广东省病历书写规范

广东省病历书写规范汇报人:文小库2025-10-13目

录CATALOGUE02门（急)诊病历书写规范01病历书写基本要求03住院病历书写规范04专科病历书写特殊要求05医技检查报告与知情同意书06病历质量管理与责任病历书写基本要求01书写原则与法律依据客观真实原则病历记录必须基于实际诊疗过程,严禁虚构、篡改或遗漏关键信息,所有内容需与患者的症状、体征、检查结果及治疗措施严格相符,确保医疗行为的可追溯性。

法律合规性病历书写需符合《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等法律法规,明确医患双方权利义务,作为医疗纠纷中的重要法律证据。

保护患者隐私病历中涉及患者个人信息、病情细节等内容需严格保密,未经患者同意不得向无关第三方泄露,电子病历系统需设置分级访问权限。

医学术语标准化使用规范的医学术语和缩写，避免口语化或模糊表述，如"心梗”应写为"心肌梗死”，确保不同医务人员能准确理解病历内容。

责任可追溯每项记录需由书写者签署全名及职称,电子病历需采用可靠电子签名,确保责任到人,避免代签或冒签行为。

基本信息全面诊断与治疗计划知情同意文件病程记录连续性体格检查与辅助检查主诉与现病史包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、身份证号等,以及入院时间、科室、床号、病历号等标识信息,确保患者身份唯一性。

主诉需简明扼要（一般不超过20字)，现病史需详细记录起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过及效果，按时间顺序排列，体现病情演变。

体格检查需按系统顺序记录阳性体征和重要阴性体征;辅助检查需注明检查日期、机构名称及结果，异常结果需重点分析。

初步诊断需依据ICD-10编码规范书写，修正诊断需注明修改理由;治疗计划应包括药物名称、剂量、用法、疗程及手术方案等细节。

特殊检查、手术、输血等高风险操作需附患者或家属签署的知情同意书,并记录沟通内容及告知风险。

住院病历需每日记录病程变化,危重患者至少每8小时记录一次,术后患者需有术后连续3天记录。

病历内容完整性要求首次病程记录应在患者入院8小时内完成。8小时内首次病程日常病程记录应每日书写,最迟不超过24小时。

24小时内抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。6小时内出院记录应在患者出院后24小时内完成书写。24小时内病历书写应及时、准确、完整,修改符合规范要求。

质控要点日常记录出院记录抢救记录所有修改必须双划线标识,注明修改日期和签名。

修改留痕各级医务人员对病历书写质量和时限承担相应责任。责任到人病历应在规定时限内完成书写,修改需遵循医疗规范。

修改原则修改病历应保留原记录,注明修改时间及修改人签名。

修改要求书写时限与修改规范及时准确连续完整重点突出全面规范时限达标门（急)诊病历书写规范02初诊病历内容与格式必须完整记录患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系方式等基本信息,确保信息准确无误以便后续随访和沟通。

01主诉应简明扼要,不超过20字,现病史需详细描述起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过及效果,体现病情发展脉络。

02既往史与家族史系统记录患者既往疾病史、手术史、过敏史、输血史及家族遗传病史,重点标注与当前疾病相关的既往健康状况。

03按系统顺序记录生命体征、一般状况和各系统检查结果,阳性体征需详细描述,阴性体征也应选择性记录以支持鉴别诊断。

04诊断应规范使用ICD编码，处理意见包括进一步检查、治疗方案、用药明细（剂量、用法、疗程)及随访要求，体现诊疗逻辑性。

05主诉与现病史初步诊断与处理意见体格检查患者基本信息主诉诊断查体简要记录患者本次就诊的主要症状或体征,注明持续时间及变化情况记录与本次就诊相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征明确写出本次复诊的临床诊断,若诊断变更需说明依据处理意见现病史:重点描述病情演变过程、治疗经过及效果辅助检查:列出复诊期间新做的检查项目及结果详细记录调整或新增的药物治疗方案,包括用法用量及疗程用药记录复诊病历记录要点时间节点精确记录知情同意特殊处理交接班记录完整性抢救记录规范化危重程度分级标识急诊病历特殊要求必须精确到分钟记录就诊时间、处置时间、抢救时间等关键节点,时间记录混乱可能导致医疗纠纷时举证困难。

