中国原发性肝细胞癌放射治疗指南

临床诊疗规范中国原发性肝细胞癌放射治疗指南2020年版指南·2025版专家共识2026年内容导览01指南概览与背景指南沿革、权威性与临床价值02放疗适应症推荐按CNLC分期分层推荐03SBRT核心要点患者选择与剂量规范04技术与剂量管理技术选择与靶区剂量原则05联合治疗与安全联合用药策略与安全性管理指南概览与背景规范放疗实践，提升肝癌生存率从指南沿革到临床价值，建立权威共识01首部肝癌放疗指南发布首部由三部委联合制定的肝癌放疗指南指南2021年1月，《中国原发性肝细胞癌放射治疗指南（2020年版）》正式发布，为肝癌放疗提供权威规范。发布信息2021年1月发布，刊于《国际肿瘤学杂志》2021年第1期由三部委联合制定：中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会王维虎教授、曾昭冲教授发起，联合国内几十家肿瘤中心30多位专家，历时一年多、十易其稿完成推荐等级2A类推荐指南意见除特别注明外均为2A类推荐HCC流行病学与放疗价值HCC起病隐匿，放疗价值获广泛认可放疗价值获广泛认可HCC起病隐匿，多数确诊时分期较晚，放疗成为不可手术者的重要治疗选择流行病学现状4项发病率居第4位，死亡率居第2位原发性肝癌居我国恶性肿瘤中，发病率与死亡率均居前列HCC约占85%~90%病理含肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和混合型肝癌三类早期症状不明显多在慢性肝病或肝硬化基础上发展，多数确诊时分期较晚，总体预后较差治疗格局与技术进展3项可手术者行根治性切除或肝移植治疗强调多学科综合模式，以手术为优先选择不可手术者可放疗、射频消融等可选放疗、射频消融、经动脉化疗栓塞及系统治疗放疗技术快速发展三维适形放疗、调强放疗、立体定向放疗、图像引导放疗等技术广泛应用放疗适应症推荐分期分层，精准推荐按临床分期匹配放疗策略02早期肝癌放疗推荐特定情况下放疗可作根治或转化手段放疗地位早期小肝癌可作根治手段，围手术期可作新辅助、转化、辅助放疗早期或小肝癌特定情况下，立体定向放疗可作为根治手段CNLCIa、部分Ib期可考虑立体定向放疗（2B推荐）肝内大肝癌围手术期3B2B术前新辅助放疗：中央型HCC可获益放疗降期转化手术：不可切除HCC可转化术后辅助放疗：窄切缘、微血管侵犯阳性患者适用TACE联合与静脉癌栓放疗中期肝癌联合治疗证据等级最高CNLCIIa、IIb期联合放疗疗效佳经动脉化疗栓塞联合放疗疗效佳1ACNLCIIIa期静脉癌栓可手术切除的肉眼癌栓术前肿瘤及癌栓

18Gy/6Fx

放疗，4周后手术，1、2年生存率及无疾病生存率更高（P<0.001）不能手术切除的肉眼癌栓经动脉化疗栓塞联合放疗是有效方案，治疗前放疗生存结果更好胆管癌栓优先解除胆道梗阻放疗是有效非手术手段肝外转移与特殊场景放疗姑息减症与桥接治疗并行骨转移大分割放疗安全可靠可更早缓解疼痛肝外淋巴结转移推荐图像引导放疗图像引导调强放疗组生存率更高肺转移和肾上腺转移可行姑息放疗结合靶向药物疗效更好肝移植前桥接放疗Child-PughC级立体定向放疗安全有效可延缓肿瘤进展，更适合Child-PughC级

患者SBRT核心要点高精度聚焦，根治新选择小肝癌根治性治疗的重要替代方案03SBRT小肝癌疗效数据前瞻性研究显示优异的肿瘤控制三项疗效指标对比%疗效数据解读5年总生存率77.6%局部控制率97.1%6个月客观缓解率92.4%未发现严重不良反应研究过程中未发现严重不良反应SBRT与其他根治手段对比局部控制优于射频消融3年局部无复发生存率立体定向放疗射频消融局部控制优势明显84.3%立体定向放疗3年局部无复发生存率67.3%射频消融3年局部无复发生存率倾向评分匹配后生存数据倾向评分匹配后，立体定向放疗与肝切除的5年总生存率均在

70%

左右5年无进展生存率约

50%技术与剂量管理精准勾画，安全递送技术选择与剂量控制并重04放疗技术选择技术精准度决定正常组织保护水平1三维适形放疗线束入射形状与靶区三维空间相符，减少周围正常组织照射范围2调强放疗靶区剂量适形性更好，正常肝脏受照剂量更小，适合肿瘤体积较大或肝硬化严重者3图像引导放疗治疗中采集图像确定靶区并随时调整，进一步保护靶区周围正常组织4螺旋断层放疗门静脉癌栓放疗生存率更高，放疗时间缩短5质子治疗利用布拉格峰效应，尤其适合大于10cm

的肿瘤放疗技术逐代演进，精准度与正常组织保护同步提升靶区勾画与剂量处方精准勾画是安全递送高剂量的前提分层勾画靶区，精准处方剂量——以最小正常肝损伤换取最大肿瘤控制靶靶区层级与勾画大体肿瘤影像可辨识肿瘤及血管癌栓临床靶区含潜在微浸润，立体定向放疗中通常不需常规外扩内靶区补偿呼吸运动计划靶区补偿摆位误差勾画要点优先CT-MRI图像融合，结合碘油沉积界定大体肿瘤范围；常规临床靶区为大体肿瘤靶区外扩5~10mm量呼吸管理与剂量处方呼吸管理国内常用腹部加压结合四维CT确定内靶区；建议使用呼吸控制技术限制肿瘤运动常规分割2Gy/次，总剂量50~62Gy；大分割约5Gy/次、总剂量50Gy立体定向总剂量24~60Gy，3~10次，生物等效剂量至少80Gy正常肝功能性肝体积保留大于700ml、肝平均剂量小于15Gy、V15Gy小于50%联合治疗与安全协同增效，安全为先联合治疗拓展放疗价值边界05放疗联合药物治疗协同增效，需把控同步用药风险放疗联合药物治疗可能延长生存期，同步用药需谨慎把控风险联联合策略分子靶向对存在微血管侵犯等不良预后因素或部分CNLCIII期患者可能延长生存，同步使用需谨慎免疫治疗免疫检查点抑制剂联合放疗可能协同增效证临床研究证据放疗联合药物治疗的支持依据RTOG1112试验：立体定向放疗联合索拉非尼组总生存有延长趋势螺旋断层放疗联合索拉非尼的中位生存期优于单纯螺旋断层放疗禁忌症与安全性管理明确边界，安全为先禁忌症Child-PughC级或胆红素显著升高（>3倍正常值）肿瘤弥漫累及全肝

70%

以上体积ECOG评分≥3分或预期生存不足3个月剂量安全肝平均剂量≤28Gy脊髓最大剂量≤45Gy十二指肠及胃限量≤50Gy消化道受量<25Gy时出血概率约3.0%；3次分割下V24Gy<