骨质疏松性骨折围手术期管理专家共识

2026/06/19骨质疏松性骨折围手术期管理专家共识汇报人：骨科临床培训部目录骨质疏松性骨折的临床挑战围手术期风险评估与分层术前优化与准备策略术中管理关键要点术后并发症预防与管理康复指导与长期随访010203040506骨质疏松性骨折的临床挑战01流行病学现状与疾病负担900万例全球年发病数髋部骨折占比最高40%女性骨折风险50岁以上人群20-30%髋部骨折1年死亡率致残率50%医疗费用高昂单次髋部骨折直接医疗费用平均3-5万元社会成本巨大长期护理、康复及劳动力丧失带来的间接损失再骨折风险首次骨折后再次骨折风险增加2-3倍核心挑战：如何在围手术期实现规范化管理，降低并发症与死亡率骨质疏松性骨折的临床特点低能量损伤轻微外力即可导致骨折，如跌倒、咳嗽好发部位椎体、髋部、腕部、肱骨近端骨折类型粉碎性骨折、嵌插骨折多见，稳定性差骨密度降低，骨微结构破坏骨强度下降，内固定把持力差骨愈合能力减弱，延迟愈合、不愈合风险增加临床意义：围手术期管理需充分考虑骨质疏松对骨折愈合及手术效果的影响围手术期管理的核心目标降低手术风险优化患者全身状况，提高手术耐受性预防并发症减少深静脉血栓、感染、肺部并发症等促进骨折愈合改善骨质条件，提供力学稳定性早期功能恢复缩短卧床时间，降低致残率预防再骨折启动抗骨质疏松治疗，降低二次骨折风险个体化评估与分层管理多学科团队协作循证医学证据指导全程质量监控围手术期风险评估与分层02术前风险评估体系一般状况评估年龄：高龄（≥75岁）是独立危险因素合并症：心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、肾功能不全营养状态：血清白蛋白<35g/L提示营养不良活动能力：术前行走能力、日常生活自理能力骨折相关评估骨折特征：骨折部位、类型、移位程度骨密度检测：DXA法测定骨量严重程度评分：AO分型系统评估骨折复杂度手术风险评估工具ASA分级：评估全身状况与麻醉风险Charlson合并症指数：量化合并症负担Nottingham髋部骨折评分：预测死亡率骨质疏松严重程度评估双能X线吸收法（DXA）—金标准测量腰椎、髋部骨密度DXA检测的核心部位，精准定位骨质疏松区域T值判定标准T≤-2.5为骨质疏松，-2.5<T<-1.0为骨量减少QCT检测评估骨质量，适用于脊柱畸形患者骨转换标志物β-CTX、P1NP反映骨代谢状态影像学评估X线、CT观察骨小梁结构、皮质厚度FRAX工具评估10年骨折概率重度骨质疏松患者需考虑骨水泥强化骨代谢异常活跃者需术前药物干预骨质量评估指导内固定方式选择风险分层与管理策略风险等级判定标准管理策略分层管理要点低风险年龄<65岁，无严重合并症，骨密度T值>-2.0常规围手术期管理标准流程，早期手术中风险年龄65-75岁，合并症控制良好，-2.5<T值≤-2.0术前优化，加强监测术前优化1-3天，术中精细操作高风险年龄≥75岁，多重合并症，T值≤-2.5多学科会诊，个体化方案充分术前准备，权衡手术获益与风险动态调整：根据病情变化及时调整风险等级与管理策略多学科协作团队构建骨科医师主导手术决策与实施麻醉科医师麻醉评估与术中管理老年科/内科医师合并症管理与优化康复医师制定康复计划护理团队围手术期护理与健康教育术前多学科会诊制度建立规范化会诊流程，确保术前评估全面围手术期联合查房多学科团队共同参与，实时协