居家养老履约走访记录规范

居家养老履约走访记录规范一、总则1.1目的与适用范围居家养老服务的核心矛盾在于：服务发生在封闭的私人空间内，机构管理者无法直接观察服务质量，走访记录因此成为证明“服务真实发生且达标”的唯一可追溯凭证，也是政府购买服务结算、投诉仲裁、事故定责的法定依据。本规范适用于本机构承接的以下服务场景：•政府购买居家养老服务（民政部门购买、按月结算类项目）•机构自营上门照护服务（助餐、助洁、助浴、助医、康复护理等）•长期护理保险居家照护部分（按有效服务时长核销类项目）不适用于住院陪护、机构内日间照料服务（该两类分别按陪护服务单及日托签到制度执行）。1.2制定依据•《中华人民共和国老年人权益保障法》•《养老机构管理办法》（民政部令第66号）•《居家养老服务基本规范》（GB/T35796相关条款，执行以现行有效版本为准）•各服务购买合同及服务方案中约定的服务频次、时长、内容清单1.3核心原则1.真实优先：记录必须与实际发生的服务一致，严禁事后补造、批量代签、倒签时间（一旦在结算审计或投诉仲裁中被认定记录造假，单次扣减该月全部服务费用，涉事人员按严重违反规章制度处理并计入个人诚信档案）。2.可追溯：每条记录必须能回答“谁、何时、在哪、做了什么、老人状态如何、如何确认”，缺任一要素即视为无效记录，不计入结算工作量。3.闭环：走访中发现的问题必须在规定时限内处置并回写处置结果，未闭环的记录不得归档。二、走访类型与频次要求2.1走访分类不同类型的走访目的不同，记录侧重点也不同，混用模板会导致关键信息缺失。走访类型触发条件执行人核心目的常规履约走访每位签约老人每月至少1次片区管理员/社工核验服务真实性、老人满意度新增建档走访服务协议签订后5个工作日内片区管理员+照护师各1人建立老人基线档案（健康、居住环境、风险点）风险专项走访高龄独居、失能、认知障碍老人每半月1次片区管理员安全风险排查（跌倒、火灾、用药、防走失）问题回访收到投诉、异常事件后48小时内督导或片区管理员核实情况、闭环处置抽查暗访每片区每月抽查不低于10%的服务对象，不预先通知质量督导核验照护师是否按约定时间、内容、时长服务2.2频次保障与检查•片区管理员应当在每月25日前核对本片区全部服务对象的当月走访完成情况，缺口走访必须在当月最后3个工作日内补齐；月度走访完成率低于100%的片区，纳入片区负责人月度考核扣分项。•质量督导每月5日前抽取上月不少于5%的走访记录进行电话回访核实（致电老人或其家属确认走访是否实际发生），电话核实不一致率超过5%的片区，当月全部走访记录重新核查。三、走访记录的必备要素3.1必填字段缺任何一项即为无效记录：1.老人姓名、档案编号、服务地址、联系电话（家属紧急联系人电话同时登记）2.走访类型、走访日期、到达时间与离开时间（精确到分钟）3.走访人姓名及工号4.本次服务已完成的履约情况核对（对照服务计划逐项勾选：已完成/未完成/调整）5.老人身体及精神状态观察记录（至少含：意识状态、行动能力、皮肤有无压红破损、当前主诉）6.居住环境安全检查结果（燃气、用电、地面防滑、夜间照明、紧急呼叫装置有效性）7.老人及家属意见与满意度（当面询问并记录原话要点，不得只写“满意”两字概括）8.发现的问题及处置措施（无问题也须写明“本次未发现异常”）9.双方确认方式：老人或家属签字，或电子打卡定位+人脸识别（见3.2）3.2确认方式的规定•优先使用机构移动端APP打卡：到达与离开时在服务地址200米范围内定位打卡并拍摄现场照片（含老人面部或手部入镜的互动照1张、服务场景照1张；老人明确拒绝入镜的，拍摄服务成果照如清洁后的厨房、配好的药物盒，并在备注中注明“老人拒绝入镜”）。•若不具备APP使用条件（老人家中无网络信号、系统故障），则使用纸质《走访记录单》并由老人或家属亲笔签名，照护师回机构后24小时内扫描上传系统，纸质原件按月装订存档。•严禁由照护师代老人签名、使用老人以往签名的照片或截图冒充本次确认——该行为按记录造假处理，后果同1.3条第1款。3.3书写规范•当次走访当场记录，不得凭回忆事后补写（补写导致的记忆偏差在事故定责时无法自证）；确因特殊情况（如老人突发状况陪同送医）当次未能记录的，须在12小时内补记，并在记录中注明补记原因及实际走访时间。•使用黑色签字笔或系统电子填写，纸质记录不得涂改；确需更正的，划双横线保留原字迹，在旁边书写正确内容并由更正人签名注明日期。•描述老人状态使用可观察、可测量的语言：写“左膝主动屈曲约90度，行走需一人搀扶”，不写“腿脚不太好了”；写“骶尾部可见2cm×2cm皮肤发红，压之不褪色”，不写“皮肤有点问题”。四、风险发现与分级处置4.1为什么分级走访中发现的风险若不分级，一线人员要么一律上报造成处置迟滞，要么一律自行处理造成重大隐患漏报。分级的核心作用是让每一级风险在明确的时限内到达有处置权限的人手中。