胆管结石的 ERCP 取石术护理

消化内镜中心胆管结石ERCP取石术护理术前评估·术中配合·并发症防控·鼻胆管护理汇报人消化内镜中心护理团队日期2026年09月课程导览01认识ERCP取石术术式原理与护理定位02术前护理准备评估检查与身心准备03术中护理配合体位监测与器械麻醉04术后并发症防控四大风险识别处理05鼻胆管引流护理ENBD固定观察维护06规范提升与延续共识依据与出院指导认识ERCP取石术微创取石，护理先行01ERCP是什么经内镜逆行胰胆管造影，是诊断胰胆管疾病的金标准经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），不开腹即可精准诊断与治疗胆胰疾病操作路径与显影方式2项操作路径十二指肠镜经口腔插入至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道插入导管至乳头开口部显影方式注入造影剂后行X线摄片，显示胰胆管形态与病变临床地位与微创优势2项临床地位目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准，也是胆总管结石的重要治疗手段微创优势无需开腹、创伤小、住院时间明显缩短，患者接受度高从造影到取石的关键术式造影是起点，取石是目的，引流是保障01基础术式ERCP基础术式，完成胆胰管显影与诊断。显影与诊断是后续取石等操作的基础前提。02括约肌切开EST内镜乳头括约肌切开术，以高频电切开乳头括约肌及胆总管末端。扩大开口便于取石。03球囊扩张EPBD内镜乳头球囊扩张术，以柱状气囊扩张壶腹括约肌。不切断括约肌保留乳头功能04取出结石取石操作用取石网篮或球囊将结石套住拖出。结石较大或嵌顿时先碎石再取出。05引流减压ENBD鼻胆管引流，将胆汁引流至体外。达到减压、减黄、消炎目的。护理贯穿诊疗全链条“ERCP是消化内镜中难度最大、并发症发生率最高的操作技术之一，护理质量直接影响疗效与安全。”护理贯穿

术前—术中—术后

全链条，护士是诊疗安全的哨兵术前护理完成评估与准备，决定手术能否安全实施术前术中护理承担配合与监测，保障操作平稳推进术中术后护理负责观察与干预，是并发症的第一发现人术后术前护理准备评估到位，安全起步02术前综合评估要点评估越细，风险越可控病史采集重点关注肝胆胰疾病史，如胆管炎、胆石症、胰腺炎发作史及既往腹部手术史。过敏史重点询问碘造影剂与麻醉药物过敏情况。凝血功能血小板低于20×10⁹/L为ERCP诊疗禁忌证。心肺功能ERCP对心肺功能有要求，需评估能否耐受操作。特殊人群合并高血压者收缩压控制在140mmHg以下，糖尿病者空腹血糖调整至7.8mmol/L以内。术前检查与器械准备检查先行，器械就位，肠道安全是底线检查先行，器械就位，肠道安全是底线检查项目实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型及传染病筛查影像学检查：腹部超声、CT、磁共振胰胆管造影，明确结石大小、位置与梗阻程度器械与预案处理预案：直径超过

2cm

的大结石，提前准备好碎石设备器械确认：完成碘造影剂过敏试验，核对内镜光源、图像处理器与吸引装置功能正常肠道安全老年患者肠道蠕动差，禁用强效泻药，可用聚乙二醇电解质散，术前1天晚口服

2000ml

缓慢分次饮用心理护理与知情同意情绪稳定本身就是手术条件术前心理准备是手术成功的重要一环，沟通、支持与知情贯穿全程，让患者安心接受治疗沟通方式通俗语言介绍手术目的、过程与优点，强调微创、无切口、恢复快现身说法已康复患者分享手术感受，缓解恐惧情绪消除未知榜样力量知情同意风险告知详细解释出血、穿孔、感染、胰腺炎等风险充分理解充分理解后签署同意书风险告知体位练习术前

2天指导患者进行体位练习提前适应提高对术中体位改变的适应性提前适应药物调整与禁食禁水术前药物与饮食管理，核心在于时间精准与剂量准确💊抗凝药物阿司匹林、华法林：术前