调治疗方案定期病例讨论与质量改进复盘典型病例，持续优化诊疗路径信息共享平台与沟通机制搭建数字化协作平台，保障信息实时互通整合多学科专业优势实现患者围手术期全程优化管理打破学科壁垒，建立无缝衔接的协作网络以患者为中心，提供个体化综合诊疗方案降低并发症风险，加速术后康复进程协作目标术前优化与准备策略03合并症优化管理心血管疾病管理高血压：术前血压控制在140/90mmHg以下冠心病：评估心功能，必要时延迟手术心律失常：纠正电解质紊乱，控制心室率抗凝药物：评估出血与血栓风险，调整用药糖尿病管理术前血糖控制目标：空腹7.8-10.0mmol/L停用口服降糖药，改用胰岛素监测血糖，预防低血糖与高血糖呼吸系统管理戒烟至少2周肺功能锻炼，改善通气控制肺部感染，雾化排痰营养支持与优化营养评估营养风险筛查（NRS2002）血清白蛋白、前白蛋白血红蛋白检测体重指数（BMI）与近期体重变化营养支持策略口服营养补充（ONS）高蛋白、高热量配方肠内营养适用于经口摄入不足者肠外营养适用于肠功能障碍患者目标指标≥35g/L血清白蛋白≥100g/L血红蛋白25-30kcal/kg/d能量摄入1.2-1.5g/kg/d蛋白质摄入临床意义改善营养状态可降低感染风险，促进伤口愈合抗骨质疏松药物术前调整双膦酸盐类药物术前无需停药注意肾功能监测术后继续使用抗骨吸收药物地舒单抗术前无需停药，注意血钙监测选择性雌激素受体调节剂术前停用，预防深静脉血栓降钙素可继续使用，缓解骨痛促骨形成药物特立帕肽术前可继续使用，促进骨愈合钙剂与维生素D术前持续补充血清25-OH-D应≥30ng/mL元素钙摄入1000-1200mg/d深静脉血栓预防风险评估Caprini评分：评估DVT风险等级高危因素：高龄、卧床、恶性肿瘤、既往血栓史物理预防梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵药物预防低分子肝素：术前12小时停用，术后12-24小时重启利伐沙班：术前24小时停用，术后6-10小时重启阿司匹林：适用于出血风险较高患者术前知情同意与患者教育知情同意内容手术必要性与预期效果手术方式选择与替代方案术中、术后可能出现的风险术后康复过程与注意事项患者教育要点术前呼吸功能训练方法术后体位与翻身技巧早期功能锻炼的重要性抗骨质疏松治疗的长期性家属沟通告知手术风险与预后强调术后护理与康复配合签署知情同意书提高患者依从性，降低医疗纠纷风险术中管理关键要点04麻醉方式选择与管理椎管内麻醉首选降低肺部并发症与深静脉血栓风险全身麻醉备选适用于椎管内麻醉禁忌或手术时间长者神经阻滞辅助可作为辅助，减少阿片类药物用量术中监测心电图、血压、血氧饱和度持续监测体温监测与保温措施中心静脉压监测（高危患者）血气分析（必要时）麻醉管理要点维持血流动力学稳定避免过度镇静与呼吸抑制控制输液量，预防肺水肿术后多模式镇痛手术时机选择5-8%—每延迟24小时，死亡率增加卧床并发症显著增加住院时间延长，医疗费用增加降低死亡率48小时内手术可显著降低30天死亡率减少并发症缩短卧床时间，降低DVT、肺炎风险促进功能恢复早期活动，减少肌肉萎缩手术时机建议风险等级建议手术时机延迟手术原因低风险入院24-48小时内无需延迟中风险优化后48-72小时内合并症需短期优化高风险个体化评估后决定需充分术前准备手术方式与内固定选择实现稳定固定，允许早期负重与功能锻炼恢