常见血液病淋巴瘤

淋巴瘤血液科

常见血液病淋巴瘤第1页概念恶性淋巴瘤(lymphoma):是一个起源于淋巴结或其它淋巴组织恶性肿瘤，可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL)两大类。常见血液病淋巴瘤第2页病人提问医生，我这个病是良性还是恶性?是淋巴癌吗?常见血液病淋巴瘤第3页发病率：男1.39/10万,女0.84/10万

死亡率：1.5/10万，占全部恶性肿瘤死亡数第11-13位.好发年纪：20-40岁(50%),3m-82y常见血液病淋巴瘤第4页病因和发病机制不清楚病毒学说

EB病毒→Burkitt淋巴瘤。EB病毒相关淋巴瘤

逆转录病毒HTLV-I→成人T细胞白血病/淋巴瘤。

幽门螺杆菌→胃黏膜相关淋巴瘤常见血液病淋巴瘤第5页病因和发病机制

免疫功效宿主免疫功效决定对淋巴瘤易感性

免疫缺点

器官移植（免疫抑制剂)

干燥综合征

系统性红斑狼疮等常见血液病淋巴瘤第6页病因和发病机制遗传HL与遗传关系较NHL更为亲密,在同父/同母弟兄姐妹中,如有些人患HL,则其它同胞患本病机会最少为无一样家族史5～9倍。

常见血液病淋巴瘤第7页中枢

骨髓（B细胞)

胸腺（T细胞)外周

淋巴结

脾脏

扁桃体

皮肤、黏膜淋巴组织淋巴组织分布淋巴结和淋巴组织遍布全身,血液和淋巴液在全身循环,故淋巴瘤可发生在身体任何部位。常见血液病淋巴瘤第8页复习淋巴结查体浅表淋巴结?深部淋巴结?淋巴结体格检验次序?常见血液病淋巴瘤第9页B淋巴细胞分化、发育常见血液病淋巴瘤第10页B淋巴细胞分化与淋巴瘤类型骨髓

前体B细胞B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病淋巴结

生发中心前套细胞淋巴瘤淋巴结

生发中心滤泡性淋巴瘤，伯基特淋巴

瘤，DLBCL（部分)，霍奇金淋巴瘤淋巴结

生发中心后边缘区淋巴瘤，淋巴浆细胞

性淋巴瘤，CLL/SLL，DLBCL（部分)，浆细胞

性骨髓瘤提问：细胞分化程度与肿瘤恶性程度关系？

常见血液病淋巴瘤第11页淋巴瘤临床表现

无痛性淋巴结肿大,常有肝脾肿大,晚期有恶病质、发烧及贫血。常见血液病淋巴瘤第12页共同临床表现共同表现1进行性、无痛性淋巴结肿大：经典淋巴瘤，不论是HL或NHL，皆以无痛淋巴结肿大为主要表现。肿大浅表淋巴结质地坚韧，通常没有触痛，活动或粘连，大小不一，甚至融合成巨块。HL淋巴结肿大往往首发于颈部（80％)，伴随病变进展向邻近淋巴结区蔓延；而NHL肿大淋巴结分布多没有规律，据统计首发于颈部（49-50％)。常见血液病淋巴瘤第13页共同表现2发烧／盗汗／消瘦／疲乏:周期性发烧特点是在数日逐步上升,T38---40℃,连续数天然后逐步降至正常,间歇10d-6w或更长,体温又开始上升,如此重复,并逐步缩短间歇期。然而发烧也可是任何形式,包含连续低热或不规则间歇性发烧或偶然高热,抗感染治疗无效。共同临床表现常见血液病淋巴瘤第14页共同表现3侵犯器官组织引发各系统症状:显著肿大深部淋巴结可压迫周围器官,引发各种症状。压迫神经——声嘶、神经痛纵隔淋巴结肿大——咳嗽、气促、肺不张,上腔静脉压迫综合征腹膜后淋巴结肿大压迫输尿管——肾盂积水影膜外肿块——脊髓压迫症截瘫等。侵犯器官引发受累器官体积增大、瘤块形成和对应功效异常。浸润胃肠道——腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、穿孔、腹膜炎浸润肺脏——胸腔积液、肺实质性病变浸润骨质——骨痛、病理骨折、胸腰椎破坏而截瘫浸润肝脏——肝大、黄疸、疼痛、以及骨髓、中枢神经系统、鼻咽部、皮肤、心脏、肾脏浸润等。实际上,淋巴瘤,尤其是NHL,几乎能够发生于人体全部器官组织,其临床表现各种多样,此时往往造成诊疗上困难。共同临床表现常见血液病淋巴瘤第15页临床中碰到问题怎样初步判别良恶性淋巴结?即何时需要提议病人专科就诊或手术活检?常见血液病淋巴瘤第16页淋巴瘤病理①正常滤泡性结构被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏;②被膜周围组织一样有上述大量细胞浸润;③被膜及被膜下窦被破坏常见血液病淋巴瘤第17页淋巴瘤病理A、淋巴结反应性增生B.淋巴瘤常见血液病淋巴瘤第18页形态学(Morphology)

