肺栓塞诊断与治疗课件

肺栓塞的诊断与治疗基于2025中国指南与2026AHA/ACC指南临床专题2026年09月疾病负担：第三大心血管致死病因静脉血栓栓塞症是继心肌梗死和卒中之后的第三大心血管致死原因30%血流动力学不稳定未治者，30天死亡率20%至47%高危肺栓塞院内死亡率近85%并发心脏骤停死亡率1.2/10万→14.2/10万我国住院肺血栓栓塞症发病率（2007→2021）超20万绝对患病人数（2021年）全球1000万人/年全球每年罹患静脉血栓栓塞症其中肺血栓栓塞症占绝大多数年发病率41.7至269/10万静脉血栓栓塞症11.7至131.9/10万肺血栓栓塞症中国发病率持续攀升与发病率上升形成对照，我国肺栓塞归因死亡率呈下降趋势，2021年为1.0/10万我国住院肺栓塞发病率十余年间增长逾

十倍14.2/10万2021年住院肺栓塞发病率1.0/10万2021年归因死亡率与发病率上升形成对照，归因死亡率呈下降趋势。我国肺栓塞归因死亡率持续下降高危人群与三大风险要素血栓形成三大要素：静脉血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态静脉血流淤滞血流缓慢、停滞，是血栓形成的基础条件。血流淤滞血液高凝状态凝血与抗凝机制失衡，血液易于凝固。高凝状态血管内皮损伤内皮受损暴露胶原，激活血小板与凝血途径。内皮损伤遗传性抗凝血酶缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏获得性高龄肥胖既往血栓史特发性静脉血栓栓塞症患者需警惕潜在隐源性恶性肿瘤，应加强筛查随访肿瘤相关血栓风险分层高风险与低风险分界高风险肿瘤类型1年发生率均超过

10%，低风险类型不足

2%血液与消化系统肿瘤风险最高急性淋巴细胞白血病

18.6%

居首实体瘤中胰腺癌与脑癌突出甲状腺、前列腺、黑色素瘤风险低临床表现高度异质四类症状发生率对比呼吸困难为最常见症状（84%至90%）约

20%

患者症状轻微甚至无症状是漏诊的主要来源呼吸困难为最常见症状发生率

84%至90%，为最主要表现。胸痛占70%为第二常见表现，需与心源性胸痛鉴别。咯血占30%提示肺血管受累，是重要的预警信号。晕厥虽仅占13%但提示危重常提示大面积栓塞，需紧急评估处理。三联征少见，单一信号同样警示高危人群即使仅有一种症状新发或加重，也应立即进入诊断流程三联征与典型症状呼吸困难、胸痛、咯血组成的肺梗死三联征，仅28%患者同时出现胸膜性疼痛多呈尖锐痛，咳嗽或深呼吸时加剧，提示外周肺梗死咯血多见于肺梗死后24小时内，量少、鲜红，数日后转为暗红易忽视的警示信号晕厥虽仅占13%，但可能是大面积肺栓塞的首发表现重要体征包括心动过速、颈静脉怒张、肺动脉瓣区第二心音亢进诊断路径：先评估、再化验、后影像规范化的诊断流程可使误诊率显著下降，减少不必要的影像学检查临床评估结果处理路径低度可能且

D-二聚体阴性可基本排除肺栓塞高度可能直接启动影像学检查，不必等待化验结果由临床可能性分层驱动：先评估、再化验、后影像，以证据递进替代盲目检查1第一步临床可能性评估采用

Wells评分

或修订版

Geneva评分结合

YEARS模型

初筛2第二步实验室筛查检测

D-二聚体、肌钙蛋白、利钠肽动脉血气与心电图3第三步影像学确认CT肺动脉造影

为首选必要时选用肺通气灌注显像或床旁超声D-二聚体与临床决策规则年龄校正的D-二聚体临界值应替代固定阈值，成为临床决策的首选标准50岁以下固定阈值D-二聚体敏感度高但特异性低，其他疾病亦可导致升高，不能单独确诊。50岁以上年龄校正不推荐将D-二聚体检测用于肿瘤患者的诊断。妊娠晚期特殊阈值规范化诊断流程可减少约30%不必要的CT肺动脉造影，降低辐射暴露与造影剂肾病风险。影像学确认：CTPA为金标准CT肺动脉造影是确诊肺栓塞的首选检查，特异性可达

