血液透析导管相关血栓诊疗防治专家共识总结2026

血液透析导管相关血栓诊疗防治专家共识总结2026血液透析导管，包括带涤纶套带皮下隧道导管（tunneled

cuffedcatheter，TCC）和无涤纶套导管（non-tunneledcatheter，NTC），是血液透析患者重要的血管通路形式。它广泛用于内瘘构建或成熟之前，或者因内瘘并发症暂时无法使用等情况下的短期过渡，同时本身也是一种长期透析通路形式，在血液透析血管通路中占据着重要位置。但导管作为置入血管腔内的异物，本身就是导致血栓形成的重要诱因。血栓可能直接导致导管功能异常，影响患者正常透析；大负荷量的血栓可能因为脱落引起严重的肺栓塞，甚至危及患者生命；未充分治疗的血栓也可能引起所在血管的慢性闭塞，对患者长期预后产生持续的负面的影响。由于血栓的负荷量、位置的差异，透析导管相关血栓临床表现多样，使得当前临床对其处理存在较大的差异。而现有的临床研究实际在纳入阶段由于对“血栓”本身定义以及诊断方式的差异，存在不同程度的“遗漏”或“过度放大”，也让不同的研究结论呈现出较大的异质性甚至矛盾。制订基于循证医学证据和国内实际使用情况的规范化专家共识，对于促进血液透析导管相关血栓诊疗防治的标准化和同质化应用具有重要意义。一、共识制定方法（一）制定流程及证据检索本共识由中国医师协会血管外科医师分会血管通路学组、中国医院协会血液净化分会血管通路学组、中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会发起制订并组织撰写。相关工作于2025年1月启动，2025年10月定稿。共识制订过程中，专家组首先通过多轮会议讨论，初步确定共识涉及的重点问题。方法学团队随后开展系统文献检索，检索PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台。检索时间从1980年1月至2025年1月，语言限制为中文或英文，研究类型为系统评价或荟萃分析、随机对照试验（RCT）、队列研究、病例对照研究等。中文检索词包括“透析导管血栓”、“透析导管纤维蛋白鞘”、“透析导管功能不良”等，英文检索词包括“dialysiscatheter

thrombosis”，“dialysiscatheterfibrinsheath”，“dialysis

catheterdysfunction”等。（二）证据质量分级及推荐强度说明专家组通过内部讨论，使用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）方法［1］，将证据分为高级（A）、中级（B）、低级（C）、极低级（D）四个等级，明确不同等级证据的结论可信度与研究参考价值。由两名专职循证人员独立完成文献筛选、数据提取及证据评级，分歧意见经第三方专家仲裁判定，保证证据评价客观统一。结合GRADE证据等级与专家评议结果，将推荐意见分为强、一般两个等级。采用德尔菲法开展多轮匿名专家评议，经多轮意见汇总及全体专家组会审确认，最终形成标准化推荐意见。（三）目标人群：本共识适用于接诊血液透析导管相关血栓以及工作中使用血液透析导管的临床医师和护士。本共识仅供医疗专业人员参考，不作为医疗鉴定的评判依据。二、透析导管相关血栓概述共识1：透析导管相关血栓临床差异较大，应根据具体临床表现进行分类处理，不应套用同一诊疗模式处置（证据等级：A；推荐强度：强）。透析导管相关血栓各个类型存在多个方面的差异。一是血栓负荷量差异：从相对微小的附壁血栓，到较大的心房血栓，到涉及多段血管的深静脉血栓；二是位置差异：从导管腔内、导管尖端、导管外壁，到导管所在的血管内，甚至向近心端和远心端两个方向蔓延；三是临床表现的差异大：多数透析导管相关血栓并没有临床症状，部分会影响到透析导管功能，少数会出现置管侧肢体肿胀甚至面部、胸部肿胀的症状；四是后果差异大：可能导致致命的肺栓塞、影响预后的慢性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征，也可能几乎无不良影响。