2026版中国糖尿病足溃疡Wagner分级基层诊疗指南

2026版中国糖尿病足溃疡Wagner分级基层诊疗指南本指南适用于全国乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗卫生机构执业医师、护士、慢病管理专员开展糖尿病足溃疡（DFU）分级评估、初始处置、双向转诊及长期随访管理，所有推荐意见基于2020-2025年中华医学会糖尿病学分会全国多中心DFU流行病学调查数据、基层诊疗真实世界研究证据，结合Wagner分级系统的临床实操性修订形成2026版基层应用规范，旨在提升基层DFU识别准确率、降低漏诊误诊率、减少非必要截肢、改善患者远期预后。2025年全国流调数据显示，我国18岁及以上成人糖尿病患病率达12.8%，糖尿病患者DFU年发病率为8.1%，其中62.7%的DFU患者首次就诊场景为基层医疗卫生机构，但目前基层医务人员对Wagner分级的正确识别率仅为38.2%，因初始分级误判、处置不及时导致的截肢占全部DFU截肢患者的45.3%；规范应用Wagner分级开展分层管理，可使基层DFU患者的总截肢率下降51.6%、平均愈合时间缩短37.2%，具备极高的卫生经济学价值。一、Wagner分级的基层标准化评估流程所有纳入国家基本公共卫生服务管理的2型糖尿病、1型糖尿病患者，存在以下高危因素时必须在每次慢病随访中开展足部评估：糖尿病病程≥5年、合并糖尿病肾病/视网膜病变/周围神经病变、既往有足溃疡/截肢史、存在足部畸形、长期吸烟史、血糖长期未达标（近3个月糖化血红蛋白HbA1c≥8.0%）。（一）基层可及的评估工具配置所有开展DFU管理的基层机构需配备以下基础工具，无需依赖大型设备即可完成分级判定：①感觉评估工具：10g尼龙丝（无配置条件时可用消毒后大头针钝端、棉签捻出的单根棉纤维替代）；②血运评估工具：普通听诊器、便携式皮温枪、刻度钢尺；③创面评估工具：一次性无菌换药包、灭菌后12号注射器针头钝端（替代专业探针探查溃疡深度，禁止用锐端探查避免穿透正常组织）；④快速检验工具：便携式血糖仪、血常规/C反应蛋白（CRP）快检设备、尿酮体试纸。有条件的基层机构可配置便携式多普勒血流探测仪、经皮氧分压监测仪提升评估准确性。（二）分级判定的实操标准所有患者评估时需取仰卧位，充分暴露双足，先观察足部外形、皮肤颜色、温度、有无破溃/胼胝/畸形，再触诊足背动脉、胫后动脉搏动，对存在破溃的患者必须探查溃疡深度、有无骨面暴露、感染范围，严格对照以下标准判定分级，禁止仅凭肉眼观察表面破溃大小确定分级：1.Wagner0级：存在足溃疡高危因素，当前无任何皮肤全层破溃。基层判定核心要点：存在以下任意1项及以上高危因素但足部皮肤完整：①病程≥10年的2型糖尿病、病程≥5年的1型糖尿病，且10g尼龙丝检查提示足部感觉减退/消失（检查时用尼龙丝垂直按压大足趾趾腹、第1/3/5跖骨头掌侧皮肤，施压至尼龙丝弯曲1cm，患者闭眼状态下无法感知刺激的位点≥2个）；②存在可直视或触诊的足部畸形：爪形趾、夏科足、拇外翻、跖骨头异常突出、既往足趾/前足截肢史、胼胝厚度≥3mm；③外周动脉疾病（PAD）体征：足背动脉/胫后动脉搏动强度弱于同侧桡动脉，或听诊器闻及动脉走行区杂音，双足同部位皮温差≥2℃，伴趾端发绀、夜间静息痛；④其他高危因素：长期吸烟（日均吸烟≥10支、烟龄≥10年）、糖尿病肾病估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min/1.73m²、独居老年患者、视力严重下降无法自行观察足部皮肤情况。需注意，0级是DFU预防的核心干预人群，国内多中心研究数据显示，规范的0级管理可降低83%的足溃疡发生风险。2.Wagner1级：浅表性溃疡，病变局限于皮肤、皮下组织层，未累及肌腱、韧带、关节囊、骨组织，无明确感染征象。基层判定核心要点：溃疡深度≤3mm，用无菌探针/棉签钝端探查时，未触及条索状坚韧肌腱结构或粗糙骨样硬结构，溃疡基底多呈红润肉芽样，可伴少量薄层黄色腐肉，溃疡直径多<2cm，周围皮肤红肿范围<0.5cm，无脓性分泌物，局部皮温较对侧同部位高<1℃，患者无发热、寒战等全身感染症状，快检血常规白细胞计数、中性粒细胞占比、CRP均在正常参考值范围。