2026年医保工作工作总结

2026年医保工作工作总结2026年是实施“十四五”全民医疗保障规划的收官之年，也是医保制度精细化管理、高质量发展的关键提升年。本年度全市医保工作紧紧围绕“保基本、可持续、惠民生、促改革”核心目标，聚焦群众急难愁盼问题，深化制度集成创新，强化基金监管效能，提升经办服务质效，各项工作取得阶段性成效，为全市经济社会发展筑牢了民生兜底保障防线。现将全年工作情况总结如下：一、参保扩面提质增效，基本医保覆盖范围持续巩固（一）参保覆盖广度深度双提升2026年全市基本医保参保总人数达428.73万人，较2025年增长1.24%，参保率稳定在98.6%以上，已连续7年完成省定参保率考核目标。其中职工医保参保156.29万人，同比增长3.17%，灵活就业人员参保28.42万人，占职工医保参保总人数的18.18%，较上年提升2.3个百分点；居民医保参保272.44万人，其中困难群体（含低保对象、特困人员、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、重度残疾人）参保21.37万人，实现100%动态参保，做到“应保尽保”。针对新业态从业人员参保痛点，全年联合市场监管、交通运输、邮政管理等部门开展新业态参保专项宣传12场次，推动网约车司机、外卖骑手、快递员等新业态群体参保2.74万人，较2025年增长41.6%，有效填补了灵活就业人员参保盲区。（二）参保资助政策精准落地全年累计为困难群体落实参保资助资金7826.34万元，其中特困人员、重度残疾人按居民医保个人缴费标准全额资助，资助标准每人每年380元，低保对象、返贫致贫人口按90%比例资助，低保边缘家庭成员按50%比例资助，资助资金全部于缴费期内拨付到位，无一人因缴费困难断保。针对脱贫不稳定户、边缘易致贫户等监测对象，建立医保、乡村振兴、民政部门数据每月比对机制，全年动态新增困难群体3217人，全部在7个工作日内完成参保登记和资助入账，实现困难群体参保“零遗漏”。（三）参保结构持续优化职工医保参保占比从2025年的35.7%提升至36.45%，人均缴费基数达6287元/月，较上年增长5.2%，基金收入结构进一步稳健。针对断保人员开展专项清理，通过短信提醒、社区上门、数据推送等方式，全年唤醒断保后续保人员8.92万人，其中中断缴费超过2年的续保人员1.17万人，参保连续性较上年提升3.4个百分点。二、待遇保障更加公平适度，民生兜底功能持续强化（一）基本医保待遇稳中有升2026年职工医保政策范围内住院费用报销比例达85.2%，居民医保达70.3%，分别较上年提升0.3和0.2个百分点。职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额从1800元提高至2200元，支付比例统一提升10个百分点，其中在职职工一级及以下医疗机构支付比例达70%，二级医疗机构达60%，三级医疗机构达55%；退休人员对应支付比例再提高5个百分点。居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额从800元提高至1000元，县域内一级及以下医疗机构支付比例稳定在60%。全年基本医保基金累计支出68.72亿元，其中职工医保支出34.15亿元，居民医保支出34.57亿元，惠及参保群众1724万人次，待遇支付合规率达99.92%，无逾期拖欠待遇情况发生。（二）多层次保障体系衔接顺畅一是大病保险保障水平持续提升。居民大病保险起付线统一降至1.2万元，较上年降低1000元，最低段报销比例从60%提高至65%，特困、低保等困难群体起付线降至6000元，报销比例再提高10个百分点，取消最高支付限额。全年大病保险累计赔付5.73万人次，赔付金额7.21亿元，政策范围内费用报销比例在基本医保基础上再提高15.2个百分点。