蛛网膜下腔出血诊疗指南（2024版）

蛛网膜下腔出血诊疗指南（2024版）一、总则本指南针对自发性非外伤性蛛网膜下腔出血（以下简称SAH）制定，旨在统一各级医疗机构的诊疗路径，将SAH患者30天死亡率较现有水平降低15%以上，减少远期致残率。•适用范围：全国二级及以上医疗机构急诊科、神经内外科、重症医学科、康复科临床医师，基层医疗机构接诊疑似SAH患者时可参照本指南执行筛查与转诊流程。外伤性SAH、颅内肿瘤卒中导致的继发性SAH不适用本指南。•制定依据：基于2019年以来全球多中心随机对照试验证据、《中国蛛网膜下腔出血诊治指南（2019）》、美国心脏协会（AHA）2023版《自发性蛛网膜下腔出血管理指南》推荐意见，结合国内医疗资源可及性编写，所有推荐意见的证据等级分为A级（多中心大样本RCT支持）、B级（单中心RCT或队列研究支持）、C级（专家共识）。•核心目标：实现“1小时识别、24小时明确病因、72小时处理动脉瘤、全程防控并发症”的全流程管理。二、院前与急诊识别院前及急诊环节是减少SAH漏诊、降低首诊死亡率的核心关口，漏诊患者的远期死亡率是及时确诊患者的4.2倍。2.1疑似病例判定标准满足以下任意一项表现者，必须纳入SAH高危筛查范围，不得直接诊断为普通头痛放行：1.霹雳样头痛：1分钟内疼痛强度达峰值的剧烈头痛，患者常描述为“一生中最严重的头痛”，可伴恶心、呕吐、颈强直；2.头痛发作时伴一过性意识丧失（持续数秒到数分钟），或伴动眼神经麻痹（上睑下垂、瞳孔散大、眼球外展位）；3.用力（排便、咳嗽、性生活、重体力劳动）时突发的头痛；4.有动脉瘤病史、SAH家族史的患者新发头痛。筛查工具统一使用渥太华SAH判定规则，年龄≥40岁、颈痛/颈强直、意识丧失、用力诱发、霹雳样头痛、颈屈受限6项指标满足任意1项即为高危，灵敏度接近100%（A级证据）。2.2急诊确诊流程所有疑似病例必须按以下路径排查，严禁跳步：1.首选检查：发病6小时内的患者，立即行头颅CT平扫（层厚≤2.5mm，覆盖全颅），发病6小时内CT对SAH的诊断灵敏度为98%~100%（A级证据）。CT显示脑沟、脑池、脑裂内高密度影即可确诊。2.CT阴性的补查流程：发病超过6小时、CT未见明确出血但临床高度怀疑SAH的患者，必须在就诊后12小时内完成腰椎穿刺检查，满足以下任意一项即可确诊：①三管试验红细胞计数无进行性下降（三管红细胞数差异<20%）；②脑脊液上清液肉眼可见黄变；③脑脊液分光光度法检测到氧合血红蛋白或胆红素（发病12小时后脑脊液黄变的诊断特异度为100%）。严禁仅以CT阴性为依据排除SAH，此类患者漏诊后2周内再出血死亡率超过50%。3.鉴别诊断：需与偏头痛（疼痛达峰时间>30分钟，无颈强直）、颅内感染（伴发热、脑脊液白细胞显著升高）、高血压脑病（血压多>180/120mmHg，伴颅内多发水肿灶）鉴别。三、病因诊断与病情分级评估快速明确出血病因、精准评估病情严重程度，是选择治疗方案、判断预后的核心依据，必须在确诊后24小时内完成。3.1病因排查路径1.首位病因：颅内囊性动脉瘤破裂占所有自发性SAH的85%，为首要排查对象。2.影像学检查优先级：◦优先选择CT血管造影（CTA）：确诊SAH后24小时内完成，扫描层厚≤0.625mm，覆盖范围从主动脉弓到颅顶，可发现95%以上的直径≥3mm的动脉瘤（A级证据）。◦数字减影血管造影（DSA）为诊断金标准：CTA未发现动脉瘤但出血分布不典型、或拟行介入/手术治疗的患者，必须在72小时内完成全脑DSA检查（双侧颈内动脉、双侧椎动脉超选造影，必要时加做颈外动脉造影）；首次DSA阴性的非中脑周围型SAH患者，必须在发病2周后复查DSA，排查微小动脉瘤、夹层动脉瘤。