因此，透析导管相关血栓更类似一类相关的疾病群，而不是一个单一的病种。它们背后有不尽相同的病因/危险因素，导致了不尽相同的临床表现，并且从血栓形成到表现出临床症状的时间差异以及不同部位血栓性质差异，决定了后续诊疗处理方式也不尽相同。根据血栓所在位置的不同，透析导管相关血栓可以大致被分为：导管腔内血栓、导管尖端血栓、纤维蛋白鞘、导管所在血管血栓（深静脉血栓）、附壁血栓、心房血栓。Gunawansa等［2］把前三种归入导管固有血栓，后三种归入导管外部血栓。在大多数临床情境中，精确地区分患者为何种类别血栓并不容易，此外这几种类型也可能同时发生在一个患者身上。这几种类型血栓在病因/危险因素、临床表现和治疗处理上存在的差异，本共识依次就上述血栓类别进行阐述。三、病因/危险因素与透析导管相关血栓的预防透析导管相关静脉血栓作为静脉血栓的一种特殊类型，其发病机制同样可以用经典的Virchow三联征，即血流淤滞、内皮损伤、高凝状态来整体概括。这三大因素相互交织，共同推动血栓的形成。同时，透析导管相关血栓也有其特殊性。共识2：透析导管本身是血栓形成的重要危险因素。在临床可行的情况下，应尽可能避免使用透析导管，尽可能缩短导管留置时间（证据等级：A；推荐强度：强）。透析导管置入过程就会因为穿刺损伤可能诱发血栓。同时导管占据了部分血管管腔，不可避免地会影响血流。而透析时巨量的高速血流经导管尖端进出，也改变了局部血流状态，对局部内膜造成冲击性损伤。同时透析导管还涉及到血液在体外的循环，在整个管路中血栓形成风险也始终存在。纤维蛋白鞘在一定程度上是血管内导管留置后的必然产物。它始于导管和血管壁之间的接触点，沿导管的整个长度推进，最终在导管表面形成一层纤维蛋白-血小板-红细胞复合物包裹层，兼具细胞成分（平滑肌细胞、内皮细胞、炎症细胞）和无细胞成分（纤维蛋白、胶原、细胞外基质），是机体对导管的慢性炎症反应与凝血级联激活的共同结果。它在导管置入后24h内开始形成，并在5~7d后形成全长套管［3-4］。当纤维蛋白鞘包裹导管尖端时，可形成单向阀机制（易于注射，难以抽吸），导致导管功能障碍。透析导管相关血栓风险随留置时间的延长而显著增加［5-6］。长期留置透析导管会增加感染风险以及中心静脉狭窄/闭塞风险，这两者又都与透析导管相关血栓密切相关［7-8］。研究显示，金黄色葡萄球菌通过黏附分子（如纤维蛋白原结合蛋白）加速血栓形成，形成“感染-血栓恶性循环”［9］。因此在有其他方案选择的情况下，应尽可能避免使用透析导管；对于已经植入透析导管的患者，应尽可能缩短导管留置时间。共识3：建议了解透析导管材料、尖端设计与导管尖端/导管外壁血栓、纤维蛋白鞘形成关系，降低导管功能障碍风险（证据等级：A；推荐强度：强）。导管材料本身表面特性，如电荷、亲疏水性、表面化学组成及形态都与血栓相关。血栓风险较高的聚氯乙烯目前基本被临床淘汰，硅胶相较聚氨酯血栓风险更低［10-11］，但目前高性能聚氨酯材料已经进一步减少了与硅胶的差异，部分还使用含氟材料作为内层，进一步改善了导管材料特性。由于导管材料引起的血栓多数为附壁吸附性血栓，若发生在导管尖端，多数没有临床症状。尖端设计主要影响导管尖端血栓形成。透析导管由于双腔设计，在透析过程中会在导管尖端区域形成病理性血流，因此尖端设计也会引起不同的血栓风险。REDUCTION试验显示，导管功能障碍中阶梯尖端导管风险最高，对称尖端次之，分裂式尖端导管最低［12］。Petridis等［13］研究认为与分叉设计的导管相比，对称尖端导管在减少血栓事件和降低导管更换率上具有优势。