2026年下半年病历书写规范及标准全员考核考卷测试题及答案

2026年下半年病历书写规范及标准全员考核考卷测试题及答案1.考试对象：全院所有临床执业医师、规培医师、实习医师2.考试题型：单项选择题、多项选择题，总分100分，90分合格；不合格者需重新考核，直至考核90分及以上方算通过3.考试方式：二维码线上答题，每人限3次答题机会4.结果应用：考试结束后动态公布「待考人员名单」「逾期未考人员名单」「不及格需补考人员名单」，确保全员培训过关，考核成绩不合格与科室当月KPI挂钩您的姓名：[填空题]*_________________________________您的部门（请输入规范完整的科室名称）：[填空题]*_________________________________6位工号：[填空题]_________________________________身份：医生/规培医师（包括研究生、博士生）/行政后勤[填空题]*_________________________________一.单项选择题（共30题，每题2分，共60分）1.按照《深圳市医疗机构重点病历内涵质量评价标准》，遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查的为（）?[单选题]*A.丙级B.未提及C.乙级(正确答案)D.以上均不正确2.按照病历书写规范，入院记录的主诉内容原则上不能超过多少个字?（）?[单选题]*A.15字B.20字(正确答案)C.25字D.30字3.按照深圳市病历内涵评价标准，关于主诉的书写要求，说法错误的是?（）?[单选题]*A.主诉需体现症状（体征）及持续时间B.原则上不能用诊断名称代替主诉（反复化疗患者除外）C.主诉必须明确指出最终确诊的疾病名称(正确答案)D.主诉需能第一时间导出第一诊断4.按照病历书写规范，首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成?（）?[单选题]*A.6小时B.8小时(正确答案)C.12小时D.24小时5.按照深圳市病历内涵评价标准，上级医师首次查房记录应在患者入院后多长时间内完成?（）?[单选题]*A.24小时B.48小时(正确答案)C.72小时D.7天6.按照深圳市病历内涵评价标准，以下哪项不属于乙级病历的判定标准?（）?[单选题]*A.高压氧治疗患者未签署《高压氧治疗知情同意书》B.死亡患者未签署《尸体解剖知情同意书质激素使用知情同意书》C.非计划再次住院患者未书写疑难病例讨论记录D.病危（重）患者应发未发病危（重）知情同意书(正确答案)7.按照病历书写规范，对病危患者的病程记录，至少多长时间记录1次?（）?[单选题]*A.每天1次(正确答案)B.2天1次C.3天1次D.每周1次8.按照病历书写规范，对病情稳定的患者，病程记录至少多长时间记录1次?（）?[单选题]*A.每天1次B.2天1次C.3天1次(正确答案)D.每周1次9.按照深圳市病历内涵评价标准，入院记录的现病史部分，以下哪项不属于必须包含的内容?（）?[单选题]*A.起病时间与诱因B.主要症状.体征的部位.时间.性质.程度C.患者既往的手术外伤史(正确答案)D.疾病发展情况.入院前诊治经过及效果10.按照深圳市病历内涵评价标准，以下哪项不属于乙级病历的判定标准?（）?[单选题]*A.缺少对诊断.治疗有重要价值的辅助检查报告单B.病历中记录内容互相矛盾，或存在男女性别.左右侧别等严重错误C.非医嘱离院患者未签署自动离院告知书D.昏迷病人未签署授权委托书直接由直系亲属签知情同意书(正确答案)11.按照深圳市病历内涵评价标准，入院记录的体格检查部分，以下哪项是错误的?（）?[单选题]*A.一般项目需填写完整B.专科检查需全面.有针对性C.有鉴别诊断意义的阴性体征无需记录(正确答案)D.记录内容需准确.全面12.按照病历书写规范，手术记录应在术后多长时间内完成?（）?[单选题]*A.24小时(正确答案)B.48小时C.72小时D.7天13.