3.非动脉瘤性SAH判定：出血仅局限于中脑前方脑池、无脑室或脑实质出血、首次及复查DSA均为阴性的患者，诊断为中脑周围非动脉瘤性SAH，占所有SAH的10%左右，预后良好。3.2病情严重程度分级所有患者入院时必须完成两个量表评分，作为治疗决策依据：分级工具分级标准临床意义Hunt-Hess分级0级：未破裂动脉瘤；1级：无症状或轻微头痛、颈强直；2级：中重度头痛、颈强直、颅神经麻痹；3级：嗜睡、轻度局灶神经功能缺损；4级：昏迷、中重度偏瘫、早期去脑强直；5级：深昏迷、去脑强直、濒死状态1~3级患者可早期行病因治疗，4~5级患者需先稳定生命体征再评估；分级每升高1级，死亡率升高20%WFNS分级1级：GCS15分，无神经缺损；2级：GCS13~14分，无神经缺损；3级：GCS13~14分，有局灶神经缺损；4级：GCS7~12分；5级：GCS3~6分基于GCS评分的客观分级，用于预测迟发性脑缺血风险3.3入院初始评估项目确诊SAH后6小时内必须完成以下检查，排查早期致命性并发症：•实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、血气分析、血糖；•功能检查：12导联心电图、持续心电监护、有创动脉血压监测；•基线评估：GCS评分、瞳孔对光反射、肢体肌力、NRS疼痛评分。四、急性期基础治疗急性期规范化基础治疗可降低SAH患者25%的并发症发生率，是病因治疗发挥作用的前提，无需等待神经专科会诊即可立即启动。

所有确诊SAH患者必须收入神经重症监护单元（NICU）或具备持续监护条件的神经科病房，持续监测至少14天（覆盖脑血管痉挛高发期），每1小时记录1次生命体征、意识、瞳孔、肌力，每4小时统计1次出入量。4.1气道与呼吸管理•GCS评分<8分、血氧饱和度<92%、存在呕吐误吸风险、呼吸节律不规则的患者，必须立即行气管插管机械通气，维持血氧饱和度在95%~100%、动脉血二氧化碳分压在35~40mmHg；•严禁高流量吸氧无指征维持血氧>100%（氧自由基升高会加重脑血管痉挛），也严禁允许性低氧（血氧<92%会加重脑缺血损伤）。4.2血压管理（核心要求）•动脉瘤闭塞前：收缩压必须严格控制在120~160mmHg区间内，避免收缩压>160mmHg（再出血风险升高2倍），也避免收缩压<120mmHg（脑灌注不足诱发脑梗死）（A级证据）。优先选择静脉持续泵入尼卡地平，起始剂量5mg/h，每5~10分钟调整2.5mg/h，最大剂量15mg/h；尼卡地平不可及的情况下可使用乌拉地尔；严禁使用硝普钠（硝普钠会升高颅内压、导致脑灌注压剧烈波动，增加动脉瘤破裂风险）。•动脉瘤完全闭塞后：可将血压维持在正常生理范围，平均动脉压不低于70mmHg，避免持续低血压导致脑灌注不足。4.3疼痛、镇静与癫痫预防•镇痛：NRS疼痛评分≥4分的患者，常规给予对乙酰氨基酚1g每6小时静脉输注1次；镇痛效果不佳的加用右美托咪定持续泵入，剂量0.2~0.7μg/kg/h，维持RASS镇静评分在-1~0分（清醒可配合指令）。严禁使用吗啡、哌替啶（抑制呼吸、升高颅内压），严禁使用阿司匹林、非甾体类解热镇痛药（抗血小板作用增加再出血风险）。•癫痫预防：仅对发病72小时内有癫痫发作、合并脑内血肿、动脉瘤位于大脑中动脉的患者给予预防性抗癫痫治疗，选用左乙拉西坦500mg每日2次口服/静脉输注，疗程7天；无高危因素的患者不常规预防性使用抗癫痫药物（C级证据）。