按照急诊分诊标准明确标注患者危重等级（如Ⅰ-Ⅳ级)，并记录生命体征异常值，为后续诊疗优先级判断提供依据。

抢救记录应包括抢救指征、参与人员、抢救措施（如心肺复苏、气管插管)、用药情况（药名、剂量、途径、时间)及效果评价，每项操作需双人核对。

对于急诊有创操作、输血等高风险处置，需在病历中突出记录知情同意获取方式（口头/书面)、告知内容及患者/家属签字情况，必要时录音录像备查。

涉及跨班次诊疗时,必须详细记录病情交接要点、待完成事项及注意事项,交接双方医师需签字确认,确保诊疗无缝隙衔接。

住院病历书写规范03入院记录需包含患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系方式等基本信息,确保身份识别准确无误,避免后续诊疗混淆。

基本信息完整性需系统记录患者既往疾病史、手术史、过敏史、输血史等,家族史应涵盖直系亲属遗传病或传染病史,为诊断提供背景依据。

主诉应简明扼要描述患者就诊的主要原因及持续时间;现病史需详细记录起病情况、主要症状演变、伴随症状、诊疗经过及效果，体现疾病发展的逻辑性。

010302入院记录书写标准体格检查需按系统顺序记录阳性体征和重要阴性体征;专科情况应突出与主诉相关的检查结果，如外科患者的局部表现或神经系统专科查体。

初步诊断需按主次排列，使用规范疾病名称;记录医师需签署全名及职称，上级医师需在24小时内审核并签名确认。

0405体格检查与专科情况主诉与现病史初步诊断与签名既往史与家族史病程记录频率与内容需在患者入院8小时内完成,内容涵盖病例特点、诊断依据、鉴别诊断及初始诊疗计划,体现临床思维过程。

首次病程记录时限危重患者至少每日1次,病情稳定者每3天1次,术后患者连续3天每日记录,需动态反映病情变化、检查结果分析及治疗调整。

日常病程记录频率会诊申请需写明目的，会诊意见应详细记录并落实；特殊操作（如穿刺、引流)需记录操作过程、患者反应及术后注意事项。

会诊与特殊操作记录抢救记录需精确到分钟，记录措施、用药及效果;交接班记录应重点交代危重患者病情、未完成事项及需关注问题。

抢救记录与交接班记录主治医师每周至少2次、主任医师每周至少1次查房,记录需包含查房意见、诊疗方案调整及执行情况,体现层级管理。

上级医师查房记录010204030506术前准备明确术式分析风险确认手术名称、方式、部位及患者基本信息,确保与手术通知单一致。

评估效果反馈改进优化记录细节完善完成记录制定方案术前确认全面评估患者术中可能出现的风险及应对措施,记录于病历。

风险评估根据术前讨论结果,明确手术步骤、麻醉方式及特殊器械使用计划。

方案制定核对手术器械、耗材及植入物信息,确保与病历记录相符。

器械准备实时记录手术过程、术中发现、操作步骤及术中用药情况。术中记录由主刀医师核查手术记录完整性,确保与术后病程记录衔接无误。

术后复核记录规范术后核查手术记录与术后病程规范专科病历书写特殊要求04年龄分段记录体格检查特殊性用药剂量精准性喂养与发育史主诉代述问题儿科病历特点与注意事项需明确标注患儿年龄（新生儿、婴儿、幼儿等)，不同阶段生长发育指标（如头围、体重、身长)必须详细记录，并对照标准生长曲线评估。