二是医疗救助托底功能充分发挥。全年医疗救助基金支出4.12亿元，救助困难群体216.8万人次，其中住院救助12.3万人次，门诊慢特病救助42.7万人次，普通门诊救助161.8万人次。困难群体住院费用经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障报销后，政策范围内报销比例达90.1%，较上年提升0.8个百分点，年度累计救助限额最高达15万元，有效防范了因病致贫返贫风险。三是补充医疗保险覆盖范围扩大。全市企业职工补充医疗保险参保单位达2874家，覆盖职工37.6万人，较上年增长12.4%；惠民型商业补充医疗保险“XX惠民保”2026年参保人数达192.7万人，参保率达44.95%，较上年提升6.2个百分点，全年累计赔付3.87万人次，赔付金额2.46亿元，平均为每位赔付群众减轻个人负担1.23万元，有效填补了医保目录外费用保障缺口。（三）特殊群体待遇保障精准到位针对门诊慢特病患者，全年新增慢特病病种7个，病种总数达57个，将银屑病、多发性硬化、肺动脉高压等罕见病纳入保障范围，慢特病门诊年度最高支付限额与住院费用合并计算，其中居民医保慢特病门诊支付比例统一提升至65%，职工医保达80%。全年累计认定慢特病患者34.2万人，较上年增长11.7%，慢特病待遇支出12.87亿元，有效减轻了慢性病患者长期用药负担。针对生育保险参保职工，落实三孩生育政策配套医保支持措施，生育医疗费用报销上限从5000元提高至8000元，生育津贴发放标准按职工所在单位上年度月平均工资据实计发，发放天数统一延长至188天，全年累计支付生育保险待遇2.78亿元，惠及生育群众3.12万人次，政策范围内生育费用报销比例达92.3%。针对异地就医群众，进一步扩大跨省异地就医直接结算范围，全市687家定点医药机构全部实现普通门诊费用跨省直接结算，217家住院定点医疗机构全部实现住院费用跨省直接结算，门诊慢特病跨省直接结算定点机构达132家，覆盖所有县域。全年异地就医直接结算人次达127.4万，结算金额31.62亿元，其中跨省直接结算42.7万人次，减少群众垫资压力18.3亿元，群众就医报销“跑腿垫资”问题基本解决。三、医保支付方式改革纵深推进，基金使用效能持续提升（一）DRG/DIP支付方式改革实现全覆盖2026年全市217家住院定点医疗机构100%实现DRG实际付费，覆盖全部住院病种，全年DRG结算住院病例47.2万份，占总住院病例的98.7%，基金结算金额38.42亿元，较上年按项目付费减少不合理支出4.12亿元，基金使用效率提升9.7%。建立DRG付费动态调整机制，全年优化调整病种分组127组，调整权重系数432个，对儿科、康复、精神等特殊学科给予10%-30%的权重倾斜，支持薄弱学科发展。在县域医共体全面推行总额付费下的DRG联动付费机制，12个县域医共体全年医保基金预付比例达30%，结余留用比例最高达70%，全年医共体累计结余留用资金1.24亿元，全部用于医疗机构能力提升和医务人员绩效激励，有效激发了医共体主动控费、开展健康管理的积极性。（二）门诊支付方式改革取得突破在全国率先推行门诊统筹按人头付费结合慢病管理的付费模式，全市872家基层定点医疗机构全部实现门诊按人头付费，覆盖普通门诊和42种常见慢性病，全年门诊按人头付费结算基金8.76亿元，较上年减少不合理门诊费用支出1.32亿元，基层医疗机构门诊人次占比从2025年的62.4%提升至67.8%，引导群众基层首诊成效显著。针对日间手术、门诊特殊治疗，按病种付费病种扩大至156个，覆盖全部常见日间手术病种，支付比例较同病种住院提高5个百分点，全年日间手术结算病例1.87万例，较上年增长42.3%，平均住院日从3.2天降至0.8天，患者个人负担平均降低21.4%。