2026年医保违规整改情况报告

2026年医保违规整改情况报告一、整改工作总体开展情况2026年，我市严格按照国家医保局《医保基金监管常态化工作指引》及省医保局年度专项整治部署，以“堵漏洞、强监管、提效能、保安全”为核心目标，聚焦医保基金使用全流程风险点，统筹开展定点医药机构全覆盖排查、经办机构内部稽核、欺诈骗保专项打击三项重点行动，构建“自查自纠-问题排查-整改落实-长效巩固”的闭环工作机制，切实守护群众“看病钱”“救命钱”安全。本次整改周期为2026年1月至12月，累计覆盖全市32家二级及以上公立医院、187家基层医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、1242家定点零售药店、97家民营医疗机构，同步对市、县两级12个医保经办机构开展内部审计。全年共排查医保结算数据1.27亿条，涉及结算资金189.62亿元，累计发现各类违规问题1.34万条，截至2026年12月31日已完成整改1.32万条，整改完成率98.51%；累计追回违规医保基金2.17亿元，其中本金1.92亿元、违约金2500万元，行政处罚1287.5万元，累计追责问责相关责任人312人，全市医保基金使用合规率较2025年提升4.2个百分点，基金浪费及流失风险得到有效遏制。二、排查发现的主要违规问题（一）定点医疗机构类违规问题本次共排查定点医疗机构248家，发现违规问题7692条，占总问题数的57.4%，涉及违规金额1.63亿元，具体分为以下几类：1.虚假结算类问题：共发现此类问题1247条，涉及金额4268万元。其中3家二级医院存在虚构住院病人信息、伪造病历套取基金行为，累计虚列住院人次217次，套取统筹基金723万元；19家基层医疗机构通过“挂床住院”方式，将不符合住院指征的参保群众纳入住院结算，涉及参保人员1429人次，违规金额1245万元；部分医疗机构存在“串换项目”问题，将非医保支付的美容项目、保健药品串换为医保可报销的诊疗项目及常规药品，共涉及此类结算3.7万笔，金额2300万元。2.过度诊疗类问题：共发现此类问题3421条，涉及金额7825万元，是医疗机构违规的高发类型。其中82家医疗机构存在过度检查行为，对普通感冒、轻度软组织损伤等常见病患者常规开展CT、核磁共振等大型设备检查，非必要检查占比最高达37%，涉及违规金额3210万元；67家医疗机构存在过度用药问题，尤其是抗生素、辅助营养类药物滥用情况突出，住院患者抗生素不合理使用率达21%，超出国家规定标准11个百分点，部分医疗机构对轻症患者开具超1个月用量的慢性病药物，造成医保基金不合理支出2840万元；41家医疗机构存在过度治疗问题，对无需手术的患者优先推荐手术治疗、对普通患者常规开展不必要的康复理疗项目，涉及违规金额1775万元。3.收费不规范类问题：共发现此类问题3024条，涉及金额4207万元。主要表现为重复收费，如对同一患者同一天重复收取诊查费、护理费，累计涉及违规结算12.3万笔，金额987万元；超标准收费，部分医疗机构将二级护理按一级护理标准收费、普通病房按特殊病房标准收费，超出物价规定标准的费用累计达1420万元；分解收费，将完整的诊疗项目拆分为多个子项目分别收费，比如将“剖宫产手术”拆分为麻醉、切口处理、缝合等多个项目重复收费，涉及违规金额1800万元。（二）定点零售药店类违规问题本次共排查定点零售药店1242家，发现违规问题4826条，占总问题数的36.0%，涉及违规金额3124万元，具体问题如下：1.刷卡范围违规：共发现此类问题2743条，涉及金额1682万元。