易误判点提醒：对表面覆盖厚层胼胝的病灶，需先由经过培训的医护人员用无菌手术刀片分层削除胼胝后再评估深度，尤其是胼胝下存在积血、局部压痛明显时，需警惕隐匿性深部溃疡，避免将深部溃疡误判为1级；趾缝间的皮肤真菌感染（足癣）伴表皮破损时，若破损未达皮下深层，可判定为1级范畴。3.Wagner2级：溃疡深达肌腱、韧带、关节囊、筋膜层，无深部脓肿形成、无骨组织受累，可合并轻度局部感染。基层判定核心要点：探查深度3-10mm，探针/棉签可触及条索状坚韧的肌腱、筋膜组织，但未触及粗糙骨面或骨擦感，溃疡周围皮肤红肿范围0.5-2cm，可有少量浆液性或脓性分泌物，局部皮温较对侧高1-2℃，病灶无明显波动感（提示无脓肿形成），全身感染征象轻微（体温<37.5℃、心率<90次/分），快检血常规白细胞计数<12×10^9/L、CRP<20mg/L。循证依据提示，基层场景下“探针探及骨组织”征象对骨组织受累（骨髓炎）的阳性预测值达87%，若探查未触及骨面，即可排除3级骨受累可能。4.Wagner3级：溃疡深度累及骨组织，合并骨髓炎、深部脓肿或关节间隙感染。基层判定核心要点：探查深度≥10mm，探针可触及粗糙骨面/骨擦感，溃疡周围皮肤红肿范围≥2cm，触诊可有明显波动感（提示深部脓肿形成），破溃口可见大量恶臭脓性分泌物，可伴单个足趾发黑坏死，可存在轻度全身感染症状（体温37.5-38.5℃、心率90-100次/分），快检血常规白细胞计数（12-15）×10^9/L、CRP20-50mg/L，空腹血糖多≥13.9mmol/L，尿酮体可呈弱阳性。需注意，若表面覆盖干性黑痂，痂周伴红肿、脓性渗出、皮温升高时，需警惕痂下脓肿/骨受累，不要误判为4级坏疽。5.Wagner4级：局限性坏疽，坏疽范围累及足趾、前足或足跟局部，多合并严重下肢缺血、中度至重度感染。基层判定核心要点：可见明确的干性/湿性坏疽病灶，病灶部位皮肤呈黑褐色、炭黑色，压之不褪色，触觉、痛觉完全消失；湿性坏疽者可伴大量恶臭渗出，周围红肿范围可蔓延至足背、踝部，全身感染症状明显（体温≥38.5℃或≤36℃、心率≥100次/分、呼吸≥20次/分），快检血常规白细胞≥15×10^9/L或≤4×10^9/L、CRP≥50mg/L，随机血糖多≥16.7mmol/L，可伴酮症、电解质紊乱，足背动脉、胫后动脉搏动完全无法触及。6.Wagner5级：全足坏疽，坏疽范围累及全足，可蔓延至踝关节及以上小腿节段，合并严重全身感染、脓毒症风险，可危及生命。基层判定核心要点：整个足部皮肤呈黑褐色/炭黑色，软组织完全坏死，渗出量大伴恶臭味，感染可沿皮下蔓延至小腿，患者可出现意识模糊、收缩压<90mmHg、尿量减少等脓毒症休克表现，快检可提示严重感染、肾功能损伤、酮症酸中毒/高渗高血糖状态。（三）分级评估质控要求基层医务人员完成DFU评估后，必须在病历中记录3项核心信息：溃疡最深点测量值、探针是否触及骨组织、溃疡周围红肿范围，禁止仅记录Wagner分级无客观描述；对认知障碍、透析治疗、长期使用激素的DFU患者，因免疫力低下、神经感觉缺失，病灶进展速度快于普通患者，分级判定需提高一级警惕，存在疑似深部受累时按高一级别管理。二、基于Wagner分级的基层分层处置策略基层DFU处置总原则：Wagner0级由基层全程规范管理，预防溃疡发生；Wagner1级在基层规范处置促进愈合，严密监测进展；Wagner2级需根据机构处置能力判断，具备无菌换药条件、经培训的创面处置人员、快速检验能力的机构可留治无严重缺血/重度感染的患者，每周至少评估2次，治疗无好转及时转诊；Wagner3级及以上患者必须第一时间启动转诊，禁止留诊延误病情。（一）Wagner0级高危足管理1.代谢危险因素管控：制定个体化血糖、血压、血脂控制目标，避免统一标准导致不良事件：65岁以下、无严重并发症的患者，HbA1c控制在7.0%以内，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；65-79岁、合并轻度心脑血管并发症的患者，HbA1c<7.5%，空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖<11.1mmol/L；80岁以上、独居、存在严重心脑血管疾病高低血糖风险的患者，HbA1c<8.5%，空腹血糖<10.0mmol/L，重点避免严重低血糖事件。