4.2风险分级与处置要求级别判定标准（典型情形）上报时限处置责任人处置要求一级（紧急）老人突发意识改变、胸痛、呼吸困难、跌倒后无法起身、疑似骨折、大量出血、燃气泄漏、火情立即，先处置后补录走访人员现场先行急救并同步拨打120/119，通知家属与机构值班负责人走访人员不得离开现场直至专业救援到达或家属到场交接；2小时内完成书面事件报告二级（重要）新发压红未破皮、连续2次拒餐、精神状态明显低落、居家安全隐患（电线老化、地面湿滑、过期药品混放）、照护需求超出当前服务方案当日18时前上报片区管理员片区管理员3个工作日内形成处置方案（环境整改、方案调整、转介评估），7日内回访验证整改效果并回写记录三级（一般）个别服务项目老人满意度低、家属提出非紧急的调整建议、轻度情绪波动3个工作日内录入系统片区管理员或照护师下次走访时跟进确认，月度例会汇总分析4.3风险演化预判（走访人员的现场思维框架）发现隐患时不能只记录表象，必须顺着“起因→传播→触发→后果”链条追问一步，据此决定上报级别。典型路径示例：•浴室无防滑垫+老人近期夜尿增多→夜间起身如厕时地面湿滑→无扶手可抓→股骨颈骨折→长期卧床→坠积性肺炎。阻断点：加装防滑垫与扶手、建议夜间床旁放置便器。•药物未分格存放+老人存在认知障碍→重复服药或漏服→漏服降压药血压反弹或重复服药过量→意识障碍。阻断点：使用七日分格药盒并由照护师每日核对，向家属书面告知用药监督责任。凡现场无法判断级别的，一律按二级上报，由片区管理员升级或降级，不得自行压级。4.4一级风险现场处置要点1.保持冷静，先评估环境安全（燃气泄漏时严禁开关任何电器及打电话——电火花与静电可能引爆室内燃气——应立即关闭阀门、开窗通风、敲门告知邻居，撤至室外后再拨打电话；老人失去意识但呼吸存在时，严禁喂水喂药、随意搬动颈部疑似受伤者，应保持其侧卧位防止误吸，立即拨打120并按接线员指导操作）。2.同步电话通知家属（10分钟内）、机构值班负责人（15分钟内），值班电话见附件二。3.救护车到达前持续观察记录：意识、呼吸、面色变化及时间点，该记录在后续定责中是关键证据。五、记录的审核、归档与使用5.1三级审核1.片区管理员周审：每周五前审核本片区本周全部走访记录的完整性与确认方式合规性，不合格记录退回48小时内整改（涉及事实部分不得修改，仅可补充说明）。2.督导月审：每月10日前完成上月记录抽查复核（抽样不低于20%，其中一级、二级风险记录100%复核），重点核对电话回访一致性与照片时间地点元数据。3.机构季度稽核：每季度由服务管理部组织一次全面稽核，形成《走访记录质量报告》，问题项列入下季度整改计划并跟踪至闭环。5.2归档要求•电子记录存于机构服务管理系统，纸质记录按“一人一档”装订，档案保存期限为服务关系终止后不少于5年（涉及赔付纠纷未结的，延至纠纷终结）。•档案借阅实行登记制：借阅人、借阅时间、归还时间、借阅用途四项登记齐全；原始记录不得带离机构办公场所。5.3记录的三个使用场景•结算依据：政府购买服务按月结算时，服务清单必须与走访记录逐条对应，无有效记录支撑的服务项目不予申报结算。•投诉仲裁：投诉、事故纠纷发生后72小时内封存当事老人全部原始记录（纸质原件封存盖章、电子记录导出固化），任何人不得事后补改。•服务改进：片区管理员每月汇总三级风险记录与满意度数据，识别共性问题（如某小区老人普遍反映某时段服务冲突），纳入服务计划调整。六、培训与监督•新任走访人员上岗前完成不少于4学时本规范专项培训（含现场模拟：一级风险处置情景演练、APP打卡操作、记录书写实操），考核合格方可独立走访。•每年3月、9月组织全员复训，复训重点更新当年新的政策要求与上一年度稽核发现的典型错误案例。•质量督导每季度至少1次陪同走访（现场观察记录过程是否符合规范），观察结果记入个人培训档案。附件一：走访记录单样表（纸质备用）项目填写内容老人姓名/档案编号/服务地址老人电话/家属紧急联系人及电话/走访类型/日期/到达—离开时间//—走访人姓名/工号/履约核对（逐项勾选：已完成/未完成/调整）助餐：助洁：助浴：助医：康复：其他：老人状态观察（意识/行动/皮肤/主诉）环境安全检查（燃气/用电/防滑/呼叫装置）老人及家属意见原话要点发现问题及级别（一/二/三/无）处置措施及时限承诺老人或家属签名/签名时间/走访人签名/记录时间/附件二：应急联络通讯录（模板，启用前逐项填写完整并张贴于走访工作包首页）联络对象姓名电话启用情形急救/火警/报警——120/119/110一级风险现场机构值班负责人（24小时）一级风险15分钟内通知片区管理员二级风险当日上报老人家属紧急联系人一级、二级风险同步通知所属社区居委会（网格员）家属无法取得联系且老人需送医时协助质量督导投诉核实、记录问题复核附件三：走访质量自查表（走访人员每次出发前与返回后各过一遍）1.工作包内是否备齐：纸质记录单2张、走访证、充电宝、血压计、一次性鞋套、口罩。2.本次走访是否已提前与老人或家属确认时间（暗访除外）。3.到达是否在200米范围内打卡并拍摄规定的2类照片。4.老人状态观察是否使用了可测量的描述语言。5.发现的风险是否已判定级别并确认上报时限。6.离开前