尖端对称结构设计的导管两个管腔交替用于引血也可以降低血栓引起的失功风险［14-15］。但必须强调的是，导管相关血栓影响因素众多，导管材料、尖端设计只是其中一个原因而绝非唯一原因，甚至不是主要原因，应客观认识其在降低血栓风险中的局限性。共识4：建议避免长时间使用NTC替代TCC，降低血栓风险（证据等级：A；推荐强度：强）。NTC所使用的材料普遍偏硬，对血管内膜损伤更大，更容易诱发血栓形成［16］，应尽可能避免长时间使用NTC。建议预计留置时间超过2周者应使用TCC，预计NTC使用超过2周应尽早更换为TCC。共识5：不同置管位置有不同的血栓风险，建议根据预期导管使用时长、目的，合理选择置管部位（证据等级：B；推荐强度：一般）。共识6：透析导管尖端位置是血栓形成的危险因素。建议置管后及时通过影像学检查评估导管尖端位置，并及时调整尖端位置异常的导管（证据等级：B；推荐强度：一般）。导管会对血管壁造成接触性损伤，可激活凝血级联反应，并在接触点形成血栓［17-18］。导管尖端引起的血栓会直接影响导管功能。左侧无名静脉相对迂曲，导致经左侧颈内静脉置管较右侧会有更多接触点，更容易继发血栓［19］；同理，锁骨下静脉接近胸廓出口处容易受到压迫，股静脉置管因下肢活动度大，都会导致接触性损伤几率增加，提升血栓风险。此外下肢导管感染风险也会增加血栓风险，同时重力作用会使得股静脉导管更容易尖端贴壁，导致通畅率下降［20-22］。建议根据导管预估使用时长，是过渡性使用还是作为长期通路选择合适的置管部位，尽可能降低血栓风险。导管尖端在心脏搏动中反复撞击右心房壁，导致内皮损伤和血小板活化［23］，心房血栓风险显著增加［24］。但心房空间相对上腔静脉更大，很多研究认为导管尖端进入心房可以增加导管通畅率。目前倾向于推荐将作为长期通路的导管尖端置入心房内。考虑到左右颈内静脉的位置、右心房的形状、患者体型以及尖端随位置变化的移位都会影响导管的功能，在DSA或透视下置入TCC是更为推荐的方式。如果不具备相关条件，建议在TCC置入后拍摄X光片定位，以降低导管尖端位置明显异常所导致的血栓风险。涤纶套黏连后的TCC调整相对困难，所以应尽早发现位置异常并及时调整。共识7：建议对导管留置较长时间后出现的深静脉血栓，排除是否与导管继发中心静脉病变相关（证据等级：B；推荐强度：强）。导管引起所置管血管的深静脉血栓形成与导管本身占位效应导致的血流淤滞密切相关，一般在置管后早期就会出现并有明显的临床症状。由于透析导管管径普遍较大，所以在透析导管的各种指南和专家共识中并没有提及在静脉输液用导管中“导管管径/血管管径比”这一概念，但实际影响是一致的。这个比值越大，说明占位效应越明显，也更容易导致置管血管形成血栓。而如果在置入较长时间后新发的深静脉血栓，往往与新的病情变化有关，而导管继发中心静脉狭窄甚至闭塞是常见的、同时也影响预后的原因之一［25］。限于检查手段不便（难以用超声检查看到），症状难以与未合并血栓的单纯中心静脉病变进行区分（突发回流障碍症状加重为典型表现），这部分血栓容易被临床忽略［26］，后续血栓机化会导致长段血管闭塞，为后续治疗带来挑战。共识8：建议采取合理的封管液，规范的冲、封管操作，预防血栓相关的导管失功（证据等级：A；推荐强度：强）。封管时抗凝剂剂量不足或浓度不合适、生理盐水推注不彻底，各种原因引起的血液反流，都可以引起导管内血栓形成。同时导管内剪切力以及透析导管的侧孔设计，导致封管时有20%左右的封管溶液会进入全身血液循环，封管液溢出引起导管内抗凝剂量不足，增加导管内血栓风险［27］。封管液方面，除了传统的肝素封管外，4%枸橼酸钠也在成本效益和安全性方面得到了国际指南推荐［28］。对于经济条件可以承受的患者，每周一次重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）封管显著降低导管功能障碍和菌血症发生率［29］。