气管内插管术及气管切开术

气管内插管术及气管切开术建立人工气道，守护呼吸生命线教学课件·面向医学生课程导览01气道总览人工气道的意义与两大术式定位02插管精要气管内插管的适应症、操作与并发症03切开进阶气管切开术的适应症、操作与并发症04护理护航两大术式的护理要点与拔管管理气道总览气道是生命的咽喉要道先理解为何建立人工气道，再掌握如何建立01为何必须建立人工气道建立人工气道旨在实现三大核心目标，是急危重症救治的基础技术保证通气与供氧患者自主呼吸停止、微弱或呼吸衰竭时，通过人工气道连接呼吸机，替代或辅助呼吸保护气道防误吸意识障碍患者咳嗽吞咽反射减弱，人工气道可阻止口咽分泌物、胃内容物进入下呼吸道解除梗阻与清除分泌物维持气道通畅，为气管内吸引、清除痰液血液提供通道插管与切开的定位分工两种人工气道建立方式的定位对比气管内插管急救·短期经口腔或鼻腔通过声门将特制导管置入气管，是最快速、最常用的人工气道建立方式，适用于急救与短期通气。操作快捷、临时性强以最快速度建立有效通气，为后续救治争取时间；可随时拔管或改用长期方案。广泛用于急救与短期通气覆盖心肺复苏、全麻手术及短期机械通气等高频场景，是临床首选通路。急救短期通气气管切开术长期·进阶切开颈段气管前壁并置入套管，于第2至4气管环处切开置管，是长期气道管理的进阶选择。适用于长期机械通气、解除喉梗阻为需长期呼吸支持的患者提供稳固、可持续的气道通路，有效规避插管长期留置的并发症。患者舒适度更高利于长期呼吸支持与分泌物管理，护理更便捷，患者耐受性明显更优。长期进阶口腔咽喉三轴线原理气管内插管成功的关键在于使插管路径尽可能呈直线仰卧头后仰位肩部垫枕肩部垫一小枕三轴线成直线使口、咽、喉三轴线尽量呈一直线顺畅入声门导管即可顺畅经声门进入气管头位适度不可过度后仰不可过度后仰，避免损伤与暴露不良颈部适度前倾保持颈部适度前倾为佳兼顾暴露与安全以兼顾暴露与安全解剖前提理解三轴线原理理解三轴线原理是解剖基础掌握喉镜操作是掌握喉镜操作的基础置管手法基础是掌握置管手法的解剖基础插管精要最快速有效的人工气道从指征判断到操作细节，系统掌握插管全流程02插管适应症之急救与通气急救复苏呼吸、心搏骤停行心肺脑复苏者，是插管最重要的急救适应症。首要适应症全麻手术各种全身麻醉或静脉复合麻醉手术，需维持气道通畅及机械控制通气。手术保障呼吸功能不全呼吸功能不全或呼吸困难综合征，需人工加压给氧和辅助呼吸者。通气支持插管适应症之保护与吸引除通气需求外，气道保护与分泌物管理同样是插管的重要指征气道保护气道保护机制受损，存在胃内容物反流、误吸风险者需及早插管分泌物清除呼吸道分泌物不能自行咳出，需行气管内吸引者气道梗阻上呼吸道损伤、狭窄、阻塞影响正常通气者，插管可维持气道通畅特殊用途2类婴幼儿气管切开前需行气管插管定位新生儿窒息复苏插管禁忌症分级掌握分级禁忌情形临床要点绝对禁忌喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿插管可致严重出血，除非急救否则禁止插管相对禁忌呼吸道不全梗阻禁忌快速诱导插管相对禁忌出血性血液病插管易致黏膜下血肿相对禁忌主动脉瘤压迫气管插管可能导致动脉瘤破裂相对禁忌鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或反复鼻衄史禁忌经鼻插管当插管作为抢救生命措施时无绝对禁忌症插管术前体位与物品准备按操作时间顺序，先讲体位与物品准备，为后续喉镜操作铺垫充分准备是插管成功的前提，体位与物品缺一不可体位与给氧体位患者仰卧，枕部垫一小枕，头后仰，使口、咽、喉三轴线尽量呈一直线预给氧球囊面罩EC手法加压给氧，频率10至12次/分，每次500至700ml，吸纯氧2至3分钟导管与物料导管选择男性选用7.5至8.5号，女性选用7.0至8.0号，并备用大小各一号一根物料准备喉镜、气管导管、管芯、牙垫、胶布、听诊器、吸痰管、吸引器、石蜡油润滑剂插管暴露声门与置管从喉镜手法到置管确认，呈现最核心的操作环节1暴露声门左手持喉镜自右口角进入，镜片侧翼将舌体推向左侧，弯型镜片前端置于会厌谷，向上提拉暴露声门。2置管右手持导管对准声门，于吸气末插入；过声门约