血压控制目标为<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB类药物，兼具肾脏保护、改善血管内皮功能作用；血脂控制目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L，予中等强度他汀类药物治疗，不耐受者转诊调整方案。对所有吸烟患者实施戒烟干预，将戒烟依从性纳入慢病随访考核，中重度尼古丁依赖患者转诊至戒烟门诊。2.足部健康指导：用通俗易懂的语言告知患者日常足部护理要点：每日用37-40℃温水洗脚，先用手背测试水温，禁止用足部直接试温避免烫伤，洗脚时间不超过10分钟，用柔软浅色纯棉毛巾擦干，尤其注意擦干趾缝间水分；禁止赤脚行走，禁止穿硬底、尖头、露趾鞋，穿鞋前需伸手探查鞋内有无石子、尖锐异物，选择宽头、软面、厚底、带魔术贴/鞋带的鞋子，鞋内长度比自身足长长1-2cm，搭配松紧适宜的浅色纯棉袜，便于及时发现渗血、渗液；禁止自行用剪刀、刀片修剪胼胝、鸡眼，禁止使用热水袋、暖宝宝、烤灯直接接触足部取暖；趾甲需平直修剪，不要剪破甲沟；每日自行观察足部有无红肿、水泡、破溃，视力不佳者由家属协助检查，发现异常第一时间联系基层医护人员，禁止自行涂抹偏方药膏。3.局部干预与随访：对足部存在胼胝的患者，每2-4周由经培训的医护人员用无菌手术刀片分层削除胼胝，直至接近正常皮肤层，避免削破正常组织；存在轻度足部畸形的患者，指导其使用减压鞋垫，减少跖骨头受压；早期夏科足患者予临时支具固定，避免患肢负重。随访频率为每1个月1次，每次随访完成足部感觉、动脉搏动检查，每3个月检测1次HbA1c，每半年协助患者转诊完成1次下肢血管超声检查。（二）Wagner1级浅表溃疡处置1.规范创面处理：第一步行保守清创，用无菌镊子、剪刀清除溃疡表面失活表皮、腐肉，避免过度清创损伤正常肉芽组织，清创至创面出现少量渗血即提示到达正常组织层；第二步创面冲洗，采用20ml注射器接18号针头抽取常温无菌生理盐水，距离创面1-2cm行低压冲洗，清除创面表面分泌物，禁止用碘伏、酒精、双氧水直接冲洗创面基底，避免损伤肉芽组织，创面周围正常皮肤可用碘伏消毒；第三步根据渗出量选择敷料：渗出量少（每日渗出沾湿敷料<1/3）者选用水胶体敷料，每3-5天更换1次；渗出量中等（沾湿敷料1/3-2/3）者选用泡沫敷料，每2-3天更换1次；残留少量腐肉者选用水凝胶敷料行自溶性清创，每2天更换1次。2.减压与支持治疗：根据溃疡部位选择减压装置，跖骨头部位溃疡使用前足减压鞋，使溃疡部位完全悬空，足跟部位溃疡使用足跟减压垫，指导患者减少不必要负重，行走时借助拐杖，研究证实有效减压可使1级溃疡愈合时间缩短42%。无感染征象的1级溃疡无需全身使用抗生素，禁止常规输液抗感染。对合并低白蛋白血症（血清白蛋白<35g/L）的患者，指导其增加优质蛋白质摄入，按每日每公斤体重1.2-1.5g标准补充鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白，避免过度忌口导致营养不良。3.随访管理：每2-3天随访换药1次，每次换药测量溃疡长径、短径、深度，记录渗出情况；治疗1周若溃疡面积缩小<20%、深度增加、红肿范围扩大，需及时转诊。经规范处置溃疡面完全上皮化、无渗出、连续观察2周无复发者，转回Wagner0级高危人群管理。数据显示，规范处置下Wagner1级溃疡愈合率可达95%以上，平均愈合时间2-4周；若减压不到位、血糖控制差，2周内进展至2级及以上的比例可达18%。（三）Wagner2级深部溃疡处置基层机构留治Wagner2级溃疡需满足以下前提：配备经创面处置培训的医护人员、具备无菌换药室条件、可开展血常规/CRP/血糖快检、可实现每周2次随访，不满足条件者需第一时间转诊。留治患者处置要点：1.