近期研究亦支持牛磺罗定与尿激酶［30-31］，庆大霉素+肝素或枸橼酸钠［32］联合使用，可降低导管感染和导管内血栓形成的风险，但常规预防性使用抗生素仍存在耐药性风险增加的争议。使用碳酸氢盐调节pH值，可以促进枸橼酸钠与钙离子螯合，增强抗凝作用，减少细菌黏附和生物膜形成。规范的冲、封管操作同样非常重要。正确的冲、封管可以有效降低导管内血栓形成的风险。脉冲式手法，即“推-停-推”方法冲洗导管，可使冲管溶液在导管内形成湍流，对导管壁进行全面均匀的冲洗，有利于冲尽透析导管内的残留血液。共识9：患者自身因素相关的高凝状态不同程度地增加了导管相关血栓风险，但并非决定性因素。因此在有更为充分的临床证据之前，不建议采用系统性抗凝药物预防透析导管相关血栓（证据等级：A；推荐强度：强）。很多研究都报道了患者相关的高凝状态会增加导管相关血栓风险。如抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）缺乏、凝血因子VLeiden和凝血酶原突变G20210A等遗传性因素；既往静脉血栓病史；合并恶性肿瘤、感染、抗磷脂综合征等疾病；高龄，高BMI；血脂异常、低血清白蛋白、D-二聚体升高等生化指标异常；既往多次动静脉内瘘成形失败等均被研究者报道增加血栓风险［8，32-35］。而慢性肾脏病5期代谢毒素过高、全身微炎症状态、钙磷代谢紊乱等，也不同程度参与了血栓形成。此外，若纠正肾性贫血的治疗没有根据患者病情进行调整，亦可增加血栓风险。但不同的研究对“血栓”的定义差别巨大，观察时间不尽相同，特别是在“导管相关血栓”本身就是一个概念集合的背景下，这些危险因素在其中扮演的角色不应被高估［36］。正因为系统性高凝在透析导管血栓形成中的重要性难以评估，使用全身系统性抗凝药物预防血栓一直存在争议。Wilkieson等［37］的一项随机对照研究表明，预防性抗凝（如低强度华法林）未能显著改善导管通畅率或减少并发症，且可能增加出血风险。Wang等［38］的Meta分析显示，替代抗凝封管液（如rt-PA）和系统性华法林对导管功能障碍的预防效果不显著，但rt-PA可能降低血栓风险。另有研究表明阿司匹林可能通过抗血小板作用延长透析导管通畅时间［39］，但需个体化权衡患者特征与风险。在解读这些临床研究结果时，仍然需要关注研究对“血栓”的定义。更多研究着重点在预防血栓引起的导管失功，而并非导管所在血管的血栓形成。而对于前者的预防，定期尿激酶封管或尿激酶输注这种局部用药方式可能更为安全有效［40］。另外值得关注的是，透析中过度超滤、脱水过多、基础低血压，上述由透析引起的心血管系统内环境波动和变化对于血栓形成也有影响。更好的综合管理可能对患者有更大收益。四、临床表现与辅助检查的选择共识10：透析导管相关血栓多数没有临床症状，表现出的临床症状可分为导管功能异常和静脉回流障碍两大症候群。推荐根据患者临床症状进行后续诊疗（证据等级：C；推荐强度：一般）。透析导管相关血栓是否会引起症状，取决于血栓本身的位置和负荷量。多数血栓形式为附壁血栓、纤维蛋白鞘，无明显临床症状。当血栓负荷量较大，影响导管所在静脉回流时，会出现相应回流障碍症状：置管侧肢体肿胀，可能伴有疼痛、沉重、感觉异常或无力。造成上腔静脉阻塞时可能出现神经系统（如头痛、精神神经症状）及呼吸系统（如声嘶、咳嗽）症状。还有引起乳糜胸、乳糜心包的报道［41］。部分患者可表现出浅表静脉显露、扩张，或其他侧支循环开放［42］。还有一些与导管异位相关的少见症状，如尖端位于肝静脉汇入下腔静脉水平引起急性布加综合征表现［43］，误入肝静脉导致肝静脉内血栓［44］。当血栓/纤维蛋白鞘位于导管腔及导管尖端时，会出现导管功能异常表现，如抽吸困难、透析血流量不足（<200ml/min），回血阻力增加、透析静脉压升高等。