按照深圳市病历内涵评价标准，术前小结应在多长时间内完成?（）?[单选题]*A.术前24小时B.术前48小时C.术前72小时D.手术前(正确答案)14.有关首次病程记录，以下哪项说法不正确?（）?[单选题]*A.由主治或以上医师于48小时内审核.签名，但是不能修改(正确答案)B.将入院病史.体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强，包括有阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等C.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论D.首次病程记录由经治医生或值班医师在患者入院后8小时内完成，并有合法执业的医师书写并签名15.按照深圳市病历内涵评价标准，三级查房记录的核心要求，说法错误的是?（）?[单选题]*A.上级医师查房记录需体现对病情的分析.诊疗计划的调整B.不能仅记录“同意目前诊疗方案”，需体现专科内涵C.上级医师查房记录无需签名，只需经治医师签名即可(正确答案)D.需记录上级医师对诊断.鉴别诊断的分析意见16.按照病历书写规范，关于病历签名的说法，正确的是?（）?[单选题]*A.实习医师可以单独书写病历并签名B.上级医师可以代签下级医师的姓名C.所有病历记录必须由具备相应资质的医师签全名(正确答案)D.签名可以只签姓氏，无需签全名17.按照深圳市病历内涵评价标准，入院记录的既往史部分，以下哪项不属于必须记录的内容?（）?[单选题]*A.重要脏器的疾病史B.手术.外伤史C.患者的个人嗜好(正确答案)D.过敏史18.按照病历书写规范，电子病历的修改，以下说法正确的是?（）?[单选题]*A.电子病历可以随意修改，无需留下痕迹B.电子病历修改后，后台需保留修改痕迹，注明修改时间.修改人(正确答案)C.电子病历一旦提交，就不能再修改D.电子病历的修改无需上级医师审核19.按照深圳市病历内涵评价标准，以下哪项属于丙级病历的判定标准?（）?[单选题]*A.静脉麻醉的胃肠镜检查患者缺麻醉记录(正确答案)B.首次病程记录未在8小时内完成C.手术记录未在患者术后24小时内完成D.无手术安全核查记录20.按照病历书写规范，对病重患者的病程记录，至少多长时间记录1次?（）?[单选题]*A.每天1次B.2天1次(正确答案)C.3天1次D.每周1次21.按照深圳市病历内涵评价标准，入院记录的现病史部分，以下哪项是必须记录的内容?（）?[单选题]*A.患者的婚姻状况B.入院前的诊治经过及效果(正确答案)C.患者的家族遗传病史D.患者的药物过敏史22.按照病历书写规范，术前讨论记录应在术前多长时间内完成?（）?[单选题]*A.术前24小时B.术前48小时C.术前72小时D.手术前(正确答案)23.按照深圳市病历内涵评价标准，关于三级查房制度的落实，说法正确的是?（）?[单选题]*A.三级查房只需记录主任医师的查房意见，无需记录主治医师.住院医师的意见B.三级查房记录需体现各级医师的诊疗意见，形成完整的诊疗层级(正确答案)C.三级查房可以由住院医师代签上级医师的姓名D.执业地点没有注册在本院的规培医师可以作为三级查房架构中的一级。24.按照病历书写规范，以下哪种情况的病历修改是允许的?（）?[单选题]*A.为了掩盖诊疗失误，修改原有病历内容B.病历书写过程中出现笔误，按规范修改(正确答案)C.患者出院后，随意修改病历内容D.未经患者同意，修改病历内容25.按照深圳市病历内涵评价标准，入院记录的一般项目中，以下哪项不属于必填项?（）?[单选题]*A.姓名B.身份证号(正确答案)C.年龄D.入院日期26.按照病历书写规范，术后首次病程记录应在术后多长时间内完成?（）?[单选题]*A.6小时B.即刻书写完成(正确答案)C.8小时D.2小时27.按照深圳市病历内涵评价标准，以下哪项属于乙级病历的判定标准?（）?[单选题]*A.病案首页.手术记录.麻醉记录.