细胞学：外周血涂片、骨髓涂片

组织学：骨髓活检、淋巴结活检、肿物病理活检免疫学(Immunology)

免疫组织化学

流式细胞学分析细胞遗传学(Cytogenetics)

染色体核型分析、荧光标识探针原位杂交(FISH)分子生物学(Molecular)

采取PCR、RT-PCR方法检测：融合基因;基因突变;克隆性基因重排;

二代基因测序。淋巴瘤MICM诊疗常见血液病淋巴瘤第19页淋巴瘤完整诊疗内容一、分类二、分型三、分期四、分组五、预后评分常见血液病淋巴瘤第20页淋巴瘤诊疗步骤一、依据临床表现:淋巴结肿大，或B症状二、主动查找可行病理活检淋巴结或肿物、占

位病灶三、依据病理结果明确分类、分型四、深入检验完善分期、预后评分五、决定治疗方案常见血液病淋巴瘤第21页淋巴瘤试验室检验病理学检验：尽可能手术活检，不提议细

针穿刺活检。剖腹探查、占位手术切除活检外周血涂片和骨髓细胞学、骨髓活检试验室：血象、LDH、Coombs试验、铁蛋白、ALP、M蛋白、结核、乙肝、丙肝等。影象学：B超、增强CT、MRI、同位素核素扫描（PET/CT)。常见血液病淋巴瘤第22页淋巴瘤判别诊疗淋巴结肿大判别：1.淋巴结炎（反应性淋巴结肿大)2.淋巴结结核3.白血病4.恶性肿瘤淋巴结转移以发烧为主淋巴瘤：即发烧待查疾病结外淋巴瘤：对应占位肿瘤出现RS细胞其它疾病：非特异。常见血液病淋巴瘤第23页思索传染性单核细胞增多症有哪些特点?常见血液病淋巴瘤第24页淋巴瘤临床分期-AnnArbor分期系统（HL、NHL均参考使用)Ⅰ期单个淋巴结区或局灶性单个结外器官受侵犯（IE)Ⅱ期在膈肌同侧≥2个淋巴结区和/或局灶单个结外器官+横膈同侧？淋巴结受侵犯（IIE)Ⅲ期横膈上下淋巴结区域均受侵犯或脾受侵犯（IIIS)IV期肝或骨髓受累；弥漫性（多灶性)单个或多个结外器

官；孤立结外器官+远处淋巴结肿大（非横膈同侧？)。累及部位表示方法：E：结外；S：脾；M：骨髓；L：肺；H：

肝；D：皮肤；P：胸膜；O：骨骼；X：直径10cm以上巨块。分组：每一临床分期按全身症状有没有分为：A组：无B症状B组：全身症状：1)不明原因发烧大于38ºC；2)六个月内下降10%以上；3)盗汗。具备任一项即可。常见血液病淋巴瘤第25页病人提问医生，我这个淋巴瘤IV期，是不是到了晚期了?我这个是淋巴瘤IIX期，是早期吗?常见血液病淋巴瘤第26页淋巴瘤治疗1.诱导治疗2.巩固治疗3.维持治疗常见血液病淋巴瘤第27页淋巴瘤与预后霍奇金淋巴瘤:主要与临床分期相关，

能够分早期、晚期。非霍奇金淋巴瘤:与IPI评分、多个预后

不良原因相关，难以分早期、晚期。常见血液病淋巴瘤第28页O分年纪≤60岁普通情况良好临床分期Ⅰ－Ⅱ淋巴结外浸润<1LDH正常１分年纪>60岁普通情况差临床分期Ⅲ－Ⅳ淋巴结外浸润≥1LDH升高国际预后指数（IPI）常见血液病淋巴瘤第29页淋巴瘤最新文件