纤维蛋白鞘会形成单向阀样结构，表现为推注通畅但无法回血的典型临床表现。纤维蛋白鞘也会促进血栓形成，研究显示约24%合并腔内血栓［45］。在实际临床工作中，导管具体的位置、负荷量以及形态的精准评估并不具有实操可行性，而患者的临床症状与血栓位置及负荷量高度相关，是相对更为客观的评价指标。因此根据临床症状进行后续诊疗是合理且可行的。共识11：透析导管相关血栓导致的肺栓塞多数为无症状性，但仍建议关注致命性肺栓塞、慢性肺栓塞和肺动脉高压风险（证据等级：C；推荐强度：一般）。由于透析导管相关血栓多数负荷量较小，所以即便脱落，也极少引起临床症状。Macpherson等［46］的研究回顾性收集了1102例TCC患者的病历资料，所有患者均直接拔管，也从未接受过系统性抗凝治疗，没有患者出现症状性肺栓塞或相关的死亡。但该研究纳入病例本身TCC留置时间较长，即便存在的深静脉血栓也已经机化与血管壁粘连，脱落致肺栓塞风险本身就较低。透析导管本身已经占据了一定血管管腔空间，相应缩小了其引起所在血管血栓形成时血栓的负荷量，而且导管存在本身对于血栓而言是一个稳定因素，因此血栓脱落导致症状性或致死性肺栓塞的风险不能常规照搬非导管引起的深静脉血栓。但对于伴随新近发生的有明显静脉回流障碍症状的导管血栓，其导管移除过程中血栓脱落导致症状性或致死性肺栓塞的风险是存在的，此类患者如何安全移除导管，仍有待进一步讨论。对于合并卵圆孔未闭（PFO）等心脏结构异常的患者，有发生反常栓塞导致系统性栓塞风险［47］，而小负荷量血栓足以引起严重的系统性栓塞。另外一个值得关注的问题是由于导管使用过程中血流冲击导致的部分血栓脱落。这些血栓单独看负荷量都不足以引起症状，但其持续累积引起慢性肺栓塞和肺动脉高压的风险，目前仍缺乏研究证据，值得进一步关注。共识12：建议将多普勒超声作为出现静脉回流障碍相关症状时首选检查方式，但不建议常规使用超声对无静脉回流障碍相关症状患者进行血栓筛查（证据等级：A；推荐强度：强）。尽管顺行静脉造影是诊断金标准，但考虑其为有创操作，且造影剂可能影响残余肾功能并存在过敏风险，不推荐作为首选检查方式。多普勒超声检查已成为诊断上、下肢静脉，颈内静脉，锁骨下静脉血栓最常用的方法。灵敏度达91%，特异性达93%［48］，是出现静脉回流障碍相关症状时首选的检查方式。但对于导管失功，超声检查意义有限。因此，不建议使用超声对无静脉回流障碍相关症状的患者进行置管血管的血栓检查，更不建议进行血栓筛查。CTV或MRV可以作为特殊情况下的补充。MRI由于无辐射，在儿童人群中特别有价值［34］。CTV、MRV可以提供导管和静脉更为详细的信息［26］，对于是否合并中心静脉病变有较好的提示作用。D-二聚体作为诊断标志物的作用仍有争议，虽然它具有高灵敏度（100%），但是特异性非常低（14%）。新兴的生物标志物如P-选择素、趋化因子配体3（CCL3）已显示出潜在诊断价值［49-50］。鉴于对无症状透析导管患者进行血栓筛查的临床意义存疑，上述生物标志物在现阶段的应用可能更局限于科研层面。共识13：血管造影是出现导管功能异常时明确诊断和制定下一步处理措施的首选检查方式。建议对2周内逾半数透析治疗需借助溶栓等方式才能完成的患者，积极行血管造影检查（证据等级：B；推荐强度：一般）。通常情况下纤维蛋白鞘过薄，无法在CT中显现。合并血栓形成时会呈现为远端导管周围充盈缺损。导管移除后，纤维蛋白鞘可能残留并表现为充盈缺损。经食道超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）能清晰显示纤维蛋白鞘及其附着的血栓以及是否合并赘生物等［51-52］。DSA静脉造影是最直观的检查方式，它可以明确纤维蛋白鞘、导管内血栓以及导管尖端血栓［45］。