98%CTPA影像征象2类直接征象肺动脉内充盈缺损、完全梗阻、轨道征间接征象楔形肺实变、肺不张、胸腔积液、右心扩大替代方案适用人群3类碘过敏/肾小球滤过率＜30禁用CTPA，改用肺通气灌注显像妊娠/年轻女性优先肺通气灌注显像，减少乳腺辐射暴露血流动力学不稳定立即床旁超声心动图；发现右心室扩大、室间隔左移、三尖瓣反流峰值流速＞2.8米每秒，直接启动紧急治疗流程危险分层：PESI与sPESI评分风险分层0分

为低危，30天死亡风险约

1.0%；1分及以上

为中高危，风险升至

10.9%简化评分指标（各1分）说明年龄超过80岁肿瘤合并恶性肿瘤慢性心衰或慢性肺病存在基础疾病脉搏大于等于110次每分收缩压低于100毫米汞柱血氧饱和度低于90%所有血流动力学稳定的患者均应使用肺栓塞严重指数或其简化版评估，评分是判断30天及住院死亡风险的一线工具，也是低危患者早期出院的依据。中危患者需再分层：右心功能障碍合并肌钙蛋白升高者为中高危；约30%中危患者可能在72小时内进展为高危，必须动态评估。新指南A至E临床分类系统新分类整合临床症状、血流动力学、右心功能及生物标志物四大维度类别病情特征处理方向A类无症状偶然发现可急诊安全出院B类有症状但评分低建议早期出院C类有症状且评分升高住院密切监测D类早期或先兆心肺衰竭监护并准备再灌注E类持续性低血压或心源性休克高级治疗与循环支持A类无症状可急诊安全出院，B类建议早期出院，C类住院密切监测，D类监护并准备再灌注，E类高级治疗与循环支持C类细分为

C1、C2、C3，分别对应右心功能与标志物正常、单项异常、双项异常新增呼吸修饰符

R，标识低氧血症或需要呼吸支持的患者E1类应使用高级治疗，D1至D2类也可考虑导管溶栓或机械取栓抗凝治疗：DOACs进入一线推荐高度疑似肺栓塞患者应立即启动胃肠外抗凝，不必等待确诊结果胃肠外抗凝路径2项初始胃肠外抗凝首选低分子肝素，优于普通肝素高危肺栓塞首选静脉泵入普通肝素，便于后续快速调整方案口服抗凝路径4项适宜人群适合口服抗凝且无禁忌者，推荐直接口服抗凝药优先于维生素K拮抗剂直接起始药物利伐沙班与阿哌沙班可直接起始并给予负荷剂量需先胃肠外抗凝达比加群或依度沙班需先接受胃肠外抗凝至少5天华法林重叠策略应在胃肠外抗凝开始后24小时内重叠使用，调整国际标准化比值至2.0至3.0抗凝疗程与个体化决策所有患者抗凝疗程至少3个月，三个月后须重新评估是否进入延展期按临床情形分层决策一过性或可逆危险因素推荐疗程

3个月持续性危险因素或无明确诱因推荐疗程

考虑延长抗凝无诱因的复发患者推荐疗程

长期抗凝特殊人群与合并症抗磷脂综合征推荐疗程

维生素K拮抗剂长期抗凝遗传性易栓症推荐疗程

长期抗凝肿瘤相关血栓推荐疗程

低分子肝素至少6个月溶栓与再灌注治疗高危肺栓塞无禁忌者，即刻系统性溶栓；中危与低危患者不常规溶栓，以免增加出血风险。溶栓方案与风险3项药物选择可选重组组织型纤溶酶原激活剂

50至100毫克，或尿激酶

20000单位每公斤

静脉滴注2小时半量方案50毫克半量方案

与全量方案同等推荐，兼顾疗效与出血安全主要风险出血风险，颅内出血发生率约

1%至2%，死亡率可达

30%至50%补救与替代路径2项补救性溶栓中危患者抗凝期间一旦出现血流动力学不稳定，应立即启动补救性溶栓介入与外科治疗存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危患者，可考虑经导管介入治疗或外科肺动脉血栓清除术PERT团队与分级分流管理多学科协作与分级分流，是肺栓塞救治结局的关键保障PERT团队协作3项多学科快速反应建议建立由急诊、心内、影像、血管外科等共同参与的团队介入适应人群经导管介入适应于溶栓禁忌或失败的高危患者，及抗凝失败的中高危患者术中失血控制术中建议控制失血量在200至300毫升以下，术后立即恢复抗凝分级分流管理3项启动时限要求已具备介入能力的中心应在60分钟内启动，需转诊者最多在90分钟内启动低风险早出院无症状A类与低风险B类患者可尽早出院，甚至从急诊直接带药回家高风险必须住院C类至E类患者必须住院，密切监测可能出现的临床症状变化特殊人群与远期随访特殊人群用药与远期随访要点严重肾功能不全2项