（三）医药服务价格改革持续深化落实国家和省药品耗材集中带量采购政策，全年落地执行国家、省级集采药品12批次共387个品种，耗材8批次共21类，集采药品平均降价58%，耗材平均降价72%，全年累计为群众减轻药耗负担6.27亿元。建立集采药品结余留用机制，全年向医疗机构兑付集采结余留用资金8762万元，有效提升了医疗机构参与集采的积极性。严格执行医药价格动态调整机制，2026年先后2次调整医疗服务价格，累计调低大型设备检查检验类项目价格127项，平均降价15%，调高护理、中医、手术等体现医务人员技术劳务价值的项目价格214项，平均提价20%，医疗服务价格结构进一步优化，医疗机构收入结构持续改善，医务性收入占比较上年提升3.2个百分点。四、基金监管高压态势持续巩固，基金安全防线不断筑牢（一）日常监管全覆盖无死角建立“双随机、一公开”日常检查机制，全年累计检查定点医药机构3217家，实现定点医药机构年度检查全覆盖，其中现场检查1243家，非现场大数据筛查1974家，累计查处存在违规行为的定点医药机构872家，约谈整改524家，暂停医保服务176家，解除医保服务协议47家，追回违规基金及违约金2.37亿元，较上年增长18.2%。针对重点领域开展专项整治，先后开展骨科高值耗材、血液透析、肿瘤靶向药、康复理疗、“假病人、假病情、假票据”等专项检查12次，累计查处违规骨科高值耗材使用案例27起，追回基金3245万元；查处“三假”案例19起，移送司法机关7人，形成了有力震慑。（二）智能监管能力大幅提升建成全市统一的医保智能监控系统，实现基金监管从“事后抽查”向“事前提醒、事中拦截、事后审核”全流程闭环管理，系统内置违规规则147条，覆盖药品、诊疗项目、医疗服务设施全部医保支付范围，全年累计自动拦截违规费用1.12亿元，同比增长37.4%，智能监控审核准确率达92.3%。创新应用大数据、AI分析技术，建立参保群众就医行为画像、医疗机构诊疗行为画像模型，全年通过大数据筛查发现异常就医线索327条，查实违规案例142起，追回基金4217万元，监管精准度较传统方式提升60%以上。（三）社会监督体系不断完善落实医保基金社会监督员制度，新选聘社会监督员72名，涵盖人大代表、政协委员、媒体记者、群众代表等多个群体，全年组织社会监督员参与监督检查24次，采纳监督员意见建议37条。建立举报奖励制度，全年受理群众举报线索124条，查实47条，兑付举报奖励资金16.7万元，最高单笔奖励达2.3万元，有效激发了群众参与基金监督的积极性。加大基金监管宣传力度，全年开展“基金监管宣传月”活动，发放宣传材料120万份，曝光典型案例37起，制作宣传短视频21条，累计播放量超2000万次，“医保基金是人民群众‘看病钱’‘救命钱’，不容侵占”的共识进一步深入人心。（四）基金运行总体安全稳健2026年全市基本医保基金总收入76.43亿元，较上年增长7.2%，总支出68.72亿元，增长6.8%，当期结余7.71亿元，累计结余112.4亿元，职工医保累计结余可支付月数达22.7个月，居民医保累计结余可支付月数达8.3个月，均处于国家规定的合理区间，基金运行总体平稳、风险可控。建立基金运行风险预警机制，全年发布基金运行风险提示12次，对基金支出增速过快的3个统筹区、27家医疗机构进行预警约谈，及时化解基金运行风险。五、经办服务体系迭代升级，群众满意度持续攀升（一）服务网络实现城乡全覆盖建成“市-县-乡-村”四级医保经办服务网络，全市12个县（市、区）全部建成标准化医保经办服务大厅，147个乡镇（街道）医保服务站、2342个行政村（社区）医保服务点全部实现规范化运行，可直接办理参保登记、信息查询、异地就医备案、慢特病申报等18项高频服务事项，群众“就近办”覆盖率达100%。