1cm

后拔出管芯，继续送入气管成人

4至5cm、小儿约

2cm。3深度参考成年男性导管距门齿约

24cm，成年女性约

22cm。4确认固定置入牙垫、退出喉镜、套囊充气，听诊双肺呼吸音清亮对称，确认导管在气管内后胶布固定。插管并发症三类梳理插管并发症按发生时间可分三类，需全程警惕操作期操作期创伤插管实施阶段直接造成的组织损伤常见门齿脱落、口咽舌部损伤出血及血肿形成；困难插管后可见环杓关节脱位、气管软骨脱位。困难插管环杓关节/气管软骨脱位常规操作门齿脱落/舌部损伤出血留置期留置期并发症导管留置期间的持续并发症喉头水肿、声带水肿、气管狭窄、气管食管瘘；长时间机械通气可致肺部感染、肺不张，正压通气引起低血压。长时间机械通气肺部感染/肺不张正压通气低血压拔管后拔管后并发症拔管后早期发生的并发症拔管后早期出现的上呼吸道梗阻均应考虑杓状软骨脱位，表现为吞咽疼痛和发声改变。吞咽疼痛典型表现发声改变典型表现拔管困难最常见原因为导管气囊未放气，其他包括气囊过大嵌在声带、导管与气管壁粘连。切开进阶长期气道管理的进阶选择理解切开术的独特价值与操作要点03切开适应症之解除梗阻气管切开术的核心价值在于绕过梗阻并长期维持气道喉阻塞喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉梗阻，当病因不能快速解除时需切开绕开梗阻部位。分泌物潴留颅脑外伤、胸腹外伤等原因所致下呼吸道分泌物潴留，为吸痰和保持气道通畅可考虑切开。预防性切开咽部肿瘤伴呼吸困难，以及口腔、鼻咽、颌面、喉部大手术时，为防止血液流入下呼吸道、保持术后气道通畅。切开适应症之长期通气与插管相比，切开便于长期呼吸管理、口腔护理和患者交流长期气道支持患者，切开术优于长期留置插管适应症·一长期机械通气经气管插管机械通气且撤机时间延迟，首次自主呼吸试验后7天仍无法撤机切开获益：减少喉部损伤、提高舒适度适应症·二神经肌肉疾病肌萎缩侧索硬化症、高位脊髓损伤等导致呼吸肌无力或咳嗽反射减弱切开获益：维持有效通气、降低肺部感染风险切开禁忌症分级评估切开的禁忌症聚焦于出血风险、感染播散与循环耐受绝对禁忌1项严重感染气管切开部位存在严重感染或恶性肿瘤，手术可能加重感染扩散或导致肿瘤播散相对禁忌4项血流动力学不稳定休克状态、颅内高压（ICP>15mmHg）者手术风险高严重低氧血症氧合指数<100mmHg，需先改善氧合再评估手术凝血功能明显异常INR>1.5、APTT>2倍正常值，易致出血不止张力性气胸大咯血、心肌梗死者，需先处理原发问题切开操作步骤要领第1步体位仰卧位，头后仰显露气管仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰使气管接近皮肤，助手固定头部保持正中位。第2步麻醉全身麻醉为主目前多选择全身麻醉，即先气管插管后在插管条件下切开，以往常为局麻。第3步术前准备禁食禁水，备好插管全麻患者术前禁食6至8小时、禁水4小时；严重呼吸困难者术前备好气管插管。第4步切口颈前正中线直切口多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝，沿颈前正中线切开皮肤和皮下。第5步切开置管分离暴露气管，弧形切开置管血管钳沿中线分离气管前组织暴露气管，一般于第2至4气管环处，自下向上弧形切开1至2个气管环前壁，置入套管。切开并发症早晚有别切开并发症分早期与迟发两类，迟发者虽少见但后果严重早期并发症肺不张出血感染意外性脱管气道梗阻出血处理创口出血多发生于术后早期，少量渗血可加压包扎，活动性出血需立即处理迟发并发症气管食管瘘无名动脉瘘声门狭窄拔管困难皮肤气管瘘监测要点每日检查颈部皮肤有无捻发音以识别皮下气肿，观察切口有无渗血；长期带管者可能出现气管狭窄或肉芽增生护理护航规范护理是安全底线从气道维护到拔管评估，守住生命通道04插管护理之固定与气囊妥善固定与气囊管理是插管安全的两大基石导管固定妥善固定防移位使用胶布或专用固定器妥善固定，每班检查插管深度（门齿处刻度），防止移位脱出躁动约束镇静躁动患者需约束肢体，必要时遵医嘱镇静气囊压力标准压力范围维持在

