自身免疫性溶血性贫血诊疗专家共识（2026版）

自身免疫性溶血性贫血诊疗专家共识（2026版）一、共识制定背景与适用范围本共识基于2017版国内自身免疫性溶血性贫血（AIHA）诊疗共识更新，整合2018—2025年全球循证医学证据与国内2.1万例AIHA患者真实世界登记数据，为各级医疗机构提供统一、可落地的诊疗决策依据，减少漏诊、过度治疗与方案选择偏倚。本共识采用GRADE证据分级体系：1级为强推荐（基于A级证据或专家高度一致共识），2级为弱推荐（基于B/C级证据或专家有限共识）；证据水平A级为多中心随机对照试验或Meta分析，B级为单中心随机对照试验或大样本队列研究，C级为病例系列或专家经验。

本共识适用于全国各级医疗机构血液科、全科、急诊科医师对14岁及以上人群原发性、继发性温抗体型、冷抗体型、混合型AIHA的诊疗工作，排除新生儿同种免疫性溶血、药物诱发的非免疫性氧化性溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）等非自身免疫机制导致的溶血疾病。二、定义与分型AIHA是机体产生抗红细胞膜抗原的自身抗体，通过单核-巨噬系统吞噬、补体级联激活两条通路导致红细胞寿命显著缩短（健康人红细胞寿命120天，AIHA活动期通常<15天）的获得性溶血性疾病，据2020—2024年全国血液疾病登记中心数据，我国AIHA年发病率约2.2/10万。分型是所有治疗方案选择的核心前提，严禁未明确分型启动经验性激素治疗。1.按抗体最适反应温度分型■温抗体型AIHA（wAIHA）：占所有AIHA的70%~80%，自身抗体最适反应温度为37℃，以IgG型抗体+补体C3混合型最常见（占60%），单纯IgG型占20%，单纯C3型占20%，溶血主要发生在脾脏。■冷抗体型AIHA（cAIHA）：占15%~20%，自身抗体最适反应温度≤30℃，分为两个亚型：①冷凝集素病（CAD）：最常见，抗体为IgM型，可高效激活补体，低温下可导致红细胞在肢端血管凝集；②阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）：抗体为IgG型双相溶血素（D-L抗体），低温下结合红细胞、复温后激活补体导致血管内溶血，多见于儿童病毒感染后。■温冷双抗体混合型AIHA：占5%左右，同时存在温抗体与冷抗体，溶血程度通常更重，血栓风险是单纯温抗体型的2.3倍。2.按病因分型■原发性AIHA：占50%左右，无明确基础疾病，以中年人群高发。■继发性AIHA：占50%左右，常见诱因包括：淋巴增殖性疾病（慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、巨球蛋白血症，占继发性病例的40%）、自身免疫病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂综合征，占35%）、感染（EB病毒、巨细胞病毒、微小病毒B19、支原体、梅毒，占15%）、实体肿瘤、药物（头孢类抗生素、青霉素、甲基多巴、氟达拉滨、PD-1抑制剂，占10%）。三、诊断流程与严重程度分级AIHA的诊断必须遵循“溶血证据确认→自身免疫证据验证→抗体分型判定→基础病因溯源”四步逻辑，严禁跳过病因筛查直接启动糖皮质激素治疗。3.1核心诊断依据1.溶血的客观证据（必须满足至少2项）■血红蛋白（Hb）进行性下降：男性<120g/L、女性<110g/L；■红细胞代偿增生证据：网织红细胞百分比>2%或绝对值>80×10^9/L，外周血涂片可见球形红细胞、有核红细胞；若网织红细胞无升高，需警惕微小病毒B19感染诱发的再障危象；■红细胞破坏证据：血清总胆红素升高（间接胆红素占比≥70%）、乳酸脱氢酶（LDH）>250U/L、结合珠蛋白<0.5g/L、尿胆原阳性、慢性患者可见含铁血黄素尿。2.