因患儿无法自述症状,需由家长或监护人代述,但需注明代述人与患儿关系,并客观记录代述内容,避免主观臆断。

必须包含母乳/人工喂养方式、辅食添加时间、既往疫苗接种史及生长发育里程碑（如抬头、独坐、行走等关键节点)。

重点记录囟门状态、皮肤黄疸、心肺听诊（需区分生理性杂音)、神经系统原始反射（如握持反射)等儿科特有体征。

所有药物需按体重或体表面积计算剂量，注明计算依据，避免使用“成人减量”等模糊描述，并标注剂型（如口服混悬液)。

产科病历专项记录内容明确记录最终诊断、治疗结果、出院医嘱及产后复查时间,包括母婴健康状况评估出院诊断诊断医嘱复查准确记录分娩方式、时间、出血量、胎盘娩出情况及会阴处理,新生儿Apgar评分等关键数据新生儿记录分娩式出血量Apgar详细记录孕次、产次、流产史、分娩方式及新生儿情况,注明异常妊娠及并发症史孕产史记录生育史孕产史重点记录妊娠合并症、分娩并发症的处理过程及转归,需包含危急值报告和抢救记录特殊记录转归抢救合并症系统记录产后2小时生命体征、子宫收缩、阴道出血、排尿情况及乳房护理等产后恢复指标产后观察排尿恶露宫底按时间顺序完整记录产程进展,包括宫缩、宫口扩张、胎先露下降、胎心监测等关键指标产程记录胎监图产程表入院记录分娩记录出院记录中医病历辨证书写规范四诊合参完整性治法表述规范证候诊断层级问诊需涵盖寒热、汗出、饮食、二便等"十问歌”内容；舌象记录舌质、舌苔、津液、瘀点等要素；脉象需区分浮沉迟数滑涩等28种脉象。

首辨八纲（表里寒热虚实阴阳)，次辨病位（脏腑经络)，再辨病性（风暑湿燥火)，最后组合为完整证型（如“脾虚湿困证”)。

需明确治则（扶正祛邪等)与具体治法（清热化痰、益气活血等)，禁止使用“调理”“改善”等非术语表述，需与证型严格对应。

方药组成标注针灸推拿记录君臣佐使需分别注明，药物用量精确到克，炮制方法（如蜜炙、醋制)及特殊煎法（先煎后下)必须标注，成药需注明批准文号。

穴位定位采用国家标准GB/T12346，注明进针深度、手法（补泻)、留针时间；推拿需描述具体手法（如一指禅推法)及操作时长。

疗效评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》,区分临床治愈、显效、有效、无效四级,需有症状积分量化表及随访记录支持结论。

医技检查报告与知情同意书05检查报告粘贴与标注规则报告分类归档所有医技检查报告（如影像学、病理学、检验报告等)应按检查时间顺序分类粘贴，并在病历中明确标注检查日期、项目名称及结果摘要，确保查阅便捷性。

异常结果重点标注对于异常或临界值结果，需用红色笔在报告旁注明"异常”字样，并附上医师签名及复核日期，以提示后续诊疗需重点关注。

电子报告打印要求电子版检查报告打印时需完整包含患者基本信息、检查机构名称、报告编号及二维码（如有)，避免因信息缺失导致法律纠纷。

粘贴位置统一性报告应粘贴在病历的"辅助检查”专项页，不得随意穿插在病程记录或医嘱页中，以保持病历结构的规范性。

多页报告处理若同一检查项目含多页报告（如CT序列图像报告)，需在首页加盖骑缝章或标注连续页码，防止资料遗漏或混淆。

知情同意书签署流程医师需在签署前向患者或家属详细说明操作目的、风险、替代方案及可能并发症,使用通俗语言确保理解,禁止仅以书面形式替代口头沟通。

01必须由患者本人签署,若患者无行为能力,需法定代理人或授权委托人提供有效身份证明及关系证明文件,并在病历中留存复印件。

02双签名制度知情同意书需由主治医师和患者（或代理人)双方签名并注明签署时间，若涉及高风险操作，还需上级医师或科室主任联签。

03在抢救等紧急情况下无法及时签署时,需在病历中记录原因并由两名以上医护人员见证,事后24小时内补签并备注说明。

04使用医疗机构统一印制的知情同意书模板,定期更新内容以符合最新法规要求,废弃旧版模板并销毁,避免法律效力争议。

05签署人资格确认版本有效性管理紧急情况例外处理事前充分告知告知签字存档时效特殊情形明确操作风险、替代方案及可能后果内容患者本人或法定代理人需签署确认主体告知书一式两份,医疗机构与患者各执一份要求急诊操作需在实施前完成告知并签字确认规定紧急昏迷未成年高风险操作书面告知规范概述高风险操作书面告知要点病历质量管理与责任06完好自查自纠设备检查明确院科组三级质控职责与检查频次要求体系构建一致预案依据《广东省病历书写规范》制定分级检查标准标准制定通过定期检查与随机抽查确保标准落实执行监督根据质控结果动态优化检查标准与流程持续改进院级质控全面督查科级质控日常检查身份核查风险评估三级质控体系与检查标准时间节点缺失病程记录雷同签名不规范诊断依据不足知情告知不全常见缺陷与整改措施约35%缺陷病历存在医嘱开具时间与执行时间记录不符，整改措施包括推行电子病历系统强制填写时间戳功能，并纳入医师月度绩效考核。

重点整治手术同意书未列明替代方案、药物不良反应告知不全等问题,通过标准化知情同意模板和