2026年医保管理工作自查报告

2026年医保管理工作自查报告为严格落实《国家医保局关于印发2026年医保基金监管专项整治工作方案的通知》（医保发〔2026〕7号）、《关于进一步规范基本医疗保险定点医药机构服务行为的指导意见》要求，切实筑牢医保基金安全防线，规范医保经办服务全流程管理，我单位于2026年8月15日-9月30日组织开展医保管理全领域自查工作，覆盖统筹区12个经办服务窗口、237家定点医疗机构、1129家定点零售药店，累计核查2025年10月-2026年9月医保结算数据1276.3万条，涉及基金规模42.87亿元。现将自查情况报告如下：一、自查工作开展概况本次自查坚持“问题导向、全覆盖排查、立行立改”原则，组建由医保局主要负责同志任组长，基金监管科、待遇保障科、医药服务管理科、经办中心核心业务骨干为成员的自查工作组，配套制定《2026年医保管理自查工作清单》，明确5大类27项89个具体自查节点，每个节点设定核查标准、责任主体、完成时限。自查阶段分为三个环节：一是机构自查，组织所有定点医药机构、经办服务网点对照清单开展自主排查，累计上报自查问题1723条，提交整改承诺函1378份；二是交叉核查，从医保系统抽调32名业务骨干组成8个核查小组，对30%的定点医疗机构、15%的定点零售药店开展随机抽查，同步核查经办机构内部业务流程规范性，累计发现疑点问题347条；三是大数据筛查，依托国家医保智能监控示范点建设成果，调用DRG/DIP付费监管模型、进销存比对模型、异常就诊行为预警模型，对近12个月的全量结算数据进行碰撞分析，筛选出疑点数据12.4万条，逐一核实确认。截至自查结束，共核实确认各类问题426项，其中经办管理类21项、定点医药机构违规类392项、制度机制类13项，已完成整改379项，剩余47项均制定了阶段性整改计划，累计追回违规医保基金1827.6万元，处罚违约金2143.3万元，合计收回资金3970.9万元。二、自查发现的主要问题（一）医保基金监管领域1.定点医疗机构违规结算问题仍然突出。本次自查共查实定点医疗机构违规问题228项，涉及违规金额1258.9万元。其中DRG付费下高靠分组问题占比最高，共查实37家二级及以上医疗机构存在“升级诊断”“虚增并发症”行为，涉及病例1247份，违规金额486.2万元，例如某三级医院将219例未合并呼吸衰竭的慢性支气管炎患者，高靠至“慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染”分组，多结算基金78.3万元。其次是过度诊疗问题，查实102家基层医疗机构存在无指征检查、重复开药情况，涉及门诊处方7.2万张，违规金额342.7万元，部分乡镇卫生院对普通感冒患者常规开展C反应蛋白、心肌酶等非必需检查，单张处方平均费用较上年同期上涨21.4%。此外还有串换项目问题，28家医疗机构将自费的美容类、康复类项目串换为医保报销项目，涉及费用217.4万元；19家医疗机构存在挂床住院问题，核实空床住院病例326份，违规金额212.6万元。2.定点零售药店违规行为多发频发。本次自查查实定点零售药店违规问题164项，涉及违规金额568.7万元。其中超范围经营医保目录外商品问题最为普遍，412家药店存在摆放日用品、食品并刷医保卡结算的行为，涉及金额274.5万元，部分药店甚至将化妆品、保健品纳入医保结算范围，通过串换为“中药饮片”“常用西药”等项目逃避监管。其次是进销存台账不符问题，278家药店医保目录药品的进、销、存数据比对误差超过5%，其中89家药店无法提供正规进货凭证，19家药店存在套刷医保卡倒卖药品行为，查实违规金额187.2万元。