纤维蛋白鞘血管造影表现包括经导管造影时导管包裹性显影、造影剂从近端端口的侧孔过度喷射以及反向释放（造影剂自导管尖端向上逆向反流超过纤维蛋白鞘后才进入到血管腔）等。回撤导管同时进行静脉造影能辅助评估纤维蛋白鞘的范围及血栓负荷。造影还可以明确患者是否已经合并导管继发的中心静脉病变。除明确诊断外，也便于后续通过腔内介入进行治疗（包括更换导管）。共识14：尽管缺乏足够的临床证据说明进行心脏超声对透析导管引起的心房血栓进行筛查的意义，但建议更积极地使用心脏超声评估透析导管引起的心房血栓（证据等级：C；推荐强度：一般）。心房血栓是目前临床上极易被忽略的一种导管相关血栓类型。文献报道发生率在18.1%~20.6%［23，53］。心房血栓可能负荷量很大却无明显临床症状［47］，但可导致严重并发症［23］，如肺栓塞、感染性心内膜炎、心律失常及脓毒性栓塞感染［9，54-55］，合并卵圆孔未闭时总体死亡率高达45%［55］。超声心动图，包括经胸超声心动图（transthoracic

echocardiography，TTE）和TEE，是心房血栓诊断金标准［56］，其敏感性和特异性分别达到90%和95%，可评估血栓大小及活动度［57］。CTA可以检测是否合并肺栓塞［58］。血培养可除外是否为感染性血栓［59-60］。有研究者建议对于存在导管功能障碍或不明原因发热的患者，应常规进行超声心动图筛查，以早期发现无症状性的心房血栓［61-62］。但由于心房血栓的隐匿性，目前缺乏足够临床证据说明超声筛查在个体化分层治疗中的风险与获益［63］。有研究认为定期超声筛查高危患者（每3~6个月）有助于早期发现无症状血栓［64］。考虑到心房血栓潜在的危害，建议更积极地使用心脏超声评估透析导管引起的心房血栓，也建议在此基础上开展多中心观察性临床研究，为未来更好地指导相关处理提供依据。五、治疗与处理由于透析导管相关血栓所在位置不同，临床症状不同，治疗方式亦应有所不同［65］。治疗时，需综合考虑替代血管通路的可能性、导管本身的功能状态、潜在的血栓形成状态、抗凝或溶栓的禁忌证、血栓本身的其他风险以及对长期预后的影响。共识15：对于仅有静脉回流障碍相关症状，而功能无异常的透析导管，可以在治疗静脉回流障碍同时保留导管并继续用于透析（证据等级：A；推荐强度：强）。在导管相关血栓治疗中，导管的移除并非强制要求，尤其对于缺乏其他血管通路可选的患者。如果导管功能正常，静脉回流障碍相关症状未达到危及生命的严重程度，通过影像学检查能排除导管异位和机械性折叠且未合并感染，可在治疗血栓同时保留导管正常用于透析。针对心房血栓，有研究认为不移除导管可能增加患者死亡风险［9，56］。但单纯拔除导管并不能降低死亡率，需联合抗凝治疗［59］。但必须再次强调，尽管此时导管可以保留并使用，但对于有机会建立内瘘的患者应积极建立并使用内瘘替代导管。共识16：当透析导管相关血栓引起静脉回流障碍相关症状，应进行规范的系统性抗凝治疗（证据等级：A；推荐强度：强）。当患者诊断血栓且有静脉回流障碍相关症状时，系统性抗凝治疗是一种必要且有效的治疗手段。目前导管相关血栓的抗凝治疗方案主要基于下肢深静脉血栓治疗的相关指南，但如何权衡透析患者的出血风险，如何与透析中使用的抗凝药物进行协调等问题，目前缺乏一致的建议。若导管继续保留，应立即开始静脉注射普通肝素，首剂推注60~70单位/kg（约5000单位），随后以12~15单位/kg/h（约1000单位/h）持续输注，将活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在1.5~2.5倍。使用治疗剂量低分子量肝素仍存争议，已有数篇报告指出因肾脏清除率降低导致出血不良事件［66-68］。由于低分子量肝素（LMWH）主要通过肾脏清除，严重肾功能不全可能导致药物蓄积，从而增加出血风险。