2026年医保护理收费问题的整改报告

2026年医保护理收费问题的整改报告一、整改工作总体背景2026年1月-3月，国家医保局联合卫健委、民政部开展全国医保护理收费专项飞行检查，覆盖31个省（区、市）及新疆生产建设兵团共1276家定点医疗机构、423家居家护理服务机构，核查2024-2025年护理类医保基金结算数据1.27亿条，发现护理收费领域违规问题涉及基金规模18.72亿元，占同期核查护理类医保基金总支出的3.14%。问题主要集中在四个维度：一是收费标准执行不规范，二是服务与收费匹配度不足，三是分级护理定价机制适配性差，四是长期护理保险（以下简称“长护险”）护理收费监管缺位。为切实堵塞医保基金监管漏洞，规范护理服务价格行为，保障参保群众合法权益，国家医保局牵头于2026年4月启动为期6个月的全国医保护理收费专项整改工作，截至9月30日全部整改任务完成，现将整改情况报告如下：二、前期排查发现的主要问题及数据核实（一）收费标准执行不规范问题排查共发现此类问题涉及基金9.24亿元，占违规总金额的49.36%：1.自立项目收费：189家医疗机构违规设立“晨间护理附加费”“护理耗材使用费”等未纳入全国医疗服务价格项目目录的收费项目，共涉及金额2.17亿元，其中二级及以下基层医疗机构占比达72.4%，主要表现为将分级护理包含的基础护理内容拆分单独计价。2.超标准收费：472家机构存在分级护理、专项护理等项目超政府指导价收费情况，其中一级护理超标准收费平均幅度达18.2%，重症监护护理超标准收费最高幅度达67.5%，涉及金额4.89亿元，部分三级医院存在将特级护理按小时重复计价问题，单次住院最多重复收费达12次。3.串换项目收费：327家机构将不符合医保支付条件的护理项目串换为可支付项目结算，如将生活照料类服务串换为“基础护理”项目、将非医保支付的美容护理串换为“专科护理”项目，涉及金额2.18亿元，其中民营医疗机构占比达61.3%。（二）服务与收费匹配度不足问题排查共发现此类问题涉及基金6.38亿元，占违规总金额的34.08%：1.低标准服务高等级收费：2025年全国二级以上医院一级护理实际服务时长平均为1.2小时/天，低于国家规定的2.5小时/天的最低标准，621家医疗机构存在“特级护理按一级护理标准提供服务、一级护理按二级护理标准提供服务”问题，涉及金额3.47亿元，部分医院ICU护士配比不足1:2.5，无法满足特级护理服务要求但仍按特级护理全额收费。2.无服务虚记收费：412家机构存在未提供护理服务直接记费、患者出院后仍持续记收护理费问题，涉及金额1.92亿元，其中17家医疗机构2025年虚记护理费用占同期护理类医保基金支出的比例超过10%。3.重复收费：289家机构对已纳入住院包干费用、手术费的护理项目再次单独收费，如将术后护理包含的生命体征监测、伤口护理等内容单独计价，涉及金额0.99亿元。（三）分级护理定价机制适配性问题1.价格倒挂：2025年全国一级护理平均政府指导价为18.7元/天，仅为当地家政服务小时工平均工资的32%，二级护理平均指导价为11.2元/天，不足以覆盖护士人力、耗材等直接成本，73.6%的基层医疗机构反映护理服务价格低于实际成本，导致机构服务积极性不足。2.动态调整滞后：22个省份自2020年以来未调整过基础护理类服务价格，价格水平未匹配人力成本上涨幅度，2020-2025年全国护士平均工资上涨37.2%，但同期基础护理价格平均涨幅仅为8.9%。3.差异化定价不足：不同等级医疗机构、不同年资护士提供的护理服务未实现价格分层，三级医院与社区卫生服务中心的一级护理价格差平均仅为2.3元/天，无法体现医疗服务技术价值差异，也不利于引导患者到基层接受护理服务。（四）长护险护理收费监管缺位问题本次排查覆盖49个长护险试点城市，发现违规涉及基金3.1亿元，占长护险核查基金总支出的4.27%：1.居家护理服务造假：312家居家护理机构存在服务时长不足、服务内容缺失问题，平均实际服务时长仅为承诺时长的58.7%，部分机构通过伪造服务记录、冒用参保人员身份等方式套取长护险基金，涉及金额1.76亿元。2.机构护理收费不透明：124家养老机构内设护理站未公示长护险护理收费项目及标准，存在向失能人员额外收取“护理费差价”“耗材费”等问题，涉及金额0.82亿元，人均违规收费达1240元/年。