此外还有执业药师“挂证”问题，127家药店存在执业药师不在岗仍销售处方药的情况，占抽查药店比例的32.7%，部分药店甚至临时聘用无资质人员顶替执业药师开展审方工作。3.个人欺诈骗保行为核查存在短板。本次筛查发现异常就诊人员1247人，其中219人存在“频繁就诊、超量购药”行为，核实17人存在倒卖医保药品的违法事实，涉及金额89.2万元。但由于医保部门缺乏跨部门数据共享渠道，无法实时获取参保人员的药品转售、异地就诊报销等信息，对个人骗保行为的核查存在滞后性，本次查实的个人骗保案件中，82%是通过群众举报、事后大数据追溯发现，事前预警率仅为18%。（二）医保待遇保障落实领域1.参保覆盖存在薄弱环节。截至2026年9月，本统筹区基本医保参保人数为342.7万人，参保率为96.8%，但仍有11.2万流动人口未参保，其中外来务工人员7.6万人、灵活就业人员3.6万人，主要原因是部分中小企业未按规定为职工缴纳医保，灵活就业人员参保缴费意愿不高，今年以来累计收到企业未参保投诉127起，较上年同期增长18.3%。此外还有3.2万名困难群众存在参保断保情况，其中2.1万人是因为动态调整后未及时纳入资助参保范围，1.1万人是因为个人缴费部分补贴未落实到位，导致待遇享受中断。2.待遇报销政策执行存在偏差。本次自查发现12个经办窗口中有3个存在待遇审核不规范问题，涉及报销案例217件，违规金额38.7万元。其中142件是门诊慢特病待遇认定不严格，将不符合高血压、糖尿病“两病”认定标准的人员纳入保障范围，多报销基金22.4万元；58件是异地就医报销政策执行错误，对跨省异地就医的急诊费用按普通门诊比例报销，导致参保人员少报销11.3万元；17件是生育津贴核算错误，多发放津贴5万元。此外部分基层医疗机构存在“两病”用药不规范问题，13%的“两病”患者处方用药超出医保目录范围，27%的处方开具药量超过政策规定的12周上限。3.医疗救助兜底保障不到位。今年以来累计有172名低保对象、特困人员发生高额医疗费用，其中29人经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障报销后，个人负担比例仍然超过30%，最高个人负担比例达到47.2%，主要原因是重特大疾病医疗救助的起付线设置偏高、年度限额不足，部分罕见病、肿瘤靶向药未纳入救助范围。此外还有12.4%的救助对象不知道医疗救助申请流程，37.8%的救助对象需要到县级医保窗口提交申请，基层经办点没有直接受理权限，导致救助待遇兑现滞后，平均申请到到账时间为27天，超出政策规定的15天时限要求。（三）医保经办服务管理领域1.经办服务标准化程度不足。本次抽查12个经办服务窗口的300件业务办理案例，发现23件存在材料要求不统一、办理流程不规范问题，其中12件异地就医备案业务要求参保人员额外提供居住证明、工作证明等非必需材料，7件医保关系转移接续业务办理时限超过20个工作日的规定，4件生育保险报销业务存在告知不清晰导致参保人员来回跑的情况。窗口服务满意度调查显示，参保人员对“材料精简”“办理时限”的满意度分别为82.7%、84.3%，低于总体满意度92.1%的水平。2.内部风险防控机制存在漏洞。自查发现经办机构存在3项内部管理风险：一是审核权限管理不严格，有2个经办点的初审、审核权限未实现物理隔离，1名工作人员同时拥有初审和终审权限，存在审核风险；二是财务对账不及时，2026年以来有3个月的基金结算对账工作滞后超过7天，涉及基金规模2.3亿元，未及时发现结算数据差异；三是档案管理不规范，127份医保报销凭证、待遇认定资料存放混乱，有7份重要资料出现遗失情况。此外还有2名经办人员存在违规为亲属调整慢特病待遇认定的行为，已按规定给予政务处分。3.基层经办服务能力薄弱。