复骨折复位与力线精确复位恢复解剖力线，重建下肢正常负重轴线提供足够稳定性允许早期活动，减少卧床并发症，加速康复进程微创操作减少软组织损伤，保护骨折端血供，促进骨愈合髓内固定适用于股骨转子间骨折，力学稳定性好，符合生物力学原理钢板固定适用于关节周围骨折，角稳定性钢板优先，提供坚强固定关节置换适用于股骨颈骨折、严重骨质疏松患者，早期负重，避免内固定失效骨水泥强化增强内固定把持力，提高骨质疏松骨质的锚定强度锁定钢板提高固定稳定性，螺钉-钢板成角固定，减少松动风险髓内钉减少骨膜剥离，保护血供，中心固定更符合力学传导术中并发症预防出血管理控制性降压：减少术中出血氨甲环酸应用：降低出血量与输血需求自体血回输：适用于预计出血量大的手术神经血管损伤预防熟悉解剖结构，规范操作术中影像监测，确认内固定位置避免过度牵引与复位骨折进一步加重轻柔操作，避免暴力复位选择合适内固定，避免应力集中术中C臂确认，及时调整感染预防术前30分钟预防性抗生素严格无菌操作缩短手术时间术后并发症预防与管理05术后疼痛管理非甾体抗炎药阿片类局部麻醉药辅助镇痛药控制疼痛，促进早期活动与功能锻炼疼痛评估与目标疼痛评分目标NRS≤3分双维度评估静息痛与活动痛分别评估动态调整定期评估，动态调整方案非药物镇痛物理疗法冰敷、抬高患肢心理干预心理疏导与放松训练体位管理合适体位与支撑深静脉血栓与肺栓塞预防处理原则：快速识别、及时干预、个体化治疗术后DVT/PE预防是围手术期管理的重点延续术前预防措施物理预防持续应用；药物预防术后12-24小时启动；高危患者延长预防时间至35天早期活动术后6小时开始床上活动；术后24小时鼓励下地（稳定性骨折）；辅助器具支持下行走监测与诊断下肢肿胀、疼痛、Homans征；D-二聚体检测；血管超声检查肺栓塞识别突发呼吸困难、胸痛、咯血；血氧饱和度下降；紧急CT肺动脉造影确诊后立即抗凝治疗一旦确诊深静脉血栓或肺栓塞，应立即启动抗凝治疗，防止血栓进一步扩展必要时溶栓治疗对于大面积肺栓塞或血流动力学不稳定患者，需考虑溶栓治疗以快速溶解血栓必要时取栓手术溶栓禁忌或失败时，可考虑介入取栓或外科取栓手术，直接清除血栓感染预防与管理预防措施术前皮肤准备与消毒预防性抗生素：术前30分钟至术后24小时严格无菌操作与切口护理控制血糖，改善营养状态感染监测重点切口红肿、渗液、疼痛体温监测与血常规检查炎症指标：CRP、PCT感染处理浅表感染：局部换药，口服抗生素深部感染：清创、静脉抗生素、必要时取出内固定分泌物培养与药敏试验指导用药目标：降低感染率至1%以下康复指导与长期随访06早期康复训练早期康复训练是恢复功能、降低致残率的关键→→→1康复原则个体化方案循序渐进主动参与安全第一2术后早期（1-3天）床上活动：踝泵运动、股四头肌等长收缩呼吸训练：深呼吸、咳嗽排痰体位转换：翻身、坐起3术后中期（4-14天）关节活动度训练肌力训练：渐进性抗阻训练平衡训练：坐位平衡、站立平衡辅助器具使用：助行器、拐杖4出院标准疼痛控制良好独立或在辅助下行走掌握康复训练方法抗骨质疏松长期治疗药物类别代表药物适用人群注意事项双膦酸盐阿仑膦酸钠、唑来膦酸首选，一线用药肾功能监测地舒单抗地舒单抗双膦酸盐不耐受者血钙监测促骨形成药特立帕肽严重骨质疏松疗程2年其他雷洛昔芬、降钙素特定人群个体化选择治疗启动时机：术后即可开始，无需等待骨折愈合基础补充•钙剂：元素钙1000-1200mg/d•维生素