2025年病历书写规范理论考试题(附答案)

2025年病历书写规范理论考试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，请将正确答案的字母填在括号内）1.依据2024年修订、2025年正式实施的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构保管的住院病历，保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年2.住院患者入院记录应当由经治执业医师在患者入院后（）内完成A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.主治医师首次查房记录应当在患者入院后（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.7天5.疑难危重住院患者，副主任医师以上职称人员首次查房应当在患者入院后（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.7天6.病情稳定的住院慢性病/康复期患者，病程记录至少每（）记录1次A.3天B.5天C.7天D.10天7.病危住院患者的病程记录至少每（）记录1次，病情变化时随时记录A.1天B.2天C.3天D.4小时8.择期手术患者的术前小结应当在术前（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.7天10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成A.24小时B.3天C.1周D.2周11.门（急）诊病历的保存期限，自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.20年12.急诊病历接诊记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成A.30分钟内B.1小时内C.2小时内D.即时13.依据2025年《人工智能辅助医疗文书管理规范》，人工智能生成的医疗文书需经（）审核并签署可靠电子签名后方可归档A.实习医师B.进修医师C.注册执业医师D.病历质控人员14.电子病历修改时应当保留完整修改痕迹，以下哪项不属于必须记录的修改信息（）A.修改人身份B.修改时间C.修改原因D.修改前的完整内容15.DRG付费模式下，住院病历的主要诊断应当优先选择（）A.患者本次住院就诊的主要原因B.对患者健康危害最大的疾病C.消耗医疗资源最多的疾病D.以上都是，需结合住院诊疗核心目的判断16.病历书写出现错字时，以下哪种修改方式符合规范（）A.用单线划在错字上，在旁标注正确内容B.用双线划在错字上，注明修改时间并签名C.用修正液覆盖错字后书写正确内容D.直接删除错字后重写17.手术记录应当在术后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.即时18.以下哪项不属于入院记录必须包含的内容（）A.现病史B.既往史C.家属的疾病史D.初步诊断19.出院记录应当在患者出院后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时20.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于住院病历核心组成部分的有（）A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.门诊病历2.2025年规范要求，以下哪些医疗活动必须签署书面知情同意书（）A.手术治疗B.特殊检查、特殊治疗C.输血治疗D.常规心电图检查3.电子病历的可靠电子签名应当符合以下哪些要求（）A.电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有B.签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制C.签署后对电子签名的任何改动能够被发现D.签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现4.以下关于病程记录的书写要求，符合2025年规范的有（）A.病重患者至少每2天记录1次病程记录B.病情稳定的普通患者至少每3天记录1次病程记录C.病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次病程记录D.会诊当天、手术当天、特殊检查后无需追加病程记录5.DRG/DIP付费模式下，病历书写需重点保障以下哪些内容的准确性（）A.主要诊断选择B.其他诊断的完整性C.手术操作编码D.患者基本信息6.以下哪些行为属于病历书写的违规行为（）A.伪造、篡改病历内容B.隐匿、销毁病历资料C.未经审核直接归档AI生成的病历D.上级医师修改下级医师书写的病历并签名7.门（急）诊病历记录应当包括以下哪些内容（）A.就诊时间B.主诉、现病史C.体格检查D.诊断及处理意见8.以下关于三级查房记录的书写要求，正确的有（）A.住院医师查房记录应当每日至少1次B.主治医师查房记录每周至少2次C.