中国急性缺血性卒中诊治指南2023

中国急性缺血性卒中诊治指南2023急性缺血性卒中，俗称“脑梗死”，是我国居民致死、致残的首要病因。其诊治过程争分夺秒，科学、规范、高效的诊疗策略是改善患者预后的关键。本指南旨在系统梳理并更新急性缺血性卒中的诊断、评估、治疗及二级预防全流程核心要点，为临床实践提供基于最新循证医学证据的参考。一、卒中中心的组织化管理与早期识别成功的卒中救治始于高效的体系支持。推荐建立区域化卒中救治网络，实施卒中中心分级认证与管理。具备血管内治疗能力的综合卒中中心应作为区域救治体系的枢纽。院内需建立绿色通道，优化流程，确保患者到院至开始静脉溶栓的时间控制在60分钟以内，到院至股动脉穿刺的时间控制在90分钟以内。公众与医疗人员的早期识别至关重要。广泛推广“中风120”口诀：“1”看一张脸是否对称、口角歪斜，“2”查两只手臂是否单侧无力、不能抬起，“0”（聆）听说话是否清晰、理解困难。一旦出现任一症状，应立即呼叫急救系统。急救人员应进行快速现场评估，并提前通知接收医院，优先转运至有救治能力的卒中中心。二、急诊评估与诊断患者抵达急诊后，需立即启动并行处理流程，完成病史采集、体格检查与必要的辅助检查。病史与体格检查：迅速评估发病时间（最后已知正常时间）、症状进展、既往病史（如高血压、房颤、糖尿病等）及用药史。进行神经系统检查，使用美国国立卫生研究院卒中量表量化神经功能缺损程度，该量表评分对于治疗决策和预后判断具有重要价值。影像学评估：头颅影像学检查是诊断与决策的核心。首选平扫CT，其主要目的是排除脑出血。在排除出血且符合静脉溶栓时间窗的患者，应尽快进行多模式CT或MRI检查，以评估缺血半暗带，为血管内治疗提供依据。CT血管成像：可快速评估颅内、外大血管的闭塞情况，是判断是否适合血管内治疗的关键。CT灌注成像：或MR灌注加权成像，可直观显示核心梗死区与缺血半暗带，有助于筛选发病时间不明或超出常规时间窗但可能从再通治疗中获益的患者。多模态MRI：弥散加权成像可早期显示梗死核心，磁共振血管成像可评估血管状况，其准确性高，但耗时相对较长，需根据医院条件及患者情况选择。实验室检查与心电图：尽快完成血常规、凝血功能、血糖、肾功能及电解质等基本检查。所有患者均需完成心电图检查，并建议进行至少24小时心电监测，以排查心房颤动等潜在心源性栓塞病因。三、急性期再通治疗治疗的核心目标是尽快开通闭塞血管，挽救缺血半暗带。静脉溶栓治疗：阿替普酶：发病4.5小时内是标准治疗时间窗。剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余持续静脉滴注1小时。禁忌证包括近期颅内出血、活动性内出血、血压控制不佳等。尿激酶：发病6小时内可使用，剂量为100万-150万单位，溶于生理盐水静脉滴注30分钟。替奈普酶：对于轻型卒中且无大血管闭塞的患者，在发病4.5小时内，使用替奈普酶（剂量0.25mg/kg，单次静脉推注）可能优于阿替普酶，但需严格掌握适应证。血管内治疗：血管内取栓治疗已革命性地改变了急性大血管闭塞性卒中的预后。适应证：发病6小时内，伴有颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞，且影像学提示存在可挽救脑组织的患者，应尽快行血管内取栓治疗。时间窗拓展：基于先进的影像学筛选（灌注成像不匹配），部分发病6-24小时内的前循环大血管闭塞患者，以及发病6-16小时内的后循环大血管闭塞患者，也可能从取栓治疗中显著获益。桥接治疗与直接取栓：对于符合静脉溶栓条件的患者，常规推荐在静脉溶栓基础上进行桥接取栓。对于有静脉溶栓禁忌或取栓团队可极快速到位的情况，直接取栓也是一种可选策略。技术要点：以支架取栓和抽吸取栓为主流技术，常可联合应用以提高再通率。手术应力求一次再通，减少操作次数，以降低并发症风险。其他辅助性血管内治疗：对于静脉溶栓无效的颅内大血管闭塞，可考虑动脉溶栓作为补救措施。对于合并颅外段颈动脉或椎动脉重度狭窄或夹层的患者，可考虑同期行血管成形术或支架植入术。四、急性期一般管理与并发症防治再通治疗之外，精良的监护与支持治疗是保障疗效的基石。血压管理：对于未接受再通治疗且血压持续升高（≥220/120mmHg）的患者，可谨慎降压，24小时内降压幅度不超过15%。静脉溶栓患者，溶栓前血压应控制在<185/110mmHg，溶栓后24小时内需维持血压<180/105mmHg。血管内治疗期间及术后24小时内，血压控制目标需个体化，通常建议收缩压低于180mmHg，对于成功再通的患者，维持较低的血压（如120-140mmHg）可能有益。