2至3天

停用氯吡格雷：提前

5至7天

停药，替换为低分子肝素术中监测INR值至

1.5以下💉术前用药术前

30分钟

肌注阿托品

0.5mg

与地西泮

10mg目的：缓解胃肠痉挛并镇静🍽️禁食禁水术前禁食

8小时、禁水

4小时目的：减少胃内容物、降低误吸风险慢病控制糖尿病患者术前监测血糖胰岛素可能需临时减量术中护理配合默契配合，护航操作03体位管理与生命体征监测体位到位，监测不停体位与约束体位摆放患者取左侧卧位或俯卧位，头部垫高并偏向右侧，利于内镜插入与导管放置约束防护使用约束带固定四肢，防止无意识移动影响操作监测与氧疗循环监测持续监测心率、血压，警惕胆心反射引起的心率下降，必要时备阿托品应急呼吸监测观察呼吸频率、节律与血氧饱和度，注意有无发绀等缺氧表现氧疗支持常规给予鼻导管吸氧2至4L/min胆心反射风险需持续警惕器械准备与术中配合器械核查到位，配合动作默契，是术中安全与操作顺畅的双重保障器械准备4类内镜系统侧视型十二指肠镜，术前检查成像清晰度、光源亮度及注水注气功能专用附件乳头切开刀、取石网篮、球囊扩张导管、导丝、鼻胆管，确认灭菌合格、无折痕变形造影剂选用非离子型碘造影剂，如碘海醇急救药品肾上腺素、阿托品、鱼精蛋白、地塞米松及解痉药，置于易取位置1配合01器械传递及时传递器械，保持术野清晰2配合02导管推送熟练配合导丝置入与导管推送3配合03造影注射熟练配合造影剂注射麻醉配合与辐射防护按麻醉分级选择镇静方式，同步落实医护辐射防护要求Ⅰ至Ⅱ级Ⅲ至Ⅳ级高风险患者监护麻醉全身麻醉气管插管镇静方案：咪达唑仑镇静复合芬太尼镇痛，老年患者需减量拮抗准备：备好氟马西尼、纳洛酮，防范呼吸抑制防护装备铅衣铅围脖铅眼镜甲状腺防护罩覆盖至锁骨剂量控制佩戴个人辐射剂量计5mSv单次操作剂量控制在以下术后护理与并发症防控早识别，早干预04术后常规护理要点高发期警示术后24至48小时为并发症高发期，护理重点在于严密监测、稳妥体位、渐进饮食、适度活动、谨慎用药。监测频率术后6h内每小时测血压、心率、呼吸、体温稳定后改为每4小时一次体位护理卧床术后卧床休息全麻者去枕平卧、头偏向一侧防误吸平稳6h后改半卧位利于引流饮食护理禁食期做好口腔护理恢复标准血淀粉酶恢复正常、腹痛缓解后进食从温凉流质逐步过渡避免高脂、高蛋白、辛辣刺激食物活动指导休息卧床休息1至2天下床逐步下床避免剧烈翻身、弯腰、用力咳嗽用药禁忌可用疼痛明显可短期用解痉药如山莨菪碱禁用禁用吗啡类可能引起

Oddi括约肌痉挛的药物术后四大并发症必须警惕四大并发症合计占比超90%并发症发生率典型表现风险提示急性胰腺炎3%~10%术后6~12小时持续上腹痛，血淀粉酶＞正常3倍有胰腺炎史者更高术后出血2%~5%呕血、黑便，引流管鲜红液切开范围越大越高胆道感染1%~3%发热＞38.5℃、寒战、黄疸加重引流不畅易诱发消化道穿孔0.5%~1%剧烈腹痛、板状腹，膈下游离气体乳头旁憩室多见四大并发症合计占比超90%，术后监测必须警惕急性胰腺炎的识别与护理最常见、最受重视的术后并发症术后并发症中最常见、最受重视的急性胰腺炎，重在早期识别与及时处置识识别要点6–12h术后

6至12小时

出现持续性上腹痛放射疼痛向背部放射，伴恶心呕吐淀粉酶血淀粉酶超过正常值3倍监关键监测2–4h术后

2至4小时

及次晨查血尿淀粉酶胰管及时了解胰管压力增高情况护基础护理禁食立即禁食禁水、胃肠减压补液静脉补液每日

3000至4000ml药药物护理抑酶遵医嘱输注抑酶药物如生长抑素、奥曲肽观察观察疗效及不良反应，不可擅自停药级分级处理轻症禁食补液止痛重症加用生长抑素与抗生素转诊必要时转入