723家药店存在使用医保个人账户刷卡支付非医保目录商品的行为，涉及的商品包括保健品、化妆品、粮油食品、日用品等，部分药店甚至设置“医保刷卡专区”摆放生活用品，诱导参保人员使用医保基金购买，其中某连锁药店旗下17家门店全年此类违规结算金额达217万元。2.虚假刷卡套取基金：共发现此类问题1219条，涉及金额1042万元。342家药店通过收集参保人员医保卡、空刷刷卡流水的方式套取个人账户基金，部分药店与参保人员合谋，将刷卡金额按80%-90%比例返还现金，累计涉及违规交易5.1万笔，其中某单体药店一年空刷次数达1.2万次，套取基金87万元。3.进销存管理混乱：共发现此类问题864条，涉及金额400万元。617家药店医保目录药品的进货、销售、库存数据不匹配，账实不符率最高达42%，部分药店故意隐瞒医保药品销售记录，将自费药品销售记录纳入医保结算，还有部分药店无法提供医保药品进货凭证、销售台账，无法核实医保基金使用的真实性。（三）医保经办机构类违规问题本次对全市12个医保经办机构的基金审核、结算、拨付全流程开展审计，发现违规问题882条，占总问题数的6.6%，涉及违规金额2276万元，具体问题包括：1.审核把关不严：共发现此类问题427条，涉及金额1532万元。部分经办机构对医疗机构提交的结算材料仅做形式审核，未核实病历、检查报告等原始材料的真实性，导致大量违规结算资金顺利拨付，其中某区经办机构2025年下半年的住院结算审核通过率达99.7%，但经事后核查发现其中8.3%的结算存在违规问题，涉及金额426万元。2.内部管理不规范：共发现此类问题312条，涉及金额584万元。部分经办岗位权责划分不清晰，审核、拨付岗位未实现完全分离，存在一人多岗、代岗操作问题，个别工作人员利用职务便利，为关联医疗机构违规开通结算权限、违规调整结算额度，涉及违规金额197万元；还有部分经办机构基金拨付流程不规范，未按规定进行多级复核，导致错拨、多拨资金共计387万元。3.待遇落实不到位：共发现此类问题143条，涉及金额160万元。部分经办机构对异地就医结算政策落实不到位，存在异地就医报销比例低于本地政策标准、报销材料要求额外加码等问题，累计涉及参保人员1247人次；还有部分经办机构对门诊慢特病待遇资格审核不严格，存在不符合条件人员违规享受待遇、符合条件人员未及时纳入保障范围的问题，涉及违规支出78万元。（四）参保人员类违规问题本次专项整改共查处参保人员违规行为321起，涉及违规金额187万元，主要问题为冒用他人医保卡就医购药、伪造医疗票据骗取医保待遇，其中27人存在多次骗保行为，涉及金额最高的个人骗保案例达42万元，已按规定移交司法机关处理。三、整改落实具体措施及成效针对排查发现的各类问题，我市建立“一问题一台账一责任主体一整改时限”的销号管理机制，逐项制定整改措施，确保所有问题整改到位，具体工作如下：（一）分类处置违规主体，全额追回违规资金1.从严处置医疗机构违规问题：对存在虚构住院、串换项目等恶意骗保行为的3家二级医院，解除医保服务协议，吊销相关责任人的执业医师资格，并处违规金额5倍罚款，累计罚款3615万元，相关责任人已移送纪检监察机关处理；对存在挂床住院、过度诊疗等问题的168家医疗机构，责令暂停医保服务3-6个月，限期整改，累计追回违规资金1.47亿元，约谈医疗机构主要负责人168人，对其中37家整改不到位的医疗机构延长暂停服务期限；对存在收费不规范等一般违规问题的77家医疗机构，责令限期整改，退回违规资金，并处违规金额1倍罚款，累计罚款4207万元。截至2026年12月，医疗机构类违规问题已完成整改7628条，整改完成率99.17%，涉及的1.63亿元违规资金已全部追回。2.