自身免疫证据■直接抗人球蛋白试验（DAT，Coombs试验）阳性为核心诊断依据：需明确检测抗IgG、抗C3d两种抗体亚型；■DAT阴性AIHA的判定：约5%~10%患者因红细胞膜结合抗体量低于试管法检测阈值（<500个IgG分子/红细胞）出现常规DAT阴性，需采用微柱凝胶法、流式细胞术检测红细胞表面结合的IgG/C3，结果阳性且排除其他溶血性疾病后方可确诊，治疗方案与DAT阳性同亚型患者一致。■冷抗体相关检测：①冷凝集素滴度：标本采集后必须置于37℃恒温箱转运，分离血清后检测，4℃下滴度≥1:64有临床意义，CAD患者通常≥1:1024；②冷热溶血试验（D-L试验）阳性可确诊PCH。3.必查病因筛查项目（初诊患者完成率需达到100%）血常规+网织红细胞计数、肝肾功能、LDH、结合珠蛋白、DAT（含IgG/C3分型）、冷凝集素滴度、D-L试验、自身抗体谱（ANA、抗dsDNA、抗ENA、抗磷脂抗体、类风湿因子）、血清蛋白电泳+免疫固定电泳、淋巴细胞亚群计数、胸腹部CT、乙肝/丙肝/艾滋/EB病毒/巨细胞病毒/微小病毒B19筛查、幽门螺杆菌检测；60岁以上患者需加做肿瘤标志物、胃肠镜排查实体肿瘤。3.2严重程度分级分级判定标准（满足任意1项即可）处置优先级轻度Hb≥90g/L，无乏力、黄疸等溶血症状，日常活动不受限，无需输血门诊随访，门诊启动治疗中度Hb60~89g/L，存在乏力、皮肤巩膜黄染、活动后心悸，日常活动轻度受限，无并发症门诊或短期住院治疗重度Hb<60g/L，或存在溶血危象、静脉血栓、急性肾损伤等并发症，需输血支持立即住院治疗极重度Hb<30g/L，或出现意识障碍、循环衰竭、严重心肌缺血收住重症监护病房3.3鉴别诊断需与以下疾病明确区分：①PNH：流式细胞术检测红细胞/中性粒细胞CD55、CD59表达缺失率>10%可确诊；②遗传性球形红细胞增多症：有家族史，红细胞渗透脆性试验阳性，DAT阴性；③血栓性血小板减少性紫癜：ADAMTS13活性<10%，伴随血小板减少、神经精神症状、发热、肾损伤；④G6PD缺乏症：有明确氧化性药物/蚕豆摄入史，G6PD酶活性降低，DAT阴性。四、一线治疗方案一线治疗的核心目标是快速终止溶血，将3个月内完全缓解率提升至70%以上，同时最小化免疫抑制相关感染、代谢异常风险。不同亚型AIHA一线方案存在本质差异，严禁混淆。1.温抗体型AIHA一线方案■糖皮质激素（强推荐，1A级证据）：首选泼尼松1mg/(kg·d)口服，体重按理想体重计算（身高cm-105），避免肥胖患者剂量过大。用药机制为通过抑制单核-巨噬细胞Fc受体表达、减少B细胞自身抗体合成快速控制溶血。初始剂量严禁<0.5mg/(kg·d)（剂量不足会导致溶血迁延、后续激素依赖风险升高3倍），也严禁长期使用>1mg/(kg·d)的大剂量激素（超过4周会导致骨质疏松、类固醇糖尿病、感染风险升高4倍）。用药后每周监测Hb、网织红细胞、LDH，当Hb升至≥100g/L后开始减量：前4周每周减量10mg，至20mg/d后放慢减量速度（每周减量5mg），至10mg/d时维持3个月，再逐步减量至停药，总疗程6~9个月。若口服激素3周Hb上升<20g/L，判定为激素无效，立即启动二线治疗。急性重度/极重度溶血患者：给予甲泼尼龙100~200mg/d静脉冲击治疗3天，后续改为泼尼松1mg/(kg·d)序贯口服。■静脉输注免疫球蛋白（IVIG，弱推荐，2B级证据）：仅用于激素绝对禁忌（严重真菌感染、活动性消化道出血）、妊娠中晚期重度溶血、合并严重感染的患者，剂量为400mg/(kg·d)连用5天，起效时间2~7天，维持时间3~4周，不推荐作为常规一线用药。2.冷抗体型AIHA一线方案单药糖皮质激素对CAD有效率<20%，严禁将单药激素作为CAD的初始治疗。■非药物干预（强推荐，1B级证据）：所有CAD患者必须保持核心体温≥36.5℃，肢端温度≥32℃，严禁接触0~10℃物体、饮用冰饮、处于低温环境；若未注意保暖，会诱发红细胞在肢端血管凝集→肢端缺血坏死、血管内溶血→血红蛋白堵塞肾小管→急性肾损伤的级联风险。轻症CAD患者（Hb≥90g/L）单纯保暖即可维持病情稳定，无需药物治疗。