132个乡镇（街道）医保经办点中，有47个没有配备专职医保经办人员，72个经办点的工作人员未接受过系统业务培训，对异地就医、医疗救助等政策熟悉度不足，今年以来基层经办点的政策解答错误率达到17.4%。2179个行政村（社区）的医保服务站中，仅32%能够直接办理参保登记、信息查询等基础业务，其余只能起到代收材料的作用，参保人员“就近办”需求未得到充分满足。（四）医药服务价格与招标采购领域1.集采药品耗材落地执行不到位。本统筹区前八批国家集采药品平均中选价降幅58%，高值耗材平均降幅72%，但自查发现32家医疗机构存在集采药品“进院难、使用少”问题，集采药品的采购量占同通用名药品采购量的比例仅为78.2%，低于国家要求的90%的目标。其中21家医疗机构对中选药品的采购量未达到协议约定，某三甲医院冠脉支架中选产品采购量仅占总采购量的62%，仍大量采购价格更高的非中选产品。此外还有12家医疗机构存在集采药品耗材加价销售问题，涉及违规金额42.7万元。2.医疗服务价格调整落实有偏差。2026年本统筹区调整了243项医疗服务价格，重点提高了技术劳务类项目价格，降低了大型设备检查类项目价格，但自查发现17家医疗机构存在价格公示不规范问题，有8家医疗机构未按规定下调CT、核磁共振等检查项目价格，多收取费用27.4万元；有11家医疗机构存在“明降暗升”行为，通过拆分项目、增加辅助操作等方式变相提高诊疗费用，涉及金额19.3万元。3.医药价格监测能力不足。目前仅对120种常用药品、50种高值耗材开展价格监测，监测范围覆盖不到定点零售药店和民营医疗机构，部分非集采药品、自费药品价格波动较大，今年以来有37种常用药品的零售价格涨幅超过30%，但未及时进行预警和干预，群众反映较为强烈。三、问题产生的原因分析（一）监管责任落实不到位医保部门监管力量与监管任务不匹配，本统筹区专职基金监管人员共27人，对应监管1300多家定点医药机构、340多万参保人员，人均监管对象数量超过15万，日常巡查、专项检查的覆盖率不足30%。同时监管手段仍然偏传统，智能监控系统的疑点识别准确率仅为62%，很多隐蔽性强的违规行为无法及时发现，对DRG/DIP付费下的新型违规行为缺乏成熟的监管模型和核查方法。（二）政策宣传解读不充分对参保人员的政策宣传覆盖面不足，仅37%的参保人员能够准确知晓医保报销范围、异地就医备案流程、医疗救助申请条件，很多灵活就业人员、流动人口不知道参保缴费的具体渠道和待遇享受规则。对定点医药机构的政策培训不到位，每年仅开展1-2次集中培训，很多医疗机构的医保专员、医务人员对DRG付费规则、集采政策、医保目录调整内容不熟悉，导致无意识违规行为多发。（三）制度机制存在短板跨部门协同监管机制不健全，医保、卫健、市场监管、公安等部门的数据共享、联合执法机制仅停留在纸面，今年以来仅开展2次联合检查，很多涉及医疗行为规范、药品质量、个人骗保的问题无法及时联合处置。考核激励机制不完善，对定点医药机构的考核结果与医保总额分配、定点资格续签的挂钩比例仅为30%，约束力不足；对经办人员的绩效考核没有与服务质量、风险防控直接挂钩，工作积极性主动性不强。（四）基层保障能力不足乡镇、村一级的医保经办没有专项经费和人员编制，大多由民政、卫健工作人员兼职，业务能力和工作时间无法保障。基层医疗机构的医务人员待遇偏低，很多乡镇卫生院依赖医保基金维持运营，存在通过过度诊疗、违规结算获取医保基金的内在动力。四、整改措施及下一步工作安排针对自查发现的问题，我单位已建立问题台账，实行“销号管理”，明确每个问题的整改责任人、整改时限、整改标准，确保所有问题2026年12月底前全部整改到位。