2026年中医骨伤科学(副高)考试练习题拔高带答案

2026年中医骨伤科学(副高)考试练习题拔高带答案一、案例分析题（30分）患者张某，男，68岁，2025年12月15日就诊。主诉：右髋部疼痛伴活动受限3天。现病史：3天前在家中如厕时滑倒，臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立行走，无昏迷、呕吐，无下肢麻木。既往史：高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg），2型糖尿病病史5年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L），骨质疏松病史3年（间断服用碳酸钙D3片）。查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。右下肢呈外旋约60°畸形，短缩约2cm，右髋部肿胀不明显，大转子处压痛（+++），轴向叩击痛（+），右髋关节主动活动不能，被动活动时疼痛加剧，足背动脉搏动可及，下肢皮肤感觉无异常。辅助检查：右髋关节正侧位X线示右股骨转子间可见斜形骨折线，骨折端向外上方移位，小转子分离，大转子高度降低；骨盆CT三维重建提示骨折累及股骨矩，骨折线延伸至小转子下方2cm，Evans-Jensen分型ⅢB型。骨密度检测（L1-L4）T值-2.8，血清骨钙素15ng/mL（正常12-24），Ⅰ型胶原C端肽（CTX）0.5ng/mL（正常0.3-0.6）。问题1：请结合中医辨证与西医诊断，阐述本例的核心病机及诊断依据。（10分）问题2：提出本例的中西医结合治疗方案（包括围手术期处理），并说明各阶段中医用药的选方及加减依据。（15分）问题3：针对患者骨质疏松合并糖尿病的基础情况，制定术后3个月内的康复指导方案（需体现中医特色）。（5分）答案：问题1：核心病机：患者年近七旬，肝肾渐亏，筋骨失养（《素问·上古天真论》“七八，肝气衰，筋不能动”），复因跌扑外力（“坠堕”），导致骨断筋伤，气血瘀滞。肝肾不足为本，气滞血瘀为标，虚实夹杂。西医诊断：右股骨转子间骨折（Evans-JensenⅢB型）；骨质疏松症（中度）；高血压病1级（低危）；2型糖尿病（控制良好）。诊断依据：①外伤史（滑倒臀部着地）；②右下肢外旋60°畸形、短缩、大转子压痛及轴向叩击痛阳性；③X线及CT显示转子间斜形骨折，累及股骨矩，小转子分离，符合Evans-JensenⅢB型（不稳定型）；④骨密度T值-2.8（-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T≤-2.5为骨质疏松），结合年龄及病史支持骨质疏松诊断。问题2：治疗方案：本例为不稳定型股骨转子间骨折，患者全身状况可（ASAI-II级），应首选手术治疗（动力髋螺钉DHS或股骨近端防旋髓内钉PFNA），结合围手术期中西医处理。（1）术前处理（1-3天）：①西医：完善血常规、凝血功能、心电图（排除手术禁忌）；控制血糖（监测空腹及餐后2小时血糖，维持空腹≤7.8mmol/L，餐后≤10mmol/L）；下肢静脉超声排除深静脉血栓；预防性使用抗生素（术前30分钟头孢呋辛1.5g静滴）。②中医：以“活血化瘀、消肿止痛”为法，方选复元活血汤加减（柴胡10g、天花粉15g、当归15g、红花6g、穿山甲6g、酒大黄6g、桃仁10g、甘草6g）。患者糖尿病，去天花粉（含糖），加赤芍15g、丹参20g增强活血；骨质疏松，加续断15g、骨碎补15g补肾壮骨；疼痛明显，加延胡索15g、乳香6g（制）行气止痛。