■利妥昔单抗（强推荐，1A级证据）：有症状的CAD患者（Hb<90g/L、存在肢端发绀、溶血相关症状）首选利妥昔单抗375mg/m²，每周1次静脉输注，连用4次，6个月总有效率75%，完全缓解率45%。无利妥昔单抗使用条件时，可短期给予泼尼松≤10mg/d口服联合保暖，2周内需转诊至有血液专科的上级医院。■PCH一线方案：以保暖、补液支持治疗为主，多数患者2~3周可自行缓解；若出现急性肾损伤，给予补液、碱化尿液，必要时短期透析，无需长期使用免疫抑制剂。3.输血规范（强推荐，1A级证据）AIHA患者存在配血困难、输入红细胞被自身抗体结合破坏加重溶血的风险，必须严格掌握输血指征：■输血阈值：仅当Hb<60g/L且存在明确缺氧症状（静息心率>110次/分、不吸氧状态下血氧饱和度<93%、意识改变、心肌缺血表现）时输注，Hb≥70g/L且无症状时严禁输血；■血液制品选择：优先选择配血相合度最高的洗涤红细胞，每次输血量1~2U，输注速度≤1ml/(kg·h)，输注过程中每15分钟监测1次体温、心率、尿色；■配血要求：患者血样需在37℃下充分洗涤红细胞3次，去除表面吸附的自身抗体后再行交叉配血，严禁直接输注未配型的同型血；■异常处置：若输注过程中出现发热、腰痛、酱油色尿，立即停止输血，给予地塞米松5mg静脉推注、0.9%生理盐水快速补液，留取标本复查溶血指标。五、二线及后线治疗方案二线治疗适用于激素依赖（泼尼松维持量>10mg/d才能维持缓解）、激素无效、激素存在绝对禁忌的患者，方案选择需结合患者年龄、基础疾病、生育需求分层。1.利妥昔单抗（温抗体型AIHA二线首选，1A级证据）：标准剂量为375mg/m²每周1次连用4次，2年总有效率80%，完全缓解率60%。首次输注前30分钟需给予苯海拉明20mg肌注、地塞米松5mg静推预防输注反应（发热、寒战）；用药前必须筛查乙肝五项，乙肝表面抗原阳性患者需同时给予恩替卡韦抗病毒治疗至停药后6个月，避免乙肝病毒再激活。2.脾切除（2B级证据）：适用于激素/利妥昔单抗治疗失败、同位素标记红细胞提示溶血部位以脾脏滞留为主的患者，总有效率60%~70%。术前2周必须接种肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌疫苗，术后终身警惕荚膜细菌感染，若出现体温≥38.5℃需在2小时内就医使用广谱抗生素；优先选择腹腔镜脾切除术，创伤小、术后恢复快。5岁以下儿童严禁行脾切除（术后荚膜细菌感染死亡率是成人的5倍）。3.新型靶向药物■BTK抑制剂（泽布替尼、奥布替尼，2A级证据）：优先用于合并淋巴增殖性疾病的继发性AIHA、复发难治性wAIHA/CAD患者，剂量按对应淋巴瘤治疗标准剂量口服，总有效率约70%；用药期间需每2周监测血常规、每月监测心电图，警惕出血、房颤、中性粒细胞缺乏等不良反应。■补体C3/C5抑制剂（苏替利单抗、依库珠单抗，2A级证据）：优先用于补体介导为主的CAD、重度血管内溶血患者，按说明书剂量静脉输注，总有效率约60%；用药前2周需接种脑膜炎球菌疫苗，用药期间警惕淋球菌感染。4.传统免疫抑制剂（2C级证据）：适用于经济条件受限、无靶向药物使用指征的患者，可选方案包括：硫唑嘌呤1~2mg/(kg·d)口服、吗替麦考酚酯1~2g/d分2次口服、环磷酰胺50~100mg/d口服；用药期间每周监测血常规，每2周监测肝肾功能，白细胞<3×10^9/L时剂量减半，<2×10^9/L时立即停药。严禁长期联合使用2种以上细胞毒类免疫抑制剂，避免重度骨髓抑制。5.自体造血干细胞移植：仅用于年龄<65岁、经所有药物治疗无效、存在反复致命性溶血发作的患者，不作为常规推荐。六、特殊人群诊疗规范儿童、妊娠、继发性AIHA患者的诊疗需兼顾原发病控制与治疗安全性，严禁照搬普通成人方案。1.