20至30cmH₂O，每日监测2至3次精准测量方式使用气囊压力表精准测量，避免手动估测压力过低易致误吸漏气插管护理之湿化与吸痰湿化、吸痰与口腔护理共同维护气道通畅与防感染气道湿化湿化温度控制在32至37℃，通过加热湿化器、雾化吸入维持气道湿润，防止痰痂形成。有效吸痰按需吸痰，动作轻柔，单次吸痰时间不超过15秒，吸痰前先高浓度给氧2分钟，吸痰管一用一弃。口腔护理每日2至3次，使用生理盐水或抗菌溶液清除口腔分泌物，减少细菌定植。体位管理床头抬高30至45°减少误吸风险，呼吸机管路每周更换，积水瓶置于管路最低位。切开护理之环境与套管切口无菌环境与套管规范维护是切开护理的基础环境管理室温21至24℃湿度50%至60%纱布气管套口覆盖2至4层

温湿纱布消毒定期紫外线消毒空气套管维护固定带松紧以能插入一指为宜，过紧影响血液循环，过松易致套管滑脱内套管每6至8小时更换一次，金属套管每周消毒1次，外套管术后1周更换每日严格无菌操作更换切口敷料，观察有无红肿、渗液、感染征象切开护理之气道与营养目湿化目标湿润维持气道湿润稀释稀释痰液防痂预防痰痂形成法湿化方法滴入持续滴入雾化雾化吸入定时定时滴入径营养途径口食经口进食鼻胃鼻胃管造瘘胃造瘘护护理要点防误吸抬高床头30°防误吸观察观察腹胀与反流切开护理之气道与营养气道维护与营养支持并重，是切开患者长期照护的关键气道管理湿化湿化温度控制在

32至36℃，通过雾化器或湿化器保持黏膜湿润，可生理盐水纯液持续滴入吸痰吸痰频率一般每

2至4小时

一次，严格无菌技术，吸痰管一用一弃，防交叉感染排痰床头抬高

30至45°

防误吸，定时翻身拍背促进痰液排出营养支持肠内营养术后

24至48小时

开始肠内营养，每日保证

1500至2000ml

水分摄入，监测血清白蛋白水平过渡经口进食前评估吞咽功能，从糊状食物逐步过渡，防止呛咳误吸插管拔管指征与困难拔管操作拔管前吸净口鼻咽腔及气管内分泌物，气管内操作每次不超过

10秒，边吸边拔拔管需以患者气道保护能力恢复为前提，指标缺一不可拔管指征呼之能应，咳嗽反射、吞咽反射恢复潮气量达

80ml/kg

以上，呼吸频率

14次/分

以上SpO₂能维持

95%

以上拔管准备饱胃、肥胖、小儿、头颈颌面手术及危重患者须完全清醒后拔管拔管困难最常见原因为导管气囊未放气，其他包括气囊过大嵌在声带、导管与气管壁粘连拔管后监测观察有无声嘶、喘鸣等喉头水肿表现，备好重新插管设备切开堵管拔管与沟通切开拔管须经堵管试验过渡，全过程需配套沟通与应急准备拔管后原发疾病继续治疗，定