3.护理等级评估不规范：21个试点城市存在护理等级评估与收费标准不匹配问题，评估为重度失能的人员中，有12.3%实际仅接受中度失能对应的护理服务，但仍按重度失能标准结算费用，涉及金额0.52亿元。三、整改工作主要措施及实施成效本次整改坚持“问题导向、标本兼治、部门联动、公开透明”原则，围绕基金追缴、制度完善、机制建设三个核心维度推进，具体措施及成效如下：（一）违规问题全面清零处置1.基金追缴足额到位：截至2026年9月30日，全国共追回违规医保基金18.21亿元，追缴完成率达97.28%，其中退回医保统筹基金15.37亿元，退回参保人员个人缴费2.84亿元。对127家违规情节严重的定点机构解除医保服务协议，对219家机构处骗取金额2倍以上5倍以下罚款共计7.63亿元，对37名涉嫌犯罪的相关责任人移送司法机关处理。2.机构整改全覆盖：所有存在问题的1699家机构全部完成整改，其中872家机构建立护理收费内部复核机制，741家机构完成收费项目全面梳理，取消自立收费项目327个，调整超标准收费项目412个。全国共组织机构相关责任人培训217场次，覆盖护理、医保、财务岗位人员3.72万人次，考核通过率达98.6%。3.违规信息公开公示：各省份已分批次公布违规机构名单及处理结果，累计公开典型案例237起，其中涉及三级医疗机构42起、基层医疗机构128起、长护险服务机构67起，主动接受社会监督，警示震慑作用充分显现。（二）收费标准体系规范化建设1.统一护理服务价格项目目录：2026年6月国家医保局印发《全国统一医疗护理服务价格项目目录（2026版）》，明确将护理服务项目分为基础护理、专科护理、专项护理、重症护理四大类共127个项目，统一项目编码、名称、服务内容、计价单位和支付范围，明确要求各地不得自行增设护理类收费项目，原有地方自立的173个非规范护理项目全部取消。2.调整优化分级护理定价机制：截至2026年9月，31个省（区、市）全部完成护理服务价格调整，调整后全国一级护理平均指导价提升至32.6元/天，较调整前上涨74.3%，二级护理平均指导价提升至20.1元/天，上涨79.5%，特级护理平均指导价调整为16.8元/小时，价格水平覆盖人力、耗材等直接成本并体现技术劳务价值。同时建立“按机构等级、按护士资质、按服务难度”的差异化定价机制，三级医院一级护理价格较基层医疗机构高不低于30%，副主任护师及以上人员提供的护理服务可加价不超过20%，2026年下半年全国护理服务价格整体调整后，公立医疗机构护理人员薪酬平均上涨8.7%，护理岗位人员流失率较2025年下降4.2个百分点。3.建立价格动态调整机制：明确护理服务价格每2年调整一次，调整依据包括当地职工平均工资涨幅、CPI涨幅、医保基金承受能力、护理服务成本变化等因素，设置价格调整触发阈值：当当地护士平均工资涨幅累计超过15%或CPI累计上涨超过8%时，自动启动价格调整程序，确保价格水平与经济社会发展水平相适配。（三）服务与收费匹配机制建设1.推行护理服务“清单化”管理：所有定点医疗机构必须向住院患者提供“每日护理服务清单”，明确当日提供的护理项目名称、服务内容、服务时长、收费标准、医保支付金额、个人自付金额等信息，由患者或家属签字确认后方可纳入医保结算。截至2026年9月，全国98.3%的二级以上医院、92.7%的基层医疗机构已实现护理服务清单每日公示，患者对护理收费的投诉量较2025年同期下降68.4%。2.完善分级护理服务量化标准：联合卫健委修订《分级护理服务规范（2026版）》，明确各等级护理的具体服务内容、频次、时长要求：特级护理需24小时专人值守，每15分钟巡查1次，每日服务时长不低于20小时；一级护理每小时巡查1次，每日基础护理服务时长不低于2.5小时；二级护理每2小时巡查1次，每日护理服务时长不低于1小时；三级护理每3小时巡查1次，每日护理服务时长不低于0.5小时。将服务量化指标纳入医保结算审核核心要件，对未达到服务标准的直接按对应比例扣减费用，2026年7-9月全国共扣减不达标护理费用1.23亿元，有效倒逼机构落实服务要求。3.建立护理服务全程追溯系统：依托全国医保信息平台，搭建护理服务收费监管子模块，要求所有护理服务记录实时上传医保系统，包含服务人员身份信息、服务时间、服务内容、患者确认信息等内容，实现“服务可追溯、收费可核查、违规可预警”。