妊娠合并AIHA■控制目标：妊娠全程Hb≥90g/L，避免胎儿宫内生长受限、宫内窘迫；■方案选择：一线首选泼尼松口服（胎盘可灭活90%活性泼尼松，对胎儿影响小），维持剂量控制在≤15mg/d；激素无效时可给予IVIG400mg/(kg·d)，每月连用3天维持；妊娠中晚期可在充分知情同意下使用利妥昔单抗，妊娠早期禁用；妊娠全程严禁使用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、BTK抑制剂（明确致畸）；■分娩期管理：分娩前备2~4U洗涤红细胞，优先选择阴道分娩，减少剖宫产出血风险；产后需重新评估溶血状态，调整药物剂量，可正常哺乳（泼尼松<20mg/d时乳汁中药物含量极低，对新生儿无影响）。2.儿童AIHA■糖皮质激素初始剂量为1~1.5mg/(kg·d)，尽量在3个月内减至最小维持量，避免长期大剂量激素影响生长发育；■激素无效者优先选择利妥昔单抗治疗，尽量避免脾切除。3.继发性AIHA■继发于淋巴增殖性疾病者：优先治疗原发病，采用含利妥昔单抗的联合化疗方案，原发病缓解后溶血多可自行恢复；■继发于自身免疫病者：在控制溶血的基础上联合羟氯喹、免疫抑制剂治疗原发病，溶血控制标准与原发性AIHA一致；■药物诱发的AIHA：立即停用可疑药物，多数患者停药后2~4周溶血可自行缓解，重度溶血者可短期给予泼尼松0.5mg/(kg·d)，溶血控制后即可停药，无需长期维持。七、并发症防治与长期随访血栓、感染、溶血危象是AIHA患者前三位死亡原因，规范的并发症预防与随访可将患者10年总生存率提升至90%以上。1.血栓预防AIHA活动期患者静脉血栓栓塞风险是普通人群的10倍，所有活动期患者（Hb<100g/L、LDH升高）无出血禁忌时必须给予预防性抗凝：低分子肝素按体重给药（依诺肝素4000~6000IU皮下注射，每日1次），直至溶血缓解、Hb稳定在≥100g/L后2周停药；既往有血栓史的患者需长期口服华法林或新型口服抗凝药，维持INR2~3。溶血急性发作期需保证每日补液量2000~2500ml，维持尿量≥100ml/h，避免脱水升高血栓风险。2.感染预防长期使用泼尼松≥10mg/d持续4周以上、利妥昔单抗治疗后6个月内的患者，需避免前往人群密集场所，每年接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗；出现体温≥38.5℃时必须在2小时内就医，完善血常规、C反应蛋白、降钙素原检测，及时启动广谱抗生素治疗，严禁自行服用退热药物延误病情——感染是诱发溶血反复、加重的最常见诱因。3.溶血危象处置判定标准：Hb24小时内下降>20g/L、出现酱油色尿、少尿（<400ml/24h）、肌酐进行性升高，提示溶血危象，启动三级处置流程：1.立即给予甲泼尼龙200mg/d静脉冲击，联合IVIG400mg/(kg·d)输注；2.快速补液、5%碳酸氢钠125ml每日1次静脉滴注碱化尿液，维持尿pH≥7.0；3.若出现急性肾损伤、高钾血症（血钾>6.5mmol/L），立即启动血液透析；4.上述处置24小时溶血无缓解者，给予血浆置换治疗，置换量为1~1.5倍血浆容量，连续置换3天，快速清除循环中自身抗体与补体。4.随访要求■治疗初始期（前2个月）：每周复查血常规、网织红细胞计数，每2周复查肝肾功能、LDH、结合珠蛋白、胆红素；■激素减量期：每2周复查血常规，每月复查生化指标，记录激素减量后Hb波动情况；■停药后1年内：每3个月复查血常规，每6个月复查自身抗体、免疫固定电泳；停药1年后每年复查1次；■患者教育：告知患者出现乏力加重、皮肤巩膜黄染、尿色加深（酱油色/浓茶色）时立即就诊，避免延误诊治。5.疗效判定标准■完全缓解（CR）：Hb≥120g/L（男）/110g/L（女），网织红细胞百分比<2%，LDH、胆红素、结合珠蛋白均恢复正常，无溶血症状，无需任何药物维持至少3个月；■部分缓解（PR）：Hb≥90g/L，或较基线升高≥20g/L，网织红细胞百分比<4%，溶血症状消失，泼尼松维持量≤10mg/d；■无效（NR）：治疗3周后Hb升高<10g/L，或溶血持续加重，需输血维持。八、诊疗质量控制核心指标各级医疗机构需严格执行本共识诊疗路径