2026年医保特例单议及医疗收费规则测试卷附答案

2026年医保特例单议及医疗收费规则测试卷附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年《医保特例单议管理办法》，以下哪类情形可申请医保特例单议？A.已纳入医保目录但价格临时调整的药品B.临床必需、疗效明确但未纳入医保目录的创新药（年治疗费用80万元）C.患者因个人偏好要求使用的进口替代药品（同类国产药已纳入目录）D.医疗机构因采购失误导致的短缺药品紧急替代答案：B2.某三级医院为患者申请特例单议，需在患者首次使用特殊诊疗项目后（）个工作日内提交申请材料？A.3B.5C.7D.10答案：C3.医保特例单议审核专家库中，临床专家占比不得低于（）？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C4.关于医疗收费“除外内容”的界定，正确的是（）？A.指诊疗项目中不包含但可能单独收费的耗材或服务B.指医保目录中明确不支付的项目C.指医疗机构自行标注的“非医保范围”项目D.指因患者个人原因需额外支付的费用答案：A5.某医院在DRG付费模式下，对同一患者住院期间重复收取“静脉注射”费用（实际每日仅执行1次），该行为属于（）？A.分解收费B.重复收费C.超标准收费D.串换项目收费答案：B6.2026年起，新开展的“人工智能辅助肿瘤病理诊断”项目，其收费标准需经（）审核后执行？A.医疗机构自行定价B.省级医疗保障部门C.市级卫生健康部门D.国家医保局直接审批答案：B7.患者异地就医时，因急救使用未纳入就医地医保目录但参保地已准入的药品，其费用结算按（）执行？A.就医地医保政策B.参保地医保政策C.双方协商比例D.自费答案：B8.医保特例单议结果有效期为（）？A.自审核通过之日起6个月B.自患者首次使用之日起至本次住院结束C.自审核通过之日起1年D.仅对当次申请的患者诊疗有效答案：D9.某医院将“CT平扫”与“CT增强扫描”合并为“CT综合扫描”收费，实际仅做平扫，该行为属于（）？A.分解收费B.重复收费C.超标准收费D.串换项目收费答案：D10.申请特例单议时，医疗机构需提交的“临床必要性论证材料”不包括（）？A.患者既往治疗方案及无效证明B.国内外权威指南推荐依据C.药品/耗材的市场价格对比表D.经治医师与患者的知情同意书答案：C11.2026年医疗收费规则中，“项目内涵”指（）？A.诊疗项目包含的所有服务内容及耗材B.医保支付该项目的最高限额C.患者需额外支付的费用部分D.医疗机构可自主调整的收费范围答案：A12.对违反收费规则的医疗机构，医保部门可采取的最轻处罚是（）？A.暂停医保结算3个月B.约谈主要负责人C.扣除违规费用2倍违约金D.向社会公开曝光答案：B13.某患者因罕见病需使用“基因靶向药物A”（未纳入目录），其年治疗费用120万元，家庭年收入15万元。根据特例单议“费用可负担性”审核标准，以下哪项材料为必需？A.患者商业保险赔付证明B.医疗机构慈善援助方案C.患者近3年家庭收入流水D.药品生产企业降价承诺函答案：C14.医疗服务价格调整时，“成本监审”应重点核查（）？A.医护人员绩效工资B.大型设备折旧年限C.药品耗材实际采购价D.医院行政办公费用答案：C15.医保经办机构收到特例单议申请后，需在（）个工作日内完成形式审核？A.3B.5C.7D.10答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.以下属于医保特例单议“临床必要性”审核要点的有（）？A.患者现有治疗方案无效或不耐受B.特殊诊疗项目为唯一可选方案C.药品/耗材已通过国家药监局审批D.医疗机构具备相应诊疗能力答案：ABCD2.医疗收费中“违规加价”行为包括（）？A.中药饮片在省级规定的加价率基础上上浮5%B.国产心脏支架按进口支架价格收费C.急救车内使用的葡萄糖注射液按“特需病房”标准加价D.政府定价的疫苗按采购价加15%销售答案：AC3.申请特例单议时，医疗机构需提交的材料包括（）？A.患者基本信息及医保参保凭证B.诊疗方案及费用预算C.药品/耗材的说明书及疗效数据D.医院药事管理委员会审核意见答案：ABCD4.2026年医疗收费规则禁止的行为有（）？A.对“床位费”按实际占用小时数分段收费B.在“护理费”中已包含的“翻身拍背”服务单独收费C.按医保支付标准向患者收取自付部分D.对急诊患者收取“急诊加急费”（未列入收费目录）答案：ABD5.医保特例单议专家审核的主要内容包括（）？A.临床诊断与特殊诊疗的匹配性B.费用是否超出患者家庭可负担能力C.医疗机构是否存在过度诊疗倾向D.特殊诊疗项目的循证医学依据答案：ABCD6.关于“一次性耗材”收费规则，正确的有（）？A.需在病历中记录耗材使用数量及规格B.未使用的耗材可按比例退还给患者C.同一手术中使用的多根缝线可合并收费D.