卒中后病情稳定者，若血压持续≥140/90mmHg，应启动降压治疗。血糖管理：急性期应监测血糖，避免过高或过低。血糖>10.0mmol/L时建议使用胰岛素治疗，目标范围为7.8-10.0mmol/L。血糖低于3.3mmol/L时应立即处理。体温管理：发热（>38℃）与不良预后相关，应寻找感染灶并使用退热药物，必要时使用冰毯等物理降温手段控制体温。抗血小板治疗：对于未接受静脉溶栓的非心源性轻型卒中或高风险短暂性脑缺血发作患者，推荐发病24小时内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷），持续21天，后改为单药长期治疗。接受静脉溶栓的患者，抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用。接受血管内治疗的患者，术后即可开始抗血小板治疗。抗凝治疗：急性期不推荐常规使用普通肝素或低分子肝素进行抗凝以预防卒中复发。对于合并心房颤动等明确心源性栓塞高危患者，应在神经功能稳定后（通常为发病后4-14天）启动口服抗凝治疗。并发症防治：脑水肿与颅内压增高：对于大脑中动脉供血区的大面积梗死，应密切监测意识水平。药物治疗包括抬高床头、甘露醇或高渗盐水脱水。对于恶性脑水肿，去骨瓣减压术是挽救生命的关键措施。出血转化：无症状性出血转化通常无需特殊处理。症状性出血转化需停用抗栓药物，必要时使用止血药物、输注血小板或冷沉淀，并控制血压。癫痫：不推荐预防性使用抗癫痫药物。出现癫痫发作时，使用抗癫痫药物控制。吞咽困难与营养支持：所有患者入院后应尽快进行吞咽功能筛查。存在吞咽困难者，应给予鼻饲或经皮内镜下胃造瘘术进行肠内营养支持，避免吸入性肺炎。深静脉血栓与肺栓塞：对于活动受限的患者，推荐使用间歇性充气加压装置进行物理预防。对于出血风险较低的患者，可考虑使用低分子肝素进行药物预防。五、早期康复与二级预防康复与预防应始于急性期，并贯穿始终。早期康复：患者生命体征平稳、神经系统症状不再进展后，应尽早开始康复治疗。包括良肢位摆放、被动/主动关节活动度训练、床上活动、坐位平衡训练等。康复计划需个体化、多学科协作。病因分型与二级预防策略：明确卒中病因是制定有效二级预防方案的前提。常用TOAST分型：1.大动脉粥样硬化型：抗血小板治疗：长期单药治疗（阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑）。对于发病30天内伴有症状性颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的患者，可考虑短期（90天）双联抗血小板治疗。危险因素控制：强化他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/日或瑞舒伐他汀10-20mg/日），使低密度脂蛋白胆固醇降至<1.8mmol/L或较基线下降≥50%。严格控制血压（<140/90mmHg，能耐受者可更低）、血糖。血管评估与血运重建：对于颈动脉狭窄70%-99%的患者，推荐行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术。2.心源性栓塞型（主要为心房颤动）：抗凝治疗：是核心。推荐使用新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）或华法林（需监测INR，目标2.0-3.0）。抗凝启动时机需权衡卒中复发与出血转化风险。3.小动脉闭塞型：控制高血压是预防复发的根本措施。抗血小板治疗及他汀治疗原则同大动脉粥样硬化型。4.其他明确病因型与不明原因型：针对特定病因（如血管炎、夹层、卵圆孔未闭等）进行治疗。对于不明原因卒中，需进行更深入检查，如长程心电监测以发现阵发性房颤。生活方式干预：戒烟限酒：强烈建议戒烟，避免被动吸烟。饮酒者应适度或戒酒。合理膳食：推荐地中海饮食或DASH饮食，低盐、低脂、富含水果蔬菜。规律运动：病情稳定后，每周至少进行3-4次、每次40分钟的中等强度有氧运动。体重管理：将体重指数控制在24kg/m²以下。六、特殊人群与特殊情况考量醒后卒中与不明发病时间卒中：通过多模态影像（如DWI-FLAIR不匹配、灌注成像）筛选可能存在缺血半暗带的患者，可考虑延长治疗时间窗。轻型卒中与快速缓解卒中：此类患者复发风险高，不应忽视。应积极寻找病因，并启动规范的二级预防，尤其是双联抗血小板治疗。高龄患者：年龄本身不应成为拒绝静脉