疗机构保管的，法定保存期限为患者最后一次就诊之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年12.死亡病例讨论记录是住院病历的重要组成部分，法定完成时限为患者死亡后（）内A.24小时B.3天C.7天D.14天13.知情同意书签署的首要原则是，当患者为完全民事行为能力人、意识清楚、能够自主表达真实意愿时，应当首先由（）签署知情同意文件A.患者配偶B.患者成年子女C.患者本人D.患者所在单位负责人14.病历书写中的时间记录要求，除门（急）诊就诊时间、抢救时间、医嘱下达时间等需精确到分钟外，日常记录中的日期需统一使用（）A.农历日期B.公历日期C.干支纪年D.医院自定义日期格式15.按照规定，除（）情形外，医师不得下达口头医嘱A.日常门诊接诊B.住院患者日常查房C.急危患者抢救D.远程会诊16.患者自动出院或拒绝接受推荐的诊疗方案时，病历中应当有患者本人或其授权家属签署的意见，内容需明确记录（）A.医师已经告知相关医疗风险、患者自愿承担拒绝诊疗的相应后果B.患者住院费用已经结清C.患者后续诊疗与本院无关D.患者已经知晓科室床位紧张需要腾退17.医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱一般包含（）诊疗内容，注明下达时间并由医师签全名A.1项B.2项C.3项D.无数量限制18.电子病历的数字签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》要求，电子病历修改时必须满足的要求是（）A.可直接覆盖原有错误内容，无需留痕B.系统需保留完整修改日志，记录修改人、修改时间、修改前后内容C.修改内容需经护士长确认D.归档后的电子病历不得进行任何形式的修改19.主诉是入院记录的核心组成部分，其书写要求为简明扼要，重点描述促使患者就诊的主要症状（体征）及持续时间，原则上不超过（），能够导出第一诊断A.10个字B.20个字C.50个字D.无字数限制20.辅助检查报告单是病历的重要组成部分，临床科室收到检查结果后，应当在（）内将报告单归入患者住院病历A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列医疗活动中，必须签署书面知情同意书方可开展的有（）A.手术及麻醉操作B.输血治疗C.特殊检查、特殊治疗（存在一定危险性、可能产生不良后果的检查治疗）D.临床试验性诊疗E.常规口服降压药治疗3.下列关于病程记录的书写要求，说法正确的有（）A.需记录患者病情变化情况、重要辅助检查结果的临床意义B.需记录上级医师查房意见、会诊意见C.需记录诊疗操作过程、治疗效果及不良反应D.需记录医嘱更改的理由及患者知情情况E.可直接复制粘贴其他患者的同类病程记录以提高书写效率4.2025版《病历书写基本规范》明确禁止的病历书写行为包括（）A.未经审核直接使用AI生成的病历内容归档B.不合理复制粘贴病历内容导致信息张冠李戴C.伪造、篡改病历记录，隐匿真实诊疗信息D.采用刮、粘、涂等方式掩盖原有病历字迹E.代他人签署知情同意书或医师签名5.下列人员中，符合法定病历书写资质要求的有（）A.在本医疗机构合法执业注册的执业医师B.经本医疗机构认定合格、在相应岗位工作的进修医师C.试用期医学毕业生书写的病历，经本医疗机构注册执业医师审核、签名确认后D.未取得执业医师资格的实习医师独立书写的住院病历E.未在本机构注册的外院会诊医师直接书写的病历6.手术同意书应当载明的核心内容包括（）A.术前诊断、拟实施的手术名称及手术方式B.手术相关风险、可能出现的并发症及应对措施C.可供患者选择的替代诊疗方案及相应利弊D.手术预计费用及耗材选择E.患者或其授权家属明确表示知晓相关内容、同意手术的签字意见7.完整的抢救记录应当包含的内容有（）A.患者病情变化的时间、具体表现B.采取的具体抢救措施、用药名称及剂量、给药途径C.参与抢救的医务人员姓名、专业技术职称D.抢救起止时间、抢救效果E.患者家属的情绪变化情况8.下列关于住院病历保管的说法，正确的有（）A.患者住院期间，病历由所在病区统一保管，严禁病历遗失、外泄B.患者出院后，病历统一移交医疗机构病案管理部门集中保管C.患者及家属可随时自行进入护士站翻阅、带走住院病历D.患者申请复印病历时，医疗机构应当在复印的病历资料上加盖证明印记E.涉及医疗纠纷的病历，应当按照规定进行封存，封存的病历可为复印件9.入院记录中的现病史部分，应当包含的内容有（）A.本次疾病的起病时间、诱因、主要症状特点及发展演变过程B.