进口与国产耗材需分别标注收费答案：AD7.以下情形中，医保部门可不予受理特例单议申请的有（）？A.患者已进入临终关怀阶段，特殊诊疗无生存获益B.医疗机构未在规定时限内提交申请材料C.特殊诊疗项目已列入下一批医保目录调整计划D.患者拒绝提供家庭收入证明答案：ABD8.医疗服务价格动态调整的触发条件包括（）？A.医用耗材集中带量采购节约资金超年度预算10%B.人员经费占比连续2年低于30%C.医疗服务收入占比连续2年低于50%D.CPI（居民消费价格指数）同比上涨超过3%答案：ACD9.异地就医直接结算中，以下费用需按“特例单议”处理的有（）？A.参保地未准入但就医地已准入的创新药B.参保地与就医地目录分类差异导致的争议项目C.因急救使用的未目录内药品（符合参保地特例标准）D.患者要求使用的高端检查设备（同类基础设备已覆盖）答案：BC10.对违规收费的医疗机构，医保部门可采取的措施包括（）？A.追回违规费用B.暂停新增医保定点资格申请C.降低等级评审评分D.纳入医保信用评价“黑名单”答案：ABD三、判断题（每题2分，共20分。正确填“√”，错误填“×”）1.医保特例单议仅适用于药品和耗材，不包括诊疗项目。（）答案：×2.医疗机构可就同一患者的同一诊疗项目重复申请特例单议。（）答案：×3.医疗收费中，“项目内涵”未明确包含的耗材可单独收费。（）答案：√4.DRG付费下，医疗机构为提高收益，可将轻症患者按重症组编码收费。（）答案：×5.患者因自身原因要求使用未目录内药品，医疗机构可直接收费，无需申请特例单议。（）答案：×6.2026年起，所有新开展的医疗服务项目必须通过价格成本监审后方可收费。（）答案：√7.特例单议审核结果需书面告知患者，医疗机构无需重复说明。（）答案：×8.分解收费是指将完整的诊疗项目拆分为多个子项目分别收费。（）答案：√9.异地就医时，医保目录外的费用均需患者自费，不得申请特例单议。（）答案：×10.医疗机构因设备故障导致的额外检查费用，可通过特例单议申请医保支付。（）答案：×四、案例分析题（共20分）案例1（10分）：患者张某，65岁，确诊“晚期肺腺癌”，经一线、二线靶向治疗后耐药，基因检测显示罕见突变（发生率0.3%）。经治医生建议使用“新药X”（未纳入医保目录，年治疗费用90万元），张某家庭年收入18万元（夫妻二人）。某三甲医院于2026年3月10日为其首次使用“新药X”，并于3月17日提交特例单议申请，材料包括：患者病历、基因检测报告、治疗方案、家庭收入证明（2025年）、医院药事会审核意见。问题：（1）该申请是否符合时限要求？说明理由。（2分）（2）申请材料是否完整？若不完整，需补充哪些材料？（3分）（3）审核专家需重点关注哪些内容？（5分）答案：（1）符合。根据《医保特例单议管理办法》，医疗机构应在患者首次使用特殊诊疗项目后7个工作日内提交申请（3月10日首次使用，3月17日为第7个工作日）。（2）不完整。需补充：①“新药X”的药品注册批件、说明书及国内外权威指南/文献推荐依据；②患者既往治疗无效的证明（如前序治疗的疗效评估报告）；③经患者签署的知情同意书（需注明费用负担方式）。（3）审核重点：①临床必要性：患者罕见突变是否无其他标准治疗方案，“新药X”是否为唯一可选；②疗效依据：“新药X”针对该突变的循证医学证据（如II期以上临床试验数据）；③费用合理性：90万元年费用是否与疗效匹配；④可负担性：家庭年收入18万元，扣除基本生活支出后，自费比例是否超过家庭可承受范围（一般不超过家庭可支配收入的40%）；⑤机构资质：医院是否具备肿瘤靶向治疗的诊疗能力（如肿瘤科资质、基因检测实验室认证）。案例2（10分）：某二级医院2026年1-6月收费数据筛查显示：骨科“腰椎间盘切除术”（项目编码311204001）收费中，同时收取“一次性使用吸引管”（未在项目内涵中）、“局部麻醉药”（项目内涵已包含）；儿科“静脉输液”（项目编码310702001）按“静脉输液（儿童）”“静脉穿刺置管”“输液观察”分别收费；心内科对“冠状动脉造影”患者，在项目外额外收取“导管室设备使用费”（未列入收费目录）。问题：（1）指出上述收费行为中的违规类型及依据。（6分）（2）医保部门应如何处理？（4分）答案：（1）违规类型及依据：①骨科：重复收费。“局部麻醉药”属于“腰椎间盘切除术”项目内涵已包含的内容，不得单独收费（依据《医疗服务价格项目规范（2026版）》中项目内涵界定）。②儿科：分解收费。将完整的“静脉输液”项目拆分为“静脉穿刺置管”“输液观察”等子项目分别收费，违反“项目不得分解为更小单元收费”的规定（依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条）。③心内科：超范围收费。“导管室设备使用费”未列入省级医疗服务价格目录，属于擅自设立收费项目（依据《关于规范医疗服务价格管理的通知》（医保发〔2025〕12号）第四