（2）术后处理（术后1-2周）：①西医：生命体征监测；预防感染（抗生素使用不超过48小时）；低分子肝素抗凝（4000IUqd，至术后2周）；控制血糖（胰岛素皮下注射，根据血糖调整）；早期床上股四头肌等长收缩训练，避免髋关节内收、内旋。②中医：术后气血两虚，瘀血未尽，治以“和营生新、接骨续筋”，方选接骨紫金丹合八珍汤加减（自然铜10g、乳香6g、没药6g、骨碎补15g、当归15g、川芎10g、熟地黄15g、党参15g、白术12g、茯苓12g、炙甘草6g）。糖尿病患者去熟地黄（滋腻碍脾），改生地黄15g；骨质疏松加补骨脂15g、杜仲15g；纳差加焦三仙各10g健脾和胃。（3）术后3-6周：①西医：X线复查见骨痂生长后，逐步扶拐部分负重（从1/4体重开始）；继续抗骨质疏松（阿仑膦酸钠70mgqw，骨化三醇0.25μgqd）。②中医：肝肾不足为主，治以“补益肝肾、强筋壮骨”，方选健步虎潜丸加减（熟地黄15g、龟甲胶10g烊化、锁阳10g、当归15g、白芍12g、杜仲15g、牛膝15g、黄柏6g、知母6g、陈皮10g）。糖尿病患者去龟甲胶（滋腻），加桑寄生15g、续断15g；肢体怕冷加鹿角胶6g（烊化）温补肾阳；关节僵硬加鸡血藤20g、伸筋草15g舒筋活络。问题3：康复指导（术后3个月内，中医特色）：（1）分期功能锻炼：①术后1-2周（炎症反应期）：重点“动筋不动骨”，指导患者行患侧踝泵运动（每日3组，每组50次）、股四头肌等长收缩（每次收缩5秒，放松2秒，100次/日），配合健侧下肢及双上肢主动活动，预防肌肉萎缩及深静脉血栓。②术后3-6周（骨痂形成期）：在X线确认骨痂生长后，开始髋关节被动活动（CPM机辅助，起始角度0°-30°，每日2次，每次30分钟，每周增加10°），结合中医“摇法”（医者一手固定骨盆，一手托患侧腘窝，缓慢旋转髋关节，幅度由小到大），避免暴力。③术后7-12周（骨痂成熟期）：逐步过渡到主动活动，指导患者练习“五禽戏·鹿抵”（以腰胯旋转带动髋关节活动，增强周围肌肉力量）及“八段锦·两手攀足固肾腰”（缓慢前屈后伸，改善髋部柔韧性），每日1-2次，每次15分钟。（2）中医外治：①中药熏洗（术后2周切口愈合后）：以“温经通络、强筋壮骨”为法，方用海桐皮汤加减（海桐皮15g、透骨草15g、乳香6g、没药6g、当归15g、红花10g、伸筋草15g、续断15g），煎水熏洗患髋，每日1次，每次20分钟，促进局部血运。②穴位贴敷：取患侧环跳、承扶、委中穴，予自制“强骨止痛贴”（熟附子10g、肉桂6g、骨碎补15g、乳香6g，研末醋调）贴敷，每24小时更换，温经散寒、通络止痛。（3）饮食调护：①术后早期（1-2周）：清淡易消化，予山药薏米粥（山药30g、薏米20g、粳米50g）健脾利湿；②术后中期（3-6周）：补肾填髓，食黑豆猪骨汤（黑豆50g、猪筒骨200g、枸杞10g、生姜3片），每周2-3次；③术后后期（7-12周）：阴阳双补，用桑椹核桃粥（桑椹20g、核桃15g、粳米50g），每日1次，配合糖尿病饮食（控制总热量，避免高糖水果）。二、论述题（25分）试述“经筋理论”在膝骨关节炎（KOA）中医诊疗中的应用，并结合现代医学机制说明其协同作用。答案：“经筋理论”首载于《黄帝内经》，《灵枢·经筋》云“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收”，强调经筋“结聚散络”“联缀百骸”的生理功能及“筋急”“筋弛”的病理特点。在膝骨关节炎（KOA）中，经筋理论的应用体现在以下方面：1.