针对农村偏远地区，推出“医保代办员”制度，选聘村级医保代办员2674名，为行动不便的老年人、残疾人等特殊群体提供上门代办服务，全年累计开展代办服务12.7万人次，实现医保服务“最后一公里”全面打通。（二）“互联网+医保”服务效能全面提升全市统一的医保公共服务平台全面上线，实现28项医保服务事项“网上办”“掌上办”，全年网办业务量达3427万件，网办率达92.4%，较上年提升8.7个百分点，业务平均办理时长从2.3个工作日压缩至0.8个工作日。医保电子凭证激活人数达387.6万人，激活率达90.4%，全市所有定点医药机构全部支持医保电子凭证结算，全年电子凭证结算量达1.2亿笔，较上年增长67.3%，群众“扫码就医、无卡结算”全面实现。推行“智能医保客服”，上线AI语音咨询、在线咨询功能，全年累计受理群众咨询72.4万人次，答复准确率达97.2%，人工咨询等待时长从平均12分钟压缩至1.5分钟，群众咨询体验大幅提升。（三）政务服务标准化建设成效显著落实医保政务服务事项清单和办事指南，全市统一事项名称、办理材料、办理流程、办理时限，实现“同一事项无差别受理、同标准办理”。推出“一窗通办”服务，所有经办服务大厅全部实现“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”，群众办事无需跑多个窗口。推行“跨省通办”“省内通办”，与全国17个省32个城市签订医保服务“跨省通办”协议，实现异地就医备案、医保关系转移接续等8项高频事项“跨省通办”，全年办理“跨省通办”业务3.7万件，群众办事“多地跑”问题彻底解决。2026年全市医保政务服务好评率达99.72%，较上年提升0.35个百分点，在全市政务服务满意度测评中连续4个季度排名第一，获评“全市政务服务先进单位”。六、重点领域改革协同推进，医保治理能力持续增强（一）医保促进“三医联动”作用充分发挥发挥医保支付杠杆作用，支持紧密型县域医共体建设，落实总额预付、结余留用政策，推动医共体从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，全年医共体下转住院患者7.2万人次，较上年增长32.4%，家庭医生签约服务覆盖率达72.4%，重点人群签约率达89.7%。支持中医药传承创新发展，将适宜的中医医疗服务项目、中药饮片、医疗机构中药制剂全部纳入医保支付范围，中医类项目支付比例较西医项目提高10个百分点，全年中医医疗服务医保结算金额达9.27亿元，较上年增长18.3%，有力促进了中医药服务普及。（二）长期护理保险制度平稳运行作为全国长期护理保险试点城市，2026年全市长护险参保人数达156.29万人，覆盖全部职工医保参保人员，全年长护险基金收入2.17亿元，支出1.82亿元，累计待遇享受人员1.27万人，其中居家护理9427人，机构护理3273人，人均每月享受待遇1247元，有效减轻了失能人员家庭护理负担。全年新增长护险定点护理机构74家，总数达213家，护理服务人员达3700余人，服务能力持续提升。优化长护险待遇认定流程，推行“互联网+评估”，评估时长从平均15个工作日压缩至7个工作日，群众申请待遇更加便捷。（三）医保信息化建设不断完善全国统一的医保信息平台在我市稳定运行，全年系统运行率达99.99%，数据质量合格率达99.7%，各项业务办理平稳顺畅。医保数据安全防护体系全面建成，落实数据分级分类管理、网络安全等级保护2.0标准，全年开展网络安全演练4次，排查安全隐患37个，未发生数据泄露、网络攻击等安全事件，医保数据安全得到有效保障。七、存在的主要问题2026年全市医保工作虽然取得了显著成效，但也存在一些短板和不足：一是参保扩面压力持续增大，随着人口老龄化加剧，新出生人口减少，参保人数增长空间收窄，部分灵活就业人员、新业态从业人员参保连续性不足，断保风险依然存在；二是基金收支平衡压力加大，医疗费用增长刚性需