本次发病后在外院或本院的诊疗经过、用药情况及治疗效果C.与本次疾病相关的伴随症状、鉴别诊断相关的阴性症状D.患者发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等一般情况E.患者既往的手术史、输血史、药物过敏史10.下列关于电子病历管理的要求，说法正确的有（）A.电子病历系统应当设置操作权限，不同岗位医务人员根据职责获得相应的书写、查阅权限B.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的应当按照规定流程提交申请，修改过程全程留痕C.严禁将本人的电子病历系统账号、密码交由他人使用书写病历D.电子病历无需备份，系统故障丢失后无需补记E.AI辅助书写的病历内容在系统中应当有明确标识，便于质控核查三、判断题（共20题，每题1分，总计20分，正确打√，错误打×）1.病历是医疗质量安全管理、医疗费用核算、医疗纠纷处理、医学教学科研的核心法定资料。（）2.急诊病历书写时，就诊时间应当具体到分钟。（）3.为了提高病历书写效率，医师可以将其他患者的病历内容整段复制，仅修改患者姓名、床号后归档。（）4.患者本人意识清楚、具备完全民事行为能力时，医师在取得患者书面授权后，可以由患者指定的近亲属代为签署知情同意书。（）5.抢救急危患者时未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内据实补记，并注明补记时间。（）6.上级医师查房时，对下级医师书写的病历内容有修改权利，修改时应当保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名。（）7.护理记录、检验检查报告单、医学影像资料不属于住院病历的组成部分，不需要归档保存。（）8.病危（重）通知书应当一式两份，一份交患者家属，一份归入病历留存，送达时应当由患者家属或被授权人签字确认。（）9.经医疗机构批准开展的新技术、新项目手术，以及三级以上手术、存在高危风险的手术，必须开展术前讨论并书写术前讨论记录。（）10.交班记录应当在医师交班前完成书写，接班记录应当在接班后24小时内完成。（）11.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。（）12.门诊病历书写内容只需要记录药物处方，不需要记录患者的体格检查结果和初步诊断。（）13.病历书写应当使用规范的医学术语，不得使用非法定的简化字、自造词，通用的外文缩写可以使用。（）14.患者拒绝签署知情同意书时，医师不需要记录相关情况，直接开展诊疗活动即可。（）15.对病情稳定的慢性病住院患者，病程记录至少每5天记录1次。（）16.医师使用电子病历时，可以将自己的系统账号借给规培生使用，由规培生书写病历后医师无需审核直接签名。（）17.出院记录应当包含患者入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、复诊要求等内容，在患者出院后24小时内完成。（）18.医疗机构使用AI辅助病历书写时，AI模型不需要经过安全和准确性验证，可以直接接入医院电子病历系统使用。（）19.涉及患者隐私的病历内容，医疗机构和医务人员应当严格保密，不得随意向无关人员泄露。（）20.病历中所有医师签名应当由本人签署，严禁代签、冒签。（）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2025版《病历书写基本规范》中对人工智能辅助病历书写的核心管理要求。2.简述首次病程记录的法定书写时限及核心内容要求。3.简述知情同意书签署的核心原则及紧急情况下的特殊处置要求。4.简述病历书写与管理中明令禁止的违法违规行为。五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.某三甲医院消化内科执业医师刘某，在接诊一位62岁男性结肠息肉住院患者时，为加快书写效率，直接将AI系统生成的入院记录、首次病程记录导入病历系统，未进行逐字核对，导致病历中出现“月经规律”“孕2产1”等与男性患者事实不符的内容；同时，首次病程记录在患者入院10小时后才完成；在为患者签署肠镜下息肉切除术知情同意书时，刘某仅告知“这是个小手术，签个字就行”，未向患者说明手术可能存在的出血、穿孔风险及可选择的保守观察等替代方案，直接让患者在同意书末尾签字。请结合《病历书写基本规范》，指出刘某存在的违规行为，并说明正确做法。2.