4.4水电解质与营养管理•补液：常规给予0.9%氯化钠等渗晶体液，按30~40ml/kg/d速度输注，维持中心静脉压在8~12cmH₂O；严禁常规限液（限液会增加低钠血症、脑灌注不足、迟发性脑梗死风险）。•血钠管理：每日检测2次电解质，维持血钠在135~145mmol/L；若出现脑耗盐综合征导致的低钠血症，给予3%高渗盐水补充，补钠速度控制在每小时0.5mmol/L以内，24小时补钠总量不超过10mmol/L，避免补钠过快导致脑桥中央髓鞘溶解。•血糖管理：维持血糖在8~10mmol/L，血糖>12mmol/L时给予胰岛素静脉泵入调控，血糖<4.4mmol/L时立即给予5%葡萄糖静推，避免高血糖加重感染与脑损伤、低血糖导致不可逆脑损害。•通便：入院即常规给予乳果糖15~30ml每日2次口服，维持每日1~2次软便；严禁用力排便（腹压骤升会直接诱发动脉瘤再破裂，死亡率超过60%），严禁高压灌肠。•营养支持：发病24小时内启动肠内营养，首选鼻胃管喂养，目标热量25~30kcal/kg/d；发病7天内无法耐受肠内营养的，启动肠外营养支持。五、动脉瘤的病因针对性治疗早期闭塞破裂动脉瘤是预防再出血、降低SAH死亡率的核心手段，无特殊禁忌证的患者必须在发病72小时内完成治疗。5.1治疗时机选择•Hunt-Hess1~3级患者：必须在发病72小时内（再出血高峰期前）完成动脉瘤夹闭或介入栓塞（A级证据），无正当理由延迟治疗导致患者等待期间再出血的，按医疗不良事件管理。•Hunt-Hess4~5级患者：若生命体征平稳、无严重脑疝表现，可在发病72小时内处理动脉瘤；若存在双侧瞳孔散大、自主呼吸不稳定的濒死状态，先予脱水、维持呼吸循环稳定，待病情好转后再评估是否行病因治疗。•严禁在无充分医疗准备的情况下等待2周再处理动脉瘤：发病24小时内再出血率为4%，2周内累计再出血率达20%，每延迟1天治疗，患者再出血死亡风险升高4%。5.2治疗方案选择按“优先微创、兼顾适应症、禁忌无保护”的原则选择方案：1.优先选择血管内介入栓塞的情况：颈内动脉后交通段、基底动脉顶端等后循环动脉瘤、窄颈动脉瘤、年龄≥70岁、Hunt-Hess分级高（4级）不能耐受开颅手术的患者；2.优先选择开颅动脉瘤夹闭的情况：大脑中动脉动脉瘤、合并脑内血肿（血肿量>30ml，有明显占位效应需要清除）、动脉瘤宽颈伴严重钙化栓塞难以塑形的患者；3.严禁在动脉瘤未完全闭塞的情况下启动高动力扩容、升高血压的迟发性脑缺血治疗方案（会直接导致动脉瘤破裂再出血）。治疗完成后必须即刻行影像学评估（DSA或术中造影），确认动脉瘤完全闭塞、载瘤动脉通畅，无残留。5.3非动脉瘤性中脑周围SAH的处理该类患者预后良好，无再出血风险，不需要介入或手术治疗，住院监护7天，维持血压稳定即可，出院后3个月复查CTA，无异常可回归正常生活。六、常见并发症防控并发症是SAH患者发病3天后死亡、致残的主要原因，80%的并发症可通过规范监测与早期干预避免，必须建立每日筛查机制。6.1再出血•风险演化路径：动脉瘤未完全闭塞→血压波动/腹压升高→动脉瘤跨壁压骤升→动脉瘤二次破裂→颅内压骤升→脑疝→死亡，首次出血后24小时为高发期。•判定标准：突发头痛加重、意识水平下降、新出现瞳孔散大或肢体偏瘫，复查CT见新发出血或原有出血范围扩大。•处置流程：①立即将收缩压控制在120~140mmHg；②快速静脉输注甘露醇0.5g/kg降低颅内压；③立即联系神经外科/介入团队，急诊行动脉瘤闭塞手术。