已知当依诺肝素以标准治疗剂量用于肾功能严重受损患者（肾小球滤过率<30ml/min/1.73m2）时，会发生生物蓄积现象并导致出血风险升高。有研究建议低分子量肝素的使用剂量需减少约25%并监测抗Xa因子水平［69］。为确保抗凝治疗的安全性和有效性，需监测峰值与谷值的抗Xa因子水平。另一考量因素是依诺肝素在透析过程中的清除率，使用高通量透析膜时清除率更高。因此采用高通量膜透析的患者可能需要更大剂量的依诺肝素。每次透析后给药是可行的解决方案［70］。目前口服抗凝药中，仅有华法林是有足够临床证据的。包括透析导管导致深静脉血栓的儿童病例中，华法林同样被证实是有效的，推荐华法林的INR目标值维持在2.5左右（2~3之间）［71］。但是透析患者长期使用华法林有诱发钙化防御风险［72］。目前缺乏足够的临床证据表明透析患者使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班的风险效益比，一定程度上造成了当前临床抗凝治疗的困境。未来多中心的临床研究不但必要，而且紧迫。系统性抗凝时长目前尚无充分的临床证据。多数静脉血栓的指南将导管视为持续存在的危险因素，认为只要导管在位就应持续抗凝治疗。6周至3个月的治疗性抗凝后，建议持续预防性剂量抗凝治疗。如导管移除，抗凝治疗也建议至少持续导管移除后6周至3个月［3，73］。但这些指南并没有考虑到透析患者本身人群的特殊性。病例报告中尚提及若干其他的治疗报告方案，如对合并抗凝血酶Ⅲ缺乏、多发性骨髓瘤等基础疾病的患者早期应用尿激酶溶栓［74］、磺达肝癸钠过渡至华法林等［75］。对于心房血栓，Rossi等提出的抗凝联合尿激酶封管方案显示，其中抗凝使用华法林（INR2.5~3.0）1个月后调整为低强度抗凝（INR1.5~2.0）。未拔除导管及有血栓形成倾向（如抗磷脂综合征、肿瘤）者复发风险更高［57］。对于没有引起回流障碍症状的单纯导管附壁血栓，目前没有证据证明在不抗凝的情况下血栓一定会沿导管蔓延，也没有证据说明其与后期导管失功的关系，因此不建议进行系统性抗凝。共识17：当透析导管相关血栓引起导管功能异常时，首选直接经导管使用溶栓药物（证据等级：A；推荐强度：强）。腔内溶栓疗法已被证实能有效恢复导管通畅性。临床常用药物主要是尿激酶或rt-PA。导管内溶栓可采用溶栓药物封管或经导管滴注，具体使用剂量因人而异。若完全堵塞，不要用力向导管内推注生理盐水以免引起栓塞事件，可采用负压抽吸方式推入尿激酶溶液［76］。使用尿激酶溶栓时，建议采用至少5000~10000IU/ml的尿激酶，或采用更高浓度50000IU/ml的尿激酶溶栓。方式有导管内保持25~30min，保留10min后每隔3~5min推注尿激酶溶液0.3ml，或者根据药品或器械厂家的说明书处理。部分血栓可能需要尿激酶持续滴注，可使用25万~50万IU的尿激酶持续缓慢滴注6~10h。尿激酶持续滴注时应注意监测凝血功能，当纤维蛋白原低于2.0g/L需酌情调整剂量，低于1.5g/L应停止滴注［77］。有研究显示，单次治疗每管腔灌注1mgrt-PA，并根据需要追加1mg/管腔，短期内成功率高达83%~98%［78］。也有研究认为动静脉端使用rt-PA2mg比1mg更能恢复导管功能［79］。若局部溶栓治疗未能恢复导管通畅，可在6~8h内系统性输注低剂量rt-PA。但溶栓治疗也存在弊端。一是可能增加透析患者出血风险；二是单纯溶栓是在未明确病因情况下的经验用药，对于纤维蛋白鞘所致者，溶栓治疗后导管功能障碍常在停药后短期内复发［78］，反复用药可能贻误更大范围深静脉血栓或中心静脉病变的诊治时机。对于透析过程中突发的功能障碍，快速注射生理盐水冲洗也是一种简单易行、无创、有效的治疗手段，但存在肺栓塞、微生物进入静脉循环和心律失常的风险［80］。