重拳整治药店违规乱象：对存在空刷医保卡、套取基金等严重违规行为的342家药店，解除医保服务协议，列入医保失信主体名单，3年内不得重新申请医保定点资格，累计追回违规资金1042万元，并处2倍罚款2084万元；对存在刷卡范围违规的723家药店，责令暂停医保服务1-3个月，限期整改，追回违规资金1682万元，约谈药店法定代表人723人；对进销存管理不规范的617家药店，责令1个月内完成台账整改，建立医保药品进销存实时上传机制，截至2026年12月，全市定点零售药店已全部实现医保药品进销存数据与医保系统实时对接，账实匹配率提升至97.3%。目前药店类违规问题已完成整改4754条，整改完成率98.51%，涉及的3124万元违规资金已全部追回。3.严肃整改经办机构内部问题：对存在审核把关不严、管理不规范的12个经办机构，责令逐项梳理流程漏洞，调整优化岗位设置，实现审核、复核、拨付三岗位完全分离，建立三级复核机制，所有结算单据需经初审、复审、终审三道程序后方可拨付；对存在违规操作的17名经办工作人员，给予政务处分12人，辞退5人，涉及的职务犯罪问题已移送司法机关处理；对错拨、多拨的387万元资金已全部追回，对未按规定落实待遇的1247名参保人员已完成报销差额补发，涉及的160万元待遇资金已全部落实到位。截至2026年12月，经办机构类违规问题已完成整改867条，整改完成率98.30%。4.依法处置个人违规行为：对存在骗保行为的321名参保人员，责令退回违规所得，其中294人给予暂停医保待遇3-12个月的处理，27名涉嫌犯罪的人员已移交司法机关提起公诉，截至目前已判决19人，分别判处6个月至3年有期徒刑，形成了有力震慑。（二）完善监管制度体系，补齐流程漏洞1.健全定点医药机构准入退出机制：修订《我市医保定点医药机构协议管理办法》，提高定点机构准入门槛，明确将机构信用等级、从业人员信用记录作为准入必要条件，建立年度考核机制，将违规次数、违规金额与服务协议续签直接挂钩，2026年全年累计清退不合格定点机构345家，新准入定点机构的合规性审查通过率较2025年下降17个百分点，从源头上减少违规风险。2.完善医保基金审核规则：针对本次整改发现的过度诊疗、重复收费等高发问题，新增217条医保智能审核规则，覆盖诊疗项目、药品使用、收费标准等全维度，比如设置“同一患者同一天不得重复收取诊查费”“普通门诊抗生素处方不得超过3天用量”“70岁以下患者轻度骨折常规检查不得包含核磁共振”等具体规则，2026年下半年智能审核系统累计拦截违规结算23.7万笔，涉及金额1.12亿元，从结算端直接堵住违规支出漏洞。3.建立经办机构内部管控机制：出台《医保经办机构基金运行全流程管理规范》，明确各岗位职责、操作流程及追责机制，建立经办人员定期轮岗制度，关键岗位每2年轮岗一次，实行“审拨分离、双人复核、交叉稽核”制度，每月抽取10%的结算单据开展人工复核，每季度开展一次内部审计，2026年下半年经办机构结算审核差错率较上半年下降87%，未再发生错拨、多拨资金问题。（三）强化技术赋能，提升监管效能1.升级医保智能监管系统：投入2300万元升级全市医保智能监管平台，实现医保结算数据、医疗机构HIS系统数据、药店进销存数据、电子病历数据、医疗费用票据数据“五数据联通”，可实时调取参保人员就医购药的全流程原始资料，运用大数据分析技术识别异常结算行为，2026年系统自动识别可疑违规线索1.7万条，经核查确认违规的有1.2万条，线索准确率达70.6%，较传统人工排查效率提升8倍以上。2.推行“互联网+明察暗访”监管模式：建立市、县两级医保监管飞行检查队伍，全年开展不预先告知的飞行检查47次，覆盖定点机构213家，查实违规率达82%；同时开通线上举报渠道，鼓励参保人员通过微信公众号、小程序上传违规线索，全年收到群众举报线索1247条，经核实有效线索423条，累计发放举报奖励47.2万元，充分调动社会监督力量。