副主任/主任医师查房记录每周至少1次D.查房记录应当包含查房医师的分析判断及诊疗意见9.手术安全核查记录需由以下哪些人员共同签字确认（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者本人10.以下关于病历查阅、复制的规定，符合2025年规范的有（）A.患者本人有权查阅、复制其全部病历资料B.患者死亡后，其近亲属有权查阅、复制患者病历C.司法机关因办案需要查阅病历的，需出具法定证明文件D.医疗机构可以随意向第三方提供患者病历信息三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.实习医师、进修医师书写的病历，无需上级医师审核签名即可归档。（）2.电子病历的可靠电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。（）3.紧急情况下，无法取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，无需签署知情同意书。（）4.主要诊断可以选择患者本次住院期间的并发症作为首要诊断，无需考虑入院原因。（）5.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）6.出院记录中的出院诊断应当与入院诊断完全一致，不得增加或修改。（）7.人工智能辅助生成的病历内容，最终责任由提供AI技术的企业承担。（）8.抢救记录应当由参加抢救的执业医师书写，记录时间应当具体到分钟。（）9.住院病历的医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。（）10.患者或者其近亲属拒绝签署知情同意书的，医务人员应当在病历中记录，并由在场的医务人员和见证人签名。（）四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.简述2025年实施的《住院病历书写质量控制规范》中，入院记录的核心内容及完成时限要求。2.依据2025年《人工智能辅助医疗文书管理规范》，简述AI辅助生成医疗文书的审核及责任划分要求。3.简述DRG/DIP付费模式下，住院病历书写的质量控制核心要点。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例：某三级甲等医院呼吸与危重症医学科收治1名72岁女性患者，主因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴发热3天”入院，入院初步诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、社区获得性肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压2级（很高危）。住院期间予无创呼吸机辅助通气、抗感染、化痰等治疗，住院第5天患者出现气胸，予胸腔闭式引流术，病情好转后于住院第14天出院。住院医师书写病历时存在以下情况：①主要诊断填报为“高血压2级”；②气胸发生当日及行胸腔闭式引流术后未在病程记录中分析气胸发生原因、说明手术指征及术后观察要点；③手术记录仅书写“行胸腔闭式引流术”，未记录穿刺部位、引流管型号、术中情况等核心内容；④出院记录未提及气胸并发症及后续复查要求。请结合2025年病历书写规范及DRG付费相关要求，指出该病历存在的主要问题，并说明整改要求。2.案例：某二级综合医院急诊接诊1名56岁男性胸痛患者，接诊医师为图效率，直接使用AI辅助问诊系统生成的急诊病历，未仔细核对患者主诉及体征，仅简单测量血压后即开具止痛药让患者离院。患者离院后2小时突发意识丧失，经120送回该院抢救无效死亡，死亡原因为急性心肌梗死。事后追溯急诊病历发现，AI生成的病历遗漏了患者“压榨性胸痛、伴肩背部放射痛、持续2小时不缓解”的核心主诉，体格检查未记录心率、心律及心音情况，急诊诊断仅为“胸痛待查”。请结合2025年《医疗机构病历管理规定》《人工智能辅助医疗文书管理规范》，分析该案例中存在的违规行为及相关人员的责任。===参考答案===一、单项选择题1.D2.C3.B4.B5.C6.B7.A8.C9.C10.C11.C12.D13.C14.C15.D16.B17.C18.C19.C20.B解析：第6题为2025年规范更新内容，慢性病/康复期患者病程记录频率由原7天调整为5天，强化病情监测密度；第13题明确AI生成医疗文书的审核主体为注册执业医师，为2025年新增管理要求；第15题对应DRG付费下主要诊断“三结合”选择原则，即核心诊疗目的、健康危害程度、资源消耗水平三者统筹判断。二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABC7.ABCD8.ACD9.ABC10.ABC解析：第4题中，会诊当天、手术当天、特殊检查及治疗后需即时追加病程记录，说明诊疗经过及患者反应，故D选项错误；第9题手术安全核查三方为手术医师、麻醉医师、巡回护士，患者无需在核查记录上签字；第10条明确医疗机构需严格保护患者隐私，不得随意向第三方提供病历信息，故D选项错误。三、判断题1.×2.√3.√4.×5.√6.