提醒淋巴瘤预后不好指标巨块型淋巴瘤（直径大于10cm)Ki67指数高：达80%或90%以上基因重排：双打击/三打击淋巴瘤（C-myc基础上合

并Bcl-2或Bcl-62种及以上基因重排)以下器官受累：中枢、睾丸、乳腺

、肾或肾上腺、脊柱含有4-6个危险原因：年纪大于60岁，LDH大于正常，PS大于1分，分期III-IV期，结外病变大于1个，肾或肾上腺受累。常见血液病淋巴瘤第30页家眷提问医生，这个病是恶性肿瘤，那病人一般能活多久呢?常见血液病淋巴瘤第31页国际预后指数（IPI)

IPI

CR２年生存率５年生存率低危０～１８７％８４％７３％低中危２６７％６６％５０％高中危３５５％５４％４３％高危４～５４４％３４％２６％常见血液病淋巴瘤第32页HL与NHL组成比

HL：8%-11%NHL：89%-91%常见血液病淋巴瘤第33页常见血液病淋巴瘤第34页霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma，HL):淋巴结或其它淋巴组织中淋巴细胞发生恶性增生而引发淋巴瘤。本病见于任何年纪，青壮年为多见，发病率低于非霍奇金病。

常见血液病淋巴瘤第35页霍奇金淋巴瘤-病理分型结节性淋巴细胞为主HL5%经经典霍奇金淋巴瘤95%1、淋巴细胞为主型（LP）2、结节硬化型（NS），37%3、混合细胞型（MC），37%4.淋巴细胞消减型（LD）常见血液病淋巴瘤第36页

青年

首见症状:无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大(60%-80%),左多于右.其次,腋下

淋巴结肿大.

压迫症状:疼痛、纵隔压迫咳嗽、胸闷、

气急、上腔静脉压迫症等

全身症状:发烧、乏力、全身瘙痒等

浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏霍奇金淋巴瘤-临床表现常见血液病淋巴瘤第37页青少年多见酒精诱发受累部位疼痛周期性发烧以ＨＬ更常见猛烈瘙痒症霍奇金淋巴瘤-特殊表现常见血液病淋巴瘤第38页霍奇金淋巴瘤诊疗-M

血象早期不贫血，晚期轻中度贫血白细胞、血小板正常。晚期病变浸润骨髓后，全血细胞降低分类:20％嗜酸性粒细胞增高，中性粒及淋巴细胞可增多常见血液病淋巴瘤第39页霍奇金淋巴瘤诊疗-M骨髓象早期髓象正常骨髓穿刺涂片发觉R-S细胞对诊疗有主要意义，但阳性率3％。骨髓组织活检:R-S细胞阳性率9％～22％。常见血液病淋巴瘤第40页R-S细胞巨大双核或多核细胞，30～50μm。形态：圆形、椭圆形、肾形或不规则形胞核：较大，多为2个，也有单个或多个者。呈对称性双核者，称为"镜影核”，核仁1～多个，大而显著。胞浆：丰富，染蓝色或淡紫色，无或少许嗜天青颗粒。经典R-S细胞在霍奇金淋巴瘤诊疗上有主要意义。常见血液病淋巴瘤第41页R-S细胞常见血液病淋巴瘤第42页经典和不经典R-S细胞常见血液病淋巴瘤第43页思索RS细胞对于HL是否特异?常见血液病淋巴瘤第44页判别

R-S细胞:还可见于传染性单核细胞增多症、E-B病毒感染、结缔组织病、恶性肿瘤、使用苯妥英钠、淋巴结肿大、结核病、淋巴结炎结合临床特点和试验室检验结果可做出判断常见血液病淋巴瘤第45页

淋巴结穿刺、活检涂片、印片、切片淋巴结正常结构破坏,被异常增生细胞取代R-S细胞—确诊依据霍奇金淋巴瘤诊疗-M常见血液病淋巴瘤第46页HL免疫组化霍奇金淋巴瘤-I常见血液病淋巴瘤第47页免疫组化分型瘤细胞免疫表型NLPHLCD20、CD79a、Bcl-6、CD45阳性。CHLCD30阳性,多数病例CD15阳性,CD45通常

阴性。部分病例CD20阳性,但阳性细胞数量

极少。霍奇金淋巴瘤-I常见血液病淋巴瘤第48页

临床分期主要疗法1、ⅠA、ⅡA扩大照射2、ⅠB.ⅡB、ⅢA、ⅢB.Ⅳ联合化疗+局部放疗霍奇金淋巴瘤诊疗-治疗常见血液病淋巴瘤第49页MOPP方案一直被认为是进展期HD标准治疗主要毒副作用：骨髓抑制、神经毒性、影响生育第二肿瘤发生率3-5%治疗相关死亡率3%霍奇金淋巴瘤诊疗-治疗常见血液病淋巴瘤第50页Ｍ氮芥４ｍｇ／ｍ２ｉｖ.ｄ１.８Ｏ长春新碱１－２ｍｇｉｖ.ｄ１.８