ICU

监护出血穿孔与胆道感染护理三类并发症可单独或合并出现，须同步观察、及时识别、分级处理出血2项观察呕血、黑便、柏油样便；即时出血多在术后24小时内，迟发性出血多在2至7天处理少量出血用止血药；中重度急诊内镜止血；血红蛋白低于70g/L时输血24h内2至7天穿孔2项识别剧烈腹痛伴腹肌紧张、压痛反跳痛；X线见膈下游离气体处理小穿孔禁食、胃肠减压、抗生素并静脉营养；大穿孔24小时内急诊手术修补膈下游离气体胆道感染2项观察寒战高热、黄疸加重时立即留取胆汁培养与药敏处理遵医嘱用广谱抗生素，确保引流通畅胆汁培养鼻胆管引流护理管通胆畅，细节制胜05ENBD概念与适应症内镜下鼻胆管引流术（ENBD）经十二指肠镜将鼻胆管置入胆管合适部位，最后从一侧鼻腔引出，将胆汁引流至体外。导管规格长约

250cm

聚乙烯导管常用

6至8Fr临床常用

7至10Fr三大目的减压·减黄·消炎胆汁引流三大核心目标主要适应症急性化脓性梗阻性胆管炎ERCP后预防结石嵌顿及胆管感染肝胆管结石所致胆管梗阻急性胆源性胰腺炎创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘禁忌症食管幽门或十二指肠球部狭窄凝血机制障碍及出血性疾病全身情况极差不能耐受内镜者导管固定与鼻腔护理固定牢、黏膜护，是留置期第一课固定牢、黏膜护，是留置期第一课双重固定手法与鼻腔黏膜日常保护双重固定Y形胶布，粘贴导管与鼻翼面颊部牵拉至舒适长度后固定于同侧脸颊固定细节固定前用温水清洁皮肤待干燥避免直接缠绕导管，以防压迫鼻黏膜日常检查每次活动或睡眠后检查固定情况胶布松动或被水浸湿时及时更换鼻腔保护生理盐水棉签轻柔清洁鼻腔涂抹少量石蜡油减少摩擦减轻负担两侧鼻腔交替放置导管经医生评估后使用，避免单侧长期受压引流液观察与导管维护正常胆汁基准正常胆汁为

金黄色或深绿色，清亮无杂质，是判断引流是否正常的基准。异常信号识别3项颜色变浅、浑浊含絮状物或带血引流量突然减少或增多提示梗阻、感染或导管位置异常堵塞判断与处理4项引流量突然减少或低于

100ml/d，黏稠伴絮状物同时出现发热、寒战、黄疸，多怀疑导管堵塞或脱离引流区先检查导管是否打折受压，怀疑堵塞时

禁止自行冲洗抽吸须由医护人员用

生理盐水轻柔冲洗引流袋管理保持引流袋低于腹部水平，满

1/2至2/3

时及时倾倒，通常每日或隔日更换，更换时严格无菌操作。常见不适处理与拔管时机留置期不适可缓解，拔管须以指标达标为前提咽喉不适导管刺激可致疼痛、异物感含服润喉片，少量多次饮温水恶心应对减少吞咽动作，缓慢深呼吸必要时遵医嘱使用止吐药物避免牵拉避免用力咳嗽或打喷嚏无法避免时用手轻按面颊部固定处活动配合床头抬高

15至30度，动作缓慢洗脸刷牙时避免触碰固定胶布拔管时机一般引流

2周后，体温、血常规、血尿淀粉酶恢复正常，腹痛腹胀黄疸缓解

3天后方可拔管达标后才能拔管规范提升与延续护理循证规范，延续照护06遵循共识规范护理共识引领，规范每一步护理操作麻醉管理术前血小板20×10⁹/L为ERCP禁忌证复杂合并症须完善专科评估药物调整推迟窗口6个月心血管事件后高出血风险治疗性ERCP最好推迟麻醉方式Ⅰ至Ⅱ级监护麻醉Ⅲ至Ⅳ级全身麻醉日间手术结石长径2cm合并急性化脓性胆管炎、需碎石者不适合日间手术术后评估