6.2脑血管痉挛与迟发性脑缺血（DCI）•高发时段：发病后3~14天，峰值在发病后7~10天，是导致SAH患者存活后遗留神经功能残疾的首要原因。•判定标准：①新发意识水平下降、局灶神经功能缺损（偏瘫、失语、凝视麻痹），排除再出血、脑积水、电解质紊乱；②经颅多普勒超声（TCD）提示大脑中动脉平均血流速度>120cm/s，或Lindegaard指数（大脑中动脉/颈内动脉血流速度比值）>3；③CT灌注提示相应脑区脑血流量下降、平均通过时间延长。•预防措施：所有患者从发病第1天开始，给予尼莫地平60mg每4小时口服/鼻饲1次，持续21天（A级证据）；无法口服的患者给予尼莫地平1mg/h持续静脉泵入，监测血压避免收缩压<120mmHg。•处置流程：①第一时间启动升压治疗：将平均动脉压较基础值升高20%，最高不超过110mmHg，优先选用去甲肾上腺素静脉泵入，维持脑灌注；②给予等渗晶体液扩容，维持中心静脉压8~12cmH₂O，不需要常规血液稀释；③上述处理1小时症状无改善的，立即行DSA检查，存在明确血管痉挛的给予球囊扩张、动脉内灌注尼莫地平/法舒地尔治疗。6.3脑积水•急性脑积水（发病72小时内出现）：患者表现为意识进行性下降、瞳孔对光反射迟钝，CT提示脑室系统扩大，必须立即行脑室外引流术，引流管高度设置在外耳道上方15cm，引流速度控制在10~15ml/h，严禁引流过快导致颅内压骤降诱发动脉瘤再破裂。•慢性脑积水（发病2周后出现）：患者表现为认知下降、行走不稳、尿失禁，CT提示脑室扩大，需行脑室-腹腔分流术治疗。6.4深静脉血栓（DVT）与肺栓塞•预防：入院当天即开始给患者穿梯度压力弹力袜，每日被动/主动活动下肢2次，每次20分钟；动脉瘤完全闭塞24小时后，常规给予低分子肝素4000IU每日1次皮下注射预防血栓（B级证据），动脉瘤未闭塞前禁止使用抗凝药物。•处置：确诊下肢DVT或肺栓塞的患者，由神经科、血管外科、呼吸科多学科评估出血风险，决定是否启动抗凝治疗，出血风险高的患者可植入下腔静脉滤器预防致死性肺栓塞。6.5其他并发症•应激性溃疡：常规给予泮托拉唑40mg每日1次静脉输注，疗程7天，观察有无消化道出血；•神经源性肺水肿：出现低氧、双肺湿啰音、粉红色泡沫痰的患者，机械通气时加用PEEP5~10cmH₂O，每日维持液体负平衡500ml左右，避免过量补液。七、转诊与出院后全病程管理规范的转诊与随访管理可降低SAH患者远期不良事件发生率30%，是全流程闭环管理的必要环节。7.1基层转诊指征与流程•转诊指征：不具备神经介入、开颅夹闭手术能力的医疗机构，一旦确诊SAH，必须在2小时内启动转诊，严禁留观等待。•转诊前准备：将患者收缩压控制在140mmHg以下，建立静脉通路，给予止吐、镇痛处理，由具备急救资质的医护人员陪同转运，途中持续监测血压、意识、血氧，转运时间超过2小时的途中需复查1次瞳孔与意识。7.2出院指征满足以下条件可安排出院：①动脉瘤已完全闭塞；②无活动性脑血管痉挛、迟发性脑缺血表现；③脑积水、肺部感染等并发症已控制；④生命体征稳定，血压控制达标。7.3随访与康复•随访时间表：出院后1个月、3个月、6个月、12个月到神经科门诊复诊，复查CTA/DSA评估动脉瘤有无复发；有高血压病史的患者必须长期控制收缩压在130mmHg以下，戒烟、戒酒，避免重体力劳动3个月。•康复管理：患者生命体征稳定后48小时即启动早期康复，包括肢体功能训练、言语训练、认知训练，发病后3个月为康复黄金期，每周康复训练不少于5次，每次45分钟，目标