对于心房血栓、导管尖端血栓引起的导管失功，在未行相关检查（主要是超声心动图）前溶栓是否会引起血栓脱落并导致症状性或致死性肺栓塞，目前还缺乏相关临床证据。考虑到现有手段并不能对血栓负荷量进行精准评估，也缺乏证据说明血栓负荷量的安全界限，并且难以评估血栓新旧程度（陈旧性血栓脱落风险相对较低），因此暂不对溶栓前超声心动图检查的必要性进行建议。共识18：当导管失功经管腔使用溶栓药物仍反复复发时，建议采用DSA引导腔内介入的方式进行后续处理（证据等级：C；推荐强度：一般）。反复复发导管失功，需要考虑纤维蛋白鞘或者合并中心静脉病变，建议DSA引导的腔内介入治疗［81］。针对纤维蛋白鞘的治疗，使用抓捕器行纤维鞘剥离已经逐渐被临床淘汰。该治疗需经股静脉入路，尽管剥离技术成功率高，但远期通畅率有限［82］。后来也有研究报道从导管内引入导丝制作抓捕器［83］，以及使用新型腔内除栓装置ClotTriever系统［84］，尚需要更大规模多中心临床研究进一步验证。经纤维鞘原位更换导管，联合或不联合球囊扩张处理纤维鞘是目前最主要的治疗方式。目前并无充分证据表明更换导管时联合球囊扩张纤维鞘可以增加导管远期通畅率。但实际操作中由于撕脱鞘无法置入原纤维鞘、新导管尖端无法突破原有纤维鞘等，不得不使用球囊扩张。也有研究认为纤维鞘剥离、单纯导管原位更换、导管更换时联合球囊扩张几种方式在技术成功率、导管远期通畅率和并发症方面并无明显差异［85］。纤维鞘外更换导管相比原位更换导管有更优的远期通畅率［86-87］，方法包括直接穿刺原导管周围残存静脉管腔或通过原纤维鞘入路进行球囊扩张，将纤维鞘扩张出裂隙，后通过裂隙调整导丝至原纤维鞘之外的上腔静脉建立通道。纤维鞘外更换导管也存在弊端，多次置管将出现多个纤维鞘结构，更容易导致无名静脉、上腔静脉狭窄或闭塞，尤其是上腔静脉管腔小的患者，仍需大规模、更长期的随访观察。此外还有导管内球囊扩张处理纤维鞘的方式。该治疗通过导管动静脉端分别引入5~8mm的球囊进行扩张，对于个别抵抗性病变，可动静脉端各引入一根球囊同时进行扩张。研究报道经处理后的导管中位初级通畅时间为122d，部分长达200d［88］。此方法创伤小，无需更换导管，为患者提供了更长时间的导管过渡期。但从并非绝对无菌的导管动静脉端引入导丝、球囊扩张导管内部，这一过程存在潜在感染风险，并有可能损害导管结构、功能。共识19：对于无静脉回流障碍相关症状的透析导管血栓，不建议安置腔静脉滤器。有新近出现明显静脉回流障碍症状的透析导管血栓，是否需要安置滤器应基于后续血栓治疗方式进行个体化评估（证据等级：B；推荐强度：强）。对于无需继续使用的透析导管，若患者没有新近出现的静脉回流障碍相关症状，意味着患者即便有血栓，但血栓负荷量较小或者已存在时间较长，一般而言可直接拔除，没有安置腔静脉滤器的必要。目前尚缺乏足够的临床证据说明若存在无症状心房血栓时移除导管的安全性，但心房血栓脱落目前无可靠的预防方式。对于新近出现静脉回流障碍相关症状的患者，导管何时才能安全移除以及如何抗凝治疗，目前都缺乏充分的循证依据，多数为经验性。一般认为在静脉回流障碍相关症状出现2周后移除导管相对安全。在导管不移除的情况下，导管本身对于导管所在血管内血栓是稳定因素；使用导管继续透析对于可能存在的导管尖端血栓为危险因素。但对于是否应安置腔静脉滤器，目前临床研究仍为空白。如对股静脉导管继发血栓拟行腔内介入清除，腔静脉滤器置入可能是有必要的。共识20：建议在出现明显静脉回流障碍症状且超声提示血栓累及范围较广时，早期积极通过腔内介入手段对血栓进行清除，降低远期后遗症风险（证据等级：B；推荐强度：强）。针对深静脉血栓，目前已经有诸多成熟且临床证据充分的腔内介入治疗手段。目前不少用于经皮机械性血栓清除术（percutaneousmechani