在此基础上，重点从以下几个方面健全长效管理机制：（一）织密基金监管安全网一是充实监管力量，2026年底前通过公开招聘、购买第三方服务的方式，新增专职监管人员15名，聘请20名医保社会监督员，实现日常巡查覆盖率每年达到100%。二是升级智能监控系统，2026年11月底前完成DRG/DIP付费监管模块优化，将疑点识别准确率提高到85%以上，实现对高靠分组、过度诊疗、虚增费用等行为的实时预警，同步上线个人异常购药行为预警模型，对单月购药超过5次、年度购药金额超过5万元的人员自动触发核查。三是加大惩戒力度，对查实的违规医药机构，一律按规定追回基金并处2-5倍违约金，对情节严重的17家违规药店、8家违规医疗机构取消定点资格，对查实的个人骗保行为，纳入失信人员名单，涉嫌违法的移送司法机关处理。2026年10月底前召开1次基金监管案例通报会，曝光典型案例10起，形成震慑效应。（二）推动待遇保障精准落实一是巩固参保全覆盖，2026年10月开展为期1个月的参保扩面专项行动，联合市场监管、税务部门排查中小企业参保情况，督促127家未按规定参保的企业限期整改，为11.2万未参保流动人口建立参保台账，通过线上推送缴费提醒、线下上门宣传的方式引导参保。对3.2万断保困难群众，10月底前全部落实资助参保政策，补缴费用后补发中断期间的待遇。二是规范待遇审核流程，2026年11月底前完成所有经办窗口的待遇审核标准统一，取消异地就医备案、医保转移等业务的非必需材料，上线慢特病待遇智能审核系统，对不符合认定标准的申请自动驳回，定期开展待遇审核“回头看”，每月抽查不少于10%的报销案例，确保政策执行零偏差。三是强化医疗救助兜底功能，2026年年底前出台重特大疾病医疗救助调整政策，取消特困人员、低保对象的救助起付线，将年度救助限额提高到10万元，把12种罕见病靶向药纳入救助范围，同时将医疗救助受理权限下放到乡镇经办点，实现申请到到账时间不超过15天，确保困难群众政策范围内医疗费用报销比例不低于80%。（三）提升经办服务标准化水平一是推进经办服务标准化建设，2026年11月底前出台《医保经办服务事项办事指南》，统一所有27项经办业务的材料要求、办理流程、办理时限，实现“同一事项、同一标准、全区通办”，同时推行“容缺受理”“承诺制办理”，对非核心材料缺失的业务先受理后补材料，将所有即办事项的办理时限压缩到30分钟以内，承诺事项办理时限压缩50%以上。二是健全内部风险防控机制，2026年10月底前完成经办权限梳理，实现初审、审核、终审三级权限物理隔离，不相容岗位完全分离；建立每日对账机制，当日结算数据当日核对，发现差异24小时内处置；上线电子档案管理系统，所有业务资料全部电子化存档，实现可追溯、可查询。每月开展1次内部风控检查，对违规操作行为严肃追责问责。三是补强基层经办能力，2026年年底前为所有乡镇（街道）经办点配备至少1名专职经办人员，对所有基层经办人员开展1次系统业务培训，考核合格后方可上岗。推动80%以上的行政村（社区）医保服务站能够直接办理参保登记、信息查询、慢特病申请代收等业务，实现“小事不出村、大事不出镇”。（四）规范医药服务价格和集采管理一是强化集采落地监管，2026年10月底前开展集采药品耗材落地专项检查，督促32家未完成采购协议的医疗机构限期补足采购量，将集采药品采购使用情况纳入医疗机构考核指标，占比不低于20%，与医保总额分配直接挂钩，对未完成采购量的医疗机构扣减10%的年度医保总额。二是规范医疗服务价格执行，2026年11月底前完成所有医疗机构的价格公示检查，要求所有医疗服务、药品耗材价格在显著位置公示，畅通价格投诉举报渠道，对查实的乱涨价、变相涨价行为，一律没收违法所得并处相应罚款，同时每半年开展1次医疗服务价格专项检查，确保价格政策落实到位。三是完善价格监测体系，2026年