某二级医院急诊科医师王某，在2025年3月12日凌晨接诊一位急性酒精中毒合并呼吸心跳骤停的患者，抢救从02:10持续至02:55，患者因抢救无效宣布临床死亡。后续王某因连续接诊6名急诊外伤患者，直到当日10:30才补记抢救记录，记录内容仅为“患者呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡”，未记录具体抢救措施、给药剂量、参与抢救人员信息；抢救过程中王某下达的所有口头医嘱，补记时遗漏了肾上腺素、纳洛酮两种抢救药物的使用记录，且补记时间距离抢救结束已超过7小时。请指出王某的行为存在哪些违规之处，说明对应的规范要求。参考答案一、单项选择题1.D2.B3.C4.B5.C6.B7.A8.C9.B10.C11.C12.C13.C14.B15.C16.A17.A18.B19.B20.C二、多项选择题1.ABCDEF2.ABCD3.ABCD4.ABCDE5.ABC6.ABCE7.ABCD8.ABDE9.ABCD10.ABCE三、判断题1.√2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.√11.√12.×13.√14.×15.√16.×17.√18.×19.√20.√四、简答题1.人工智能辅助病历书写的核心管理要求包括：（1）医疗机构使用AI辅助病历书写工具前，需经省级卫生健康行政部门备案，所用AI模型需通过医疗数据安全、内容准确性、伦理审查等方面的评估，严禁未经验证的AI工具接入电子病历系统。（1分）（2）AI生成的病历内容仅为临床参考资料，必须由接诊执业医师逐段核对患者实际病情、确认内容准确无误后，签署本人电子签名方可作为正式病历归档，严禁不经审核直接将AI生成内容归入正式病历。（1.5分）（3）电子病历系统需对AI生成的内容进行专门标识，全程留痕AI生成内容、医师修改内容的操作日志，便于质控核查。（1分）（4）医疗机构病案质控部门需定期对AI生成病历的质量进行抽查，抽查比例不低于归档病历的30%，对存在内容失真、逻辑错误等问题的病历及时督促整改，对多次出现审核不严问题的医师进行岗位培训。（1.5分）2.首次病程记录的法定书写时限为患者入院后8小时内，由接诊执业医师或经授权的值班医师书写。（1分）核心内容包括三部分：（1）病例特点：简要归纳患者的病史、症状、体征、辅助检查结果，提炼核心临床特征，避免直接复制粘贴入院记录内容。（1.5分）（2）拟诊讨论：结合病例特点提出初步诊断，说明诊断依据，针对需要鉴别的疾病进行分析，明确鉴别诊断要点；对诊断不明确的病例需分析诊断疑点及进一步排查方向。（1.5分）（3）诊疗计划：根据初步诊断制定具体的检查、治疗方案，明确拟开展的检查项目、治疗措施、病情监测重点等。（1分）3.知情同意书签署的核心原则为：（1）知情充分原则：医师需向患者或其授权人充分告知病情、拟采取的医疗措施、医疗风险、替代诊疗方案的利弊、相关费用等核心信息，确保患方在充分知晓信息的前提下做出选择。（1分）（2）主体适格原则：患者为完全民事行为能力人、意识清楚、能够自主表达真实意愿的，应当优先由患者本人签署知情同意书；患者无法自主签署的，需由其书面授权的委托代理人或法定代理人签署。（1.5分）紧急情况下的特殊处置要求：当患者处于生命垂危状态，无法取得患者本人意见且无法及时联系到其近亲属时，经医疗机构负责人或者授权的医疗管理部门负责人批准，可以立即实施必要的抢救性诊疗措施，相关情况需在病历中详细记录，包括患者病情危重情况、无法取得患方签字的原因、医疗机构负责人批准意见、实施的具体抢救措施等，参与抢救的医师需共同签字确认。（2.5分）4.病历书写与管理中明令禁止的行为包括：（1）病历书写类：涂改、伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料；不合理复制粘贴病历内容导致信息失真；未经审核直接使用AI生成内容归档；未按法定时限完成病历书写；代签、冒签医师或患方签名；使用不规范医学术语、自造字导致记录内容歧义。（2分）（2）管理类：违反病历保密要求泄露患者隐私；违规出借、遗失病历；未按规定保管病历导致病历损坏、丢失；允许无关人员查阅、复制病历；将个人电子病历账号转借他人书写病历等。（3分）五、案例分析题1.刘某存在的违规行为及正确做法如下：（1）违规使用AI生成病历未予审核：刘某直接将AI生成的病历导入系统未核对，导致出现性别相关的逻辑错误，违反了AI辅助病历书写需经执业医师逐段审核确认的要求。正确做法：对AI生成的内容逐一核对患者病史、体征等信息，删除与患者实际情况不符的内容，确认所有记录真实准确后再签名归档。（3分）（2）