×7.×8.√9.√10.√解析：第1题，实习、进修医师书写的病历必须经本机构注册执业医师审核、修改并签名后方可归档；第4题，主要诊断应当优先选择本次住院的核心诊疗目的疾病，仅当并发症成为住院主要治疗原因时方可作为主要诊断；第7题，AI仅为辅助书写工具，医疗文书的最终责任由审核签署的执业医师承担。四、简答题1.参考答案：（1）核心内容（7分）：入院记录需包含①患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、入院时间（精确到分钟）、记录时间、病史陈述者及可靠程度（1分）；②主诉：本次就诊的主要症状/体征及持续时间，简明扼要（1分）；③现病史：发病诱因、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过、一般情况等，与本次疾病相关的阴性症状需明确记录（1分）；④既往史：既往疾病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史、预防接种史（1分）；⑤个人史、婚育史、家族史：与疾病相关的生活习惯、遗传病史等（1分）；⑥体格检查：生命体征、各系统专科检查，重点记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征（1分）；⑦辅助检查结果、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及医师签名（1分）。（2）完成时限要求（3分）：入院记录应当由本机构注册执业医师在患者入院后24小时内完成（2分）；急诊危重患者无法及时完成入院记录的，需先书写首次病程记录，入院记录在病情稳定后24小时内补记（1分）。2.参考答案：（1）审核要求（6分）：①定位要求：AI辅助生成的医疗文书仅为医师书写的参考素材，不得直接替代医师独立书写病历（2分）；②主体要求：审核责任由本机构注册执业医师承担，医师需对AI生成内容的真实性、准确性、完整性逐项核对，不符合患者实际情况的内容必须修改完善，不得直接确认归档（2分）；③流程要求：审核通过的医疗文书需由审核医师签署符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，签名记录与医疗文书同步归档，全程留痕（2分）。（2）责任划分（4分）：①执业医师是医疗文书质量的第一责任人，因未履行审核义务导致病历内容失真、遗漏，造成医疗纠纷或医保违规的，由审核医师承担主要责任（2分）；②AI技术提供方需保障算法的合规性、准确性，因算法系统性缺陷导致医疗文书普遍出现错误的，医疗机构可依法向技术提供方追偿，但不得免除医师的法定审核责任（2分）。3.参考答案：DRG/DIP付费模式下，病历质量直接决定医保分组准确性与医疗机构合规性，核心控制要点包括：（1）诊断书写精准完整（3分）：严格遵循主要诊断选择原则，优先选择本次住院核心诊疗目的、对健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断；其他诊断需完整记录住院期间发生的所有合并症、并发症，不得遗漏影响分组的严重并发症/合并症（MCC/CC），也不得虚构诊断套取高权重分组。（2）手术操作记录规范详实（3分）：手术操作记录需详细记录操作部位、操作方式、所用耗材型号数量、术中并发症、术中出血量等核心内容；手术操作编码需与病历记录完全一致，不得漏编、错编高权重手术操作，也不得将未实施的操作纳入记录。（3）诊疗逻辑清晰可追溯（2分）：病程记录需完整反映患者病情变化、诊疗决策依据、治疗效果，确保诊断、治疗、检查结果之间的逻辑对应关系，避免出现“诊断无依据、治疗无指征、检查无目的”的逻辑矛盾。（4）出院记录全面准确（2分）：出院诊断需与住院期间实际诊疗情况一致，出院医嘱需明确后续治疗、康复、随访要求，保障诊疗过程的连续性与可追溯性。五、案例分析题1.参考答案：（1）存在的主要问题（6分）：①主要诊断选择错误（2分）：患者本次住院的核心原因是慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎、呼吸衰竭，高血压为基础合并症，将高血压作为主要诊断违反DRG付费下主要诊断选择原则，会导致医保分组降级、付费失真，甚至被认定为医保欺诈骗保。②病程记录缺失关键内容（1分）：气胸发生后未记录病情分析、诊疗决策依据，术后未记录观察要点，违反病程记录“及时、准确、完整”的规范要求，无法体现诊疗行为的合理性。③手术记录要素严重缺失（2分）：胸腔闭式引流术的手术记录未包含穿刺部位、引流管型号、术中情况、引出气体量等核心内容，不符合手术记录书写规范，无法作为医疗行为的合法依据。④出院记录内容不全面（1分）：未提及住院期间发生的气胸并发症及后续复查要求，无法指导患者出院后康复，也不符合病历完整性管理要求。（2）整改要求（4分）：①调整主要诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”，按规范梳理所有合并症、并发症，确保诊断完整、排序正确（1分）；②补记气胸发生当日的病程记录，详细分析气胸发生原因、手术指征、诊疗方案，补记术后病程记录及观察要点，由经治医师及上级医师共同签名确认（1分）；③重新完善手术