截至2026年9月，全国已有87.2%的定点医疗机构接入该系统，系统自动识别虚记收费、超标准收费等违规行为的准确率达92.6%，2026年三季度护理类收费违规申报量较二季度下降72.1%。（四）长护险收费监管体系完善1.统一长护险护理服务收费标准：2026年7月印发《长期护理保险护理服务项目及收费指导目录》，明确长护险支付的护理服务分为基础生活照料、专业护理两类共89个项目，统一全国项目编码和支付范围，各试点城市结合当地实际制定具体收费标准，明确个人自付比例原则上不超过30%，严禁向失能人员收取目录外费用。截至2026年9月，49个长护险试点城市全部完成本地收费标准制定，平均个人自付比例为22.7%，较调整前下降9.4个百分点，失能人员人均年护理费用自付部分减少1120元。2.强化长护险服务全过程监管：所有长护险服务机构必须安装服务过程溯源系统，居家护理服务需上传服务现场照片、定位信息、服务对象确认视频，机构护理服务需实现护理记录实时上传，医保部门通过智能监控系统随机抽查服务记录，抽查比例不低于20%。2026年7-9月全国共抽查长护险服务记录124万条，发现违规记录7.2万条，涉及费用2170万元，全部予以追回，对129家违规机构暂停长护险服务资格。3.规范护理等级评估机制：建立全国统一的长护险失能等级评估标准，组建由医保、卫健、民政等部门人员组成的第三方评估队伍，评估过程全程录音录像，评估结果公示7天无异议后方可生效，同时建立评估结果动态复核机制，每年对享受长护险待遇人员的失能等级复核比例不低于30%。2026年以来全国共复核失能人员17.2万人，调整失能等级2.1万人，清理不符合待遇享受条件人员0.8万人，每年减少基金不合理支出约3.2亿元。（五）长效监管机制建设1.建立“双随机、一公开”常态化检查机制：明确每年开展不少于1次的医保护理收费专项检查，检查覆盖比例不低于当地定点护理服务机构总数的20%，检查结果全部向社会公开。同时将护理收费合规情况纳入定点机构年度考核指标体系，权重不低于15%，考核结果与医保支付标准、服务协议续签直接挂钩，2026年年度考核中共有347家机构因护理收费问题被扣分，其中12家机构考核不合格被暂停医保服务协议。2.完善举报奖励机制：拓宽举报渠道，开通全国统一的医保护理收费违规举报热线，对查实的举报线索给予最高10万元的奖励，奖励资金从违规罚没收入中列支。2026年4-9月全国共收到有效举报线索1247条，查实873条，发放举报奖励共计724万元，形成全社会共同参与监管的良好氛围。3.建立信用惩戒机制：将护理服务机构及相关从业人员的违规行为纳入医保信用档案，对存在虚记收费、套取基金等严重违规行为的机构纳入失信名单，3年内不得申请医保定点资格；对相关从业人员纳入失信人员名单，5年内不得从事医保相关护理服务。截至2026年9月，全国已有187家机构、426名从业人员被纳入医保失信名单，跨部门联合惩戒机制逐步落地。四、下一步工作安排（一）持续巩固整改成效2026年10-12月组织全国医保护理收费整改“回头看”，对前期整改完成的机构进行全覆盖复查，重点检查违规费用追缴、内部管理制度建设、服务标准落实等情况，对整改不到位、问题反弹的机构从严从重处理，确保整改成果不反弹。同时定期梳理护理收费新问题、新表现，动态调整监管规则，保持打击违规收费的高压态势。（二）优化护理价格动态调整2027年组织开展全国护理服务成本核算，建立全国统一的护理服务成本监测体系，定期发布各地区护理服务成本参考值，指导各地科学开展价格调整。同时探索建立护理服务“按价值付费”机制，对护理效果好、患者满意度高的机构和人员给予支付倾斜，进一步体现护理服务技术价值，调动机构和人员提供优质护理服务的积极性。（三）深化长护险收费管理2027年实现长护险护理服务收费标准全国统筹，统一不同等级失能人员的护理服务包内容和支付标准，进一步降低个人自付比例。同时推进长护险与基本医保护理服务项目衔接，避免重复支付、重复收费，提升基金使用效率。2027年底前实现所有长护险服务机构全部接入医保智能监控系统，实现服务全过程、全流程实时监管。（四）提升基层护理服务供给能力加大对基层医疗机构护理服务的支持力度，2027年起将基层医疗机构护理服务价格上浮比例提高至不低于二级医院的80%，对基层提供的居家护理、上门护理等