3.建立医保信用监管体系：出台《医保信用等级评价管理办法》，对定点医药机构、从业人员、参保人员分别建立信用档案，信用等级分为A、B、C、D四级，对A级机构给予减少检查频次、优先拨付结算资金等激励政策，对D级机构直接解除服务协议，对D级从业人员禁止从事医保相关业务，对D级参保人员暂停医保刷卡结算待遇。2026年全市共评定A级定点机构217家，D级定点机构345家，已有127家机构主动加强内部管理，申请提升信用等级，信用约束作用初步显现。（四）加强宣传培训，提升合规意识1.开展定点机构全员培训：全年组织定点医药机构负责人、医保专员、医务人员培训17次，覆盖人员2.3万人次，重点讲解医保政策、违规行为认定标准、处罚措施等内容，培训后开展合规考试，考试不合格人员不得从事医保相关业务。2026年下半年定点机构工作人员政策知晓率达94%，较上半年提升28个百分点。2.加强参保人员政策宣传：通过线上公众号、短视频平台、线下社区宣讲、医院宣传栏等多渠道开展医保政策宣传，重点宣传骗保的法律后果、举报奖励政策，全年发布宣传内容127篇，开展社区宣讲243场，覆盖参保人员120万人次，2026年群众对医保基金监管的知晓率达76%，较2025年提升32个百分点。3.强化经办人员业务能力培训：每季度组织全市医保经办人员开展业务培训，重点学习基金监管、结算审核、政策落实等内容，开展廉政警示教育，全年累计培训经办人员1200人次，经办人员业务能力合格率达100%，廉政风险意识显著提升。四、当前整改存在的短板及不足虽然本次整改取得了显著成效，但仍存在部分短板和问题，需要在后续工作中持续完善：1.基层监管力量薄弱：县级医保监管部门平均编制仅5-8人，部分区县甚至不足3人，需要监管的定点机构平均达300家以上，人均监管对象数量是市级的3倍，导致日常巡查、线索核查的覆盖面和及时性不足，部分基层医疗机构、偏远乡镇药店的违规行为难以及时发现。2.新型违规行为隐蔽性强：随着监管力度加大，部分违规主体的违规方式不断迭代，比如部分医疗机构通过“虚增诊疗服务时长”“虚记耗材使用量”等方式套取基金，核查需要比对大量原始资料，监管难度较大；部分药店通过“拆零销售”“不刷条码直接结算”等方式规避进销存监管，难以核实结算的真实性。3.部门协同监管机制不够顺畅：医保、卫生健康、市场监管、公安等部门的信息共享机制不够完善，比如医疗机构的医师执业信息、药品流通信息、违法处罚信息等尚未实现实时共享，导致部分跨部门的违规行为难以快速核查处置，部门联合执法的频次和效率有待提升。4.部分中小医疗机构内部管理不规范：部分民营医院、基层诊所没有配备专职医保管理人员，医务人员对医保政策不熟悉，内部没有建立医保费用审核机制，导致无意识违规行为时有发生，2026年排查发现的基层医疗机构违规问题中，32%属于政策不熟悉导致的非恶意违规。五、下一步工作安排针对存在的短板，我市将以“常态化监管、全流程防控、多部门协同”为方向，持续巩固整改成效，建立健全医保基金监管长效机制，重点做好以下工作：（一）充实基层监管力量，提升监管能力2027年计划为区县医保监管部门新增编制35个，通过公开招聘、选调等方式补充专业监管人员，同时通过政府购买服务的方式，聘请会计师事务所、第三方医学专家参与监管工作，每个区县配备至少5名专职监管人员、2名第三方医学专家，实现基层监管力量与监管任务匹配。每季度组织基层监管人员开展业务培训，重点学习新型违规行为识别、大数据监管工具使用等内容，提升基层监管能力。（二）完善智能监管规则，强化技术支撑针对新型违规行为，2027年计划新增100条以上智能审核规则，将医疗服务时长、耗材