Ｐ甲基苄肼７０ｍｇ／ｍ２.ｄｐｏ.ｄ１-１４

Ｐ泼尼松４０ｍｇ／ｄｐｏ.ｄ１-１４ＭＯＰＰ缓解后巩固2个疗程（不少于6个疗程)常见血液病淋巴瘤第51页ABVD方案当前治疗进展期HD金标准优点:毒性小，对生育无影响主要毒副作用:消化道反应、脱发、骨髓抑制霍奇金淋巴瘤诊疗-治疗常见血液病淋巴瘤第52页Ａ阿霉素２５ｍｇ／ｍ２ｉｖ.

ｄ１.１５Ｂ博莱霉素１０ｍｇ／ｍ２ｉｖ.ｄ１.１５

Ｖ长春碱６ｍｇ／ｍ２ｉｖ.ｄ１.１５

Ｄ氮烯米胺３７５ｍｇ／ｍ２ｉｖ.

ｄ１.１５ＡＢＶＤ缓解后巩固2个疗程（不少于6个疗程)常见血液病淋巴瘤第53页非霍奇金淋巴瘤-免疫分类B细胞淋巴瘤，占73%T细胞淋巴瘤NK/T细胞淋巴瘤常见血液病淋巴瘤第54页非霍奇金淋巴瘤-病理分型常见血液病淋巴瘤第55页非霍奇金淋巴瘤-病理分型常见血液病淋巴瘤第56页惰性淋巴瘤B细胞CLL/小淋巴细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤脾B细胞边缘带淋巴瘤滤泡性淋巴瘤毛细胞白血病T大颗粒淋巴细胞白血病成人T细胞白血病/淋巴瘤(慢性)蕈样肉芽肿、赛塞里综合征非霍奇金淋巴瘤

-预后相关病理分型常见血液病淋巴瘤第57页侵袭性淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤套状细胞淋巴瘤浆细胞瘤／骨髓瘤B-幼淋、T-幼淋血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤全部周围T细胞/NK细胞淋巴瘤,除了蕈样霉菌病间变性大细胞淋巴瘤T大颗粒淋巴细胞白血病肠病型T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤(急性)结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型非霍奇金淋巴瘤

-预后相关病理分型常见血液病淋巴瘤第58页高度侵袭性淋巴瘤B/T淋巴母细胞淋巴瘤Burkitt’s淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤

-预后相关病理分型常见血液病淋巴瘤第59页惰性淋巴瘤特点常为老年患者迟缓生长,偶然时好时坏就诊时往往为Ⅲ/Ⅳ,血和骨髓常累及若不治疗,多年后患者死亡增生迟缓但不能治愈,治疗虽可控制病情,但经常复发治疗无法更改结局,故多主张观察和等候,尽可能推迟化疗常见血液病淋巴瘤第60页侵袭性淋巴瘤特点任何年纪，常为成人肿块快速生长各期均匀分布，血/骨髓常不累及（若累及示预后差；但若滤泡型累及预后并非很差)不治疗，自然病程1~2年；侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主，对残留肿块或局部巨大肿块科局部放疗高增生性，应用化疗±放疗可能治愈CR达80%，2/3无复发常见血液病淋巴瘤第61页高度侵袭淋巴瘤特点儿童青年非常快速生长，需紧急抗肿瘤治疗常为Ⅲ/Ⅳ期，骨髓常累及，也可CNS累及若不治疗数周~数月患者死亡增生极快，对治疗反应良好:——标准治疗，疗效不佳——非常强烈治疗，许多可治愈必须给予CNS预防常见血液病淋巴瘤第62页非霍奇金淋巴瘤-临床表现与霍奇金淋巴瘤相同,无痛性、进行性淋巴结肿大为主。原发淋巴结外病变较多见,累及胃肠道者出现腹痛、腹泻、腹部肿块等症状。病变也易侵犯口、鼻,可出现吞咽困难、鼻塞、鼻等表现。胸腔、骨骼、皮肤、肾脏以及中枢神经系统均可受累。常见血液病淋巴瘤第63页随年纪增加发病增多,男多于女有远处扩散和结外侵犯倾向除惰性淋巴瘤外,普通进展快速非霍奇金淋巴瘤-特殊表现常见血液病淋巴瘤第64页