护理记录相关内容（患者姓名.病案号.手术日期.手术时间.手术名称.手术者）不一致B.非紧急情况下（紧急抢救生命.精神问题.无完全民事行为能力等），患者委托他人签署医疗文书的缺授权委托书C.出院（死亡）记录未在患者出院（死亡）后24小时内完成D.以上都是(正确答案)28.按照病历书写规范，关于会诊记录的说法，错误的是?（）?[单选题]*A.会诊记录需记录会诊医师的诊疗意见B.会诊记录需由会诊医师签名C.会诊记录无需记录患者的病情摘要(正确答案)D.会诊记录需记录会诊时间.会诊科室29.按照深圳市病历内涵评价标准，入院记录的家族史部分，以下哪项是必须记录的内容?（）?[单选题]*A.与疾病有关的遗传或遗传倾向的病史(正确答案)B.所有直系亲属的健康状况C.所有旁系亲属的健康状况D.患者的祖父母的死亡原因，无论是否与本病相关30.按照病历书写规范，关于医嘱的书写，说法正确的是?（）?[单选题]*A.医嘱可以使用缩写，只要医师自己能看懂即可B.医嘱需清晰.规范，使用通用的医学术语(正确答案)C.医嘱可以随意涂改，无需标注D.口头医嘱无需补记，直接执行即可二.多项选择题（共10题，每题4分，共40分）31.按照《深圳市医疗机构重点病历内涵质量评价标准》，入院记录的现病史部分，必须包含以下哪些内容?（）?*A.起病时间与诱因(正确答案)B.主要症状.体征的部位.时间.性质.程度(正确答案)C.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征(正确答案)D.疾病发展情况.入院前诊治经过及效果(正确答案)E.患者的既往过敏史32.按照病历书写规范，以下哪些属于三级查房制度的核心要求?（）?*A.住院医师查房，记录病情变化及诊疗措施(正确答案)B.主治医师每周至少查房3次(正确答案)C.主任医师每周至少查房2次，解决疑难问题(正确答案)D.三级查房记录需体现各级医师的诊疗意见，签名齐全(正确答案)E.三级查房可以由下级医师代签上级医师姓名33.按照深圳市病历内涵评价标准，以下哪些属于病历书写的时效性要求?（）?*A.首次病程记录入院后8小时内完成(正确答案)B.主治医师首次查房记录入院后48小时内完成(正确答案)C.主任医师首次查房记录入院后72小时内完成(正确答案)D.手术记录术后24小时内完成(正确答案)E.病危患者至少每天1次病程记录(正确答案)34.按照病历书写规范，运行病历的合规修改，必须满足以下哪些要求?（）?*A.保持原记录清晰可辨(正确答案)B.注明修改时间(正确答案)C.修改人签名(正确答案)D.不得涂改.刮擦(正确答案)E.可以用涂改液覆盖错误内容35.按照深圳市病历内涵评价标准，以下哪些属于入院记录的必填项?（）?*A.一般项目(正确答案)B.主诉(正确答案)C.现病史(正确答案)D.既往史.个人史.婚育史.家族史(正确答案)E.体格检查(正确答案)36.按照病历书写规范，以下哪些知情同意书的签署是合规的?（）?*A.患者本人具备完全民事行为能力，由本人签署(正确答案)B.患者本人无法签字，由其法定代理人签署，注明关系(正确答案)C.紧急情况下，经治医师上报医院职能部门后，可先实施诊疗，后补签知情同意书(正确答案)D.知情同意书需有经治医师的签名(正确答案)E.患者家属代签后，无需注明与患者的关系37.按照深圳市病历内涵评价标准，以下哪些属于丙级病历的判定标准?（）?*A.无麻醉记录（浅表手术局部麻醉除外）(正确答案)B.无手术记录(正确答案)C.缺出院（死亡）记录(正确答案)D.缺死亡病例讨论记录(正确答案)E.死亡病例讨论记录未在患者死亡一周内完成38.按照病历书写规范，关于电子病历的说法，正确的有?（）?*A.电子病历与纸质病历具有同等法律效力(正确答案)B.电子病历修改需保留修改痕迹，注明修改时间.修改人(正确答案)C.电子病历的签名需符合电子签名法的要求(正确答案)D.电子病历可以随意删除.修改，无需留下痕迹E.电子病历的归档需符合相关规定(正确答案)39.按照