创面处置：对存在潜行窦道的病灶，适当扩开窦道开口保证引流通畅，避免形成死腔，清除完全失活的筋膜、肌腱组织，禁止随意切断具有功能的正常肌腱；用生理盐水加压冲洗窦道内脓性分泌物，窦道内放置无菌凡士林引流条，不要填塞过紧避免影响引流，外层覆盖高吸收性泡沫敷料，每日换药1次，渗出量多时每日换药2次。首次处置时用无菌棉签取窦道深部分泌物，标本标记后送上级医院行细菌培养+药敏试验，结果回报前经验性口服抗生素覆盖革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌），选择阿莫西林克拉维酸钾0.625g每日3次，青霉素过敏者选用克林霉素0.3g每日3次，疗程7-10天，禁止初始治疗即选用高级别抗生素或静脉输注抗生素。2.血运评估与支持治疗：所有患者需完成踝肱指数（ABI）检测，有条件的机构用便携式多普勒探测仪测定，ABI在0.5-0.9之间提示轻度至中度缺血，加用西洛他唑50mg每日2次口服改善循环；ABI<0.5提示严重缺血，需立即转诊。指导患者卧床时抬高患肢15-30°促进静脉回流，患肢完全避免负重，加强营养支持，血清白蛋白<30g/L者可转诊补充白蛋白。3.转诊预警：留治3天若红肿范围无缩小、渗出量无减少、疼痛加重、出现发热，或探查发现溃疡深达骨面，需立即转诊；规范处置2周溃疡面积缩小<30%者，需转诊至上级医院糖尿病足中心进一步评估。（四）Wagner3-5级患者转诊前处置Wagner3级及以上患者属于重症DFU范畴，基层机构无处置能力，需在识别后立即启动转诊，转诊前完成以下规范处置，避免转诊途中病情进展：1.快速稳定生命体征：立即测定血糖、血压、心率、血氧饱和度，存在低血糖（血糖<3.9mmol/L）者立即口服葡萄糖或静脉推注50%葡萄糖20-40ml纠正；存在高血糖酮症者立即建立静脉通路，输注生理盐水，按每小时每公斤体重0.05-0.1U速度小剂量静脉输注胰岛素，待血糖降至13.9mmol/L以下、酮体转阴后再启动转诊，避免途中发生酮症酸中毒昏迷。2.创面保护性处置：禁止行深度清创，尤其是合并严重下肢缺血的患者，过度清创可导致坏死范围快速扩大；仅用无菌生理盐水轻柔冲洗创面表面脓性分泌物，用无菌干敷料覆盖包扎即可，禁止在创面涂抹甲紫、红汞等有颜色的消毒剂，避免影响上级医院对组织活力的判断；禁止挤压脓肿部位，防止感染入血诱发脓毒症。存在明显全身感染征象者，转诊前可予单次静脉输注广谱抗生素（头孢呋辛1.5g或克林霉素0.6g），为后续治疗争取时间，不要反复多次使用高级别抗生素。3.转诊对接：规范填写转诊单，明确记录患者糖尿病病程、血糖控制情况、溃疡发生时长、已采取的处置措施、用药情况、初步Wagner分级，提前联系上级医院糖尿病足诊疗中心开通绿色通道，确保患者在2小时内到达上级医院接受规范治疗；转诊途中注意患肢保暖，避免压迫患肢。待上级医院完成感染控制、血运重建、创面床准备后，若患者创面转为Wagner1-2级、生命体征平稳、血糖控制稳定，可转回基层机构继续完成后续换药、随访，形成双向转诊闭环。三、基层DFU诊疗常见误区规避结合全国基层DFU诊疗质量抽查结果，需重点规避6类常见认知与操作误区：一是分级评估“重表面、轻深度”。部分基层医师仅凭溃疡表面直径判定分级，忽略深度探查，导致部分已累及骨组织的3级溃疡被误判为1级，延误治疗。需严格落实“所有破溃必探深度”的操作规范，哪怕溃疡表面仅为黄豆大小，也需用无菌探针探查是否存在深部受累、骨面暴露。二是抗生素滥用。部分机构对所有DFU患者常规静脉输注高级别抗生素，甚至连续使用2周以上，不仅增加耐药菌风险，还可能导致肠道菌群失调、肝肾功能损伤。需严格掌握抗生素使用指征：无感染的1级溃疡不用抗生素，轻度感染的2级溃疡优先口服窄谱抗生素，仅存在全身感染征象时才考虑静脉用抗生素。三是清创“贪深求净”。对合并严重缺血的溃疡，未评估血运即行彻底清创，可能损伤本就处于缺血状态的间生态组织，导致坏死范围扩大，甚至增加截肢风险。需明确：缺血性溃疡的彻底清创需在血运重建后开展，基层仅能清除明确坏死的浅表组织，禁止行深部肌腱、骨组织清创。四是创面处置滥用偏方。部分机构或患者自行使用腐蚀性“