血象轻度～中度贫血WBC.PLT多正常分类：淋巴细胞可增多约20％晚期病例可并发白血病，此时血象类似白血病非霍奇金淋巴瘤诊疗-M常见血液病淋巴瘤第65页非霍奇金淋巴瘤诊疗-试验室检验1.血清碱性磷酸酶升高或血钙增加,提醒累及骨髓。

2.乳酸脱氢酶升高提醒预后不良。常见血液病淋巴瘤第66页骨髓象为非特异性改变早期髓象正常晚期病例并发白血病骨髓象类似急淋。约5％组织细胞性淋巴瘤也可并发急性组织细胞性或单核细胞性白血病。非霍奇金淋巴瘤诊疗-M常见血液病淋巴瘤第67页免疫组化或流氏细胞学全白细胞LCA（CD45)B细胞

CD19CD20CD21CD22T细胞

CD3CD4CD7CD8CD45RONK细胞

CD56

细胞分化抗原标识非霍奇金淋巴瘤诊疗-I常见血液病淋巴瘤第68页染色体核型分析:有特殊染色体异常淋巴瘤染色体标识疾病种类t(14；18)滤泡细胞淋巴瘤t(8；14)Burkitt淋巴瘤t(11；14)套细胞淋巴瘤t(3q27)弥漫性大B细胞淋巴瘤t(11；18)t(2；5)MALT淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤诊疗-C常见血液病淋巴瘤第69页分子生物学检验确诊淋巴瘤有疑难者，可应用PCR技术检测T细胞受体(TCR)基因重排和B细胞H链基因重排。还能够应用PCR技术检测bcl-2基因等，为分型提供帮助。淋巴瘤/白血病:BCR/ABL190融合基因非霍奇金淋巴瘤诊疗-M常见血液病淋巴瘤第70页分三个阶段：诱导化疗、巩固治疗、维持治疗首选R-CHOP21方案即每21天为一周期，共6-8疗程（方案不变)部分患者需要腰穿鞘注预防中枢淋巴瘤化疗基础上，部分患者可联合放疗非霍奇金淋巴瘤-治疗常见血液病淋巴瘤第71页诱导:2-4个疗程，普通4个疗程巩固/强化:2-4个疗程，提议序贯自体造血干细胞移植维持:口服沙利度胺、每3个月给予利妥昔单抗非霍奇金淋巴瘤-治疗常见血液病淋巴瘤第72页巩固治疗期间出现疾病进展时有以下选择：更换二线方案化疗;化疗有效后行自体造血干细胞移植;异基因造血干细胞移植;新药临床试验：PD-1单抗、西达苯胺、CAR-T治疗、伊布替尼、罗米地辛等。非霍奇金淋巴瘤-治疗常见血液病淋巴瘤第73页RRituximab

375mg/ｍ２

ivgtt.d0C环磷酰胺750mg/ｍ２

iv.d1H阿霉素50mg/ｍ２

iv.d1O长春新碱1.4mg/ｍ２

iv.d1P泼尼松100mg/ｍ２po.d1-5ＣＨＯＰR-ＣＨＯＰ常见血液病淋巴瘤第74页RRituximab

375mg/m２

ivgtt.d0Ｅ依靠泊苷40mg/m２

ivgtt.d1-4Ｓ甲强龙500mg/m２ivgtt.d1-4ＨＨD-Ａra-c2g/m２CI=3h+d5

Ｐ顺铂25mg/m２

ivgtt.d1-4

ＥＳＨＡＰR-ＥＳＨＡＰ常见血液病淋巴瘤第75页RRituximab

375mg/m２

ivgtt.d0E依靠泊苷50mg/m２.d连续ivgtt.d1-4P强松60mg/m２

po.Bidd1-5O长春新碱0.4mg/m２.d连续ivgtt.d1-4

C环磷酰胺750mg/m２.divgtt.d5

H阿霉素10mg/m２.d连续ivgtt.d1-4

EPOCHR-EPOCH缓解后巩固2个疗程（不少与6个疗程)；VP16+VCR+ADM要混合在一个容器中常见血液病淋巴瘤第76页RRituximab375mg/m２ivgtt.d0.d21.C环磷酰胺300mg/m２CI=3h.q12h.d1-3mesna600mg/m２.dCI=24h.qd.d1-3V长春新碱2mgiv.d4.d11.A阿霉素50mg/m２iv.d4.D地塞米松40mg/divgtt/po.d1-4.d11-14HD-MTX200mg/m２,CI=2h,随即800mg/m2