病因病机的阐释：KOA属中医“膝痹”范畴，经筋理论认为其核心病机为“经筋失和”，即“筋不束骨，骨失所养”。①外邪侵袭：久居寒湿，寒凝筋脉，气血痹阻（“寒则筋急”）；或湿热下注，筋脉弛纵（“热则筋缓”）。②劳损外伤：久行久立，经筋过度牵拉（“久行伤筋”），局部气血瘀滞，筋结（筋膜增厚、粘连）形成，导致“筋出槽”“骨错缝”。③肝肾不足：肝主筋（“肝藏血，血养筋”），肾主骨（“肾藏精，精生髓”），中老年人肝肾渐亏，筋失濡养则弛纵无力，骨失充养则退变加速，形成“筋弱骨痿”的病理基础。2.诊断中的应用：经筋理论强调“以痛为腧”的触诊要点，KOA患者膝关节周围常可触及“筋结点”（如髌周、鹅足腱、腓肠肌起点处的条索状或结节状压痛），对应足阳明胃经（犊鼻、梁丘）、足太阴脾经（阴陵泉）、足厥阴肝经（曲泉）等经筋循行路线。结合现代医学，这些“筋结点”与膝关节周围软组织（韧带、肌腱、关节囊）的慢性炎症、纤维化及局部高应力区（生物力学异常）高度相关，MRI可见对应区域T2WI信号增高（水肿），超声可探及筋膜增厚、血流信号增多（炎症反应）。3.治疗中的核心地位：（1）手法治疗：以“松筋理筋”为原则，针对“筋急”（紧张）者予“弹拨法”（沿筋走行垂直方向快速弹拨，松解粘连），针对“筋弛”（松弛）者予“推按法”（顺筋走行推按，促进气血运行）。例如，髌周筋结者用“髌骨松动术”（拇指推按髌骨上下左右边缘，改善髌骨轨迹）；鹅足腱炎者用“分筋手法”（拇指深压鹅足腱起点，左右分拨）。现代研究证实，手法可降低局部肌筋膜内前列腺素E2（PGE2）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平（减轻炎症），增加局部血流（多普勒超声显示治疗后血流速度提升30%-50%），并通过机械应力刺激促进成纤维细胞增殖（修复筋膜损伤）。（2）针灸治疗：选穴以“经筋结点”（阿是穴）为主，配合循经取穴。如足阳明经筋病取犊鼻、梁丘；足太阴经筋病取阴陵泉、地机；足少阴经筋病取太溪、复溜。针法采用“齐刺法”（中间直刺1针，旁开0.5寸斜刺2针）或“温针灸”（针尾加艾炷，温通筋脉）。现代机制显示，针灸可激活脊髓背角μ-阿片受体（释放内啡肽），降低膝关节痛觉阈值；同时调节关节液中基质金属蛋白酶-3（MMP-3）水平（抑制软骨降解），促进Ⅱ型胶原合成（保护软骨）。（3）中药治疗：内治以“调筋和络”为法，分三型：①寒湿阻筋型（筋急冷痛）：方用乌头汤合薏苡仁汤（制川乌6g、麻黄6g、黄芪15g、白芍15g、薏苡仁30g、苍术12g、羌活10g），温经散寒、除湿舒筋；②湿热蕴筋型（筋弛灼热）：方用四妙散加味（苍术12g、黄柏10g、牛膝15g、薏苡仁30g、忍冬藤20g、土茯苓15g），清热利湿、通络缓筋；③肝肾亏筋型（筋弱骨痿）：方用虎潜丸加减（熟地黄15g、龟甲15g、锁阳10g、杜仲15g、牛膝15g、白芍12g、狗脊15g），补益肝肾、强筋健骨。外治予“筋伤膏”（制川乌、制草乌、乳香、没药、透骨草各10g，研末醋调）外敷，直接作用于筋结点，通过透皮吸收抑制局部炎症因子（如IL-6、IL-1β）释放。4.与现代医学的协同作用：经筋理论指导的中医治疗与现代KOA治疗（如非甾体抗炎药NSAIDs、关节腔注射玻璃酸钠、康复训练）形成互补。①NSAIDs虽能快速抗炎止痛，但长期使用有胃肠道风险；中医手法、针灸可减少NSAIDs用量（研究显示，联合治疗组NSAIDs使用频率降低40%）。②玻璃酸钠通过润滑关节起效，但对筋膜粘连效果有限；经筋手法可直接松解筋膜，改善关节活动度（治疗后WOMAC评分中关节僵硬项改善率达65%vs单纯玻璃酸钠组42%）。③康复训练强调肌肉力量，但忽视筋膜弹性；中药熏洗（如伸筋草、透骨草）可增加筋膜胶原纤维的延展性（生物力学测试显示筋膜弹性模量提升25%），与抗阻训练协同增强膝关节稳定性。三、简答题（20分）1.简述骨折延迟愈合的中医辨证分型及代表方剂（6分）。答案：骨折延迟愈合指骨折超过正常愈合时间（一般为4-6个月）仍未达到临床愈合标准，中医辨证分四型：（1）气血两虚型：骨折局部微肿，面色苍白，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细弱。治法：补气养血、接骨续筋。方选八珍汤合接骨丹（党参15g、白术12g、茯苓12g、当归15g、川芎10g、熟地黄15g、黄芪20g、自然铜10g、骨碎补15g）。（2）肝肾不足型：骨折端酸软疼痛，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡红少苔，脉细数。治法：补益肝肾、强筋壮骨。方选左归丸加减（熟地黄15g、山药15g、山茱萸12g、枸杞15g、菟丝子15g、龟甲胶10g、鹿角胶10g、续断15g）。（3）血瘀气滞型：骨折局部肿痛拒按，皮色紫暗，舌紫暗有瘀斑，脉弦涩。治法：活血化瘀、接骨续筋。方选血府逐瘀汤合接骨紫金丹（桃仁10g、红花6g、当归15g、川芎10g、赤芍12g、柴胡10g、自然铜10g、乳香6g、没药6g）。（4）痰湿阻络型：骨折局部肿胀难消，肢体沉重，纳呆便溏，舌胖苔白腻，脉滑。治法：健脾化痰、通络接骨。方选二陈汤合三仁汤（陈皮10g、法半夏12g、茯苓15g、白术12g、薏苡仁30g、白蔻仁6g、滑石15g、骨碎补15g、续断15g）。2.试述“动静结合”原则在桡骨远端骨折治疗中的具体应用（7分）。答案：“动静结合”是中医骨伤科核心治则，强调固定与活动的统一，在桡骨远端骨折（Colles骨折）中体现为：（1）早期（伤后1-2周，血肿机化期）：以“动筋不动骨”为原则。①固定：采用小夹板超腕关节固定（背侧、掌侧、桡侧、尺侧四块夹板，桡背侧夹板超过腕关节1cm，限制腕背伸及桡偏），扎带松紧度以能上下移动1cm为宜（维持骨折对位）。②活动：指导患者行掌指关节、指间关节的主动屈伸（如“抓空增力”练习，每日3组，每组50次），促进手部血液循环，减轻肿胀；同时进行肩、肘关节的全范围活动（如“云手”动作），预防关节僵硬。（2）中期（伤后3-4周，原始骨痂形成期）：以“动骨不扰痂”为原则。①调整固定：X线见少量骨痂后，将超腕关节夹板改为腕关节中立位固定（缩短夹板长度，允许腕关节小范围活动）。②活动：开始腕关节被动活动（如“腕关节画圈”，顺时针、逆时针各20次/组，每日2组），配合“搓手”动作（双手掌相对搓擦至发热），促进腕部血运；逐步增加前臂旋转练习（“旋前旋后”，手握1kg沙袋，每日2组，每组15次），增强前臂肌力。（3）晚期（伤后5-8周，骨痂改造期）：以“动骨强功能”为原则。①拆除固定：X线确认临床愈合后（局部无压痛，腕关节活动无剧痛，骨痂连续），去除夹板。②活动：进行腕关节主动抗阻训练（如握力球练习，每次5分钟，每日3次），结合“八段锦·两手托天理三焦”（双掌上托时用力伸展腕关节），恢复腕部背伸、掌屈及旋转功能；配合中药熏洗（海桐皮、伸筋草、透骨草各15g），每日1次，促进关节软化。现代研究证实，“动静结合”治疗Colles骨折可使肿胀消退时间缩短2-3天（对比单纯石膏固定组），腕关节功能评分（DA