2026年职工医保生育保险业务考核押题卷及答案

2026年职工医保生育保险业务考核押题卷及答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。职工个人缴费比例一般为本人工资收入的（）。A.1%B.2%C.3%D.5%答案B2.职工医保个人账户的本金和利息归（）所有。A.统筹基金B.参保人个人C.用人单位D.医保经办机构答案B3.职工生育保险待遇包括生育医疗费用和（）。A.生育津贴B.护理津贴C.营养补助D.误工费答案A4.生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，支付期限一般按照（）执行。A.实际住院天数B.产假天数C.医生建议休假天数D.用人单位规定天数答案B5.参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由（）。A.统筹基金支付B.个人自付C.大病保险支付D.单位承担答案B6.下列哪项不属于职工医保基金支付范围？A.符合规定的住院费用B.符合规定的门诊慢特病费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.符合规定的普通门诊费用答案C7.根据国家政策，职工医保普通门诊统筹支付比例原则上从政策范围内（）起步。A.30%B.40%C.50%D.60%答案C解析根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），普通门诊统筹支付比例从50%起步。8.用人单位应当自用工之日起（）内为职工办理社会保险登记。A.15日B.30日C.60日D.90日答案B9.参加职工基本医疗保险的人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）。A.继续缴费B.不再缴纳基本医疗保险费C.减半缴费D.一次性补缴答案B10.职工医保统筹基金最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的（）倍左右。A.2～3倍B.4倍C.6倍D.10倍答案C11.生育医疗费用不包括以下哪项？A.产前检查费B.接生费C.新生儿护理费D.职工营养品费答案D12.参保人员跨统筹地区就业，其职工医保关系（）。A.只能注销B.可转移接续，缴费年限累计计算C.必须重新计算D.仅个人账户余额转移答案B13.医保药品目录中的甲类药品是指（）。A.自费药品B.临床必需、使用广泛、疗效好、价格低的药品C.价格较高的进口药品D.保健药品答案B14.定点医疗机构通过虚假住院、虚构医药服务项目骗取医保基金的，属于（）。A.正常医疗行为B.违规收费行为C.欺诈骗保行为D.服务态度问题答案C15.国家规定的女职工生育享受基础产假为（）天。A.90B.98C.128D.158答案B16.职工医保个人账户可以用于支付（）。A.参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.购买保健品C.购买商业健康保险D.缴纳基本医疗保险费答案A17.参加职工医保的人员，在定点零售药店购买非处方药，其费用一般由（）支付。A.统筹基金B.个人账户C.大病保险D.医疗救助答案B18.生育津贴的计发基数为（）。A.女职工本人上年度月平均工资B.用人单位上年度职工月平均工资C.女职工本人缴费基数D.当地社会平均工资答案B19.用人单位未按规定缴纳生育保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳，并自欠缴之日起按日加收（）的滞纳金。A.万分之五B.千分之五C.百分之一D.万分之二答案A20.职工医保门诊共济保障机制改革后，在职职工个人账户计入标准一般为本人参保缴费基数的（）。A.1%B.2%C.3%D.2.5%答案B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪些费用属于职工医保统筹基金支付的生育医疗费用范围？A.生育的医疗费用B.计划生育的医疗费用C.法律法规规定的其他项目费用D.职工产后康复美容费用答案ABC2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得有下列哪些行为？A.分解住院B.挂床住院C.违反诊疗规范过度诊疗D.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算答案ABCD3.职工医保参保人员跨统筹地区流动就业转移接续时，可以转移（）。A.缴费年限B.个人账户余额C.统筹基金整体D.门诊慢特病资格答案AB解析医保关系转移接续时，缴费年限累计计算，个人账户余额可转移；统筹基金不转移，门诊慢特病资格需在新参保地重新申请认定。4.生育津贴发放天数与下列哪些情形有关？A.女职工正常生育B.难产C.多胞胎生育D.职工本人意愿答案ABC5.以下哪些属于基本医疗保险基金不予支付的范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案ABCD6.关于职工医保门诊共济保障，下列说法正确的是（）。A.将门诊费用纳入统筹基金支付范围B.改革职工个人账户计入办法C.个人账户可用于配偶、父母、子女D.个人账户可以用于购买营养品答案ABC7.关于医保药品目录中乙类药品，下列说法正确的有（）。A.由参保人员先行自付一定比例B.自付比例由省级医保部门确定C.乙类药品费用全部由统筹基金支付D.个人先行自付后剩余部分纳入医保支付范围答案ABD8.用人单位应当履行的医保义务包括（）。A.依法为职工办理参保登记B.按时足额缴纳基本医疗保险费C.代扣代缴职工个人缴费部分D.允许职工自愿选择不参保答案ABC9.以下哪些行为属于骗取生育保险待遇？A.虚构生育事实B.提供虚假生育证明C.重复享受生育津贴D.符合政策正常申领答案ABC10.根据国家规定，职工医保个人账户允许用于支付（）。A.本人在定点医疗机构发生的自付医疗费用B.本人在定点零售药店购买药品的费用C.配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的自付医疗费用D.本人在定点医疗机构发生的体检费用答案ABC解析个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等支出，体检费用一般不属于医保支付范围。三、判断题（每题1分，共10分）1.职工基本医疗保险费全部由用人单位缴纳，职工个人不缴费。答案错误2.生育保险基金并入职工基本医疗保险基金后，生育保险待遇相应取消。答案错误3.参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。答案错误解析急诊、抢救等特殊情况在非定点医疗机构发生的费用，符合规定的可按规定支付。4.职工医保个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。答案正确5.参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后仍需继续缴纳基本医疗保险费。答案错误6.医保基金不得用于支付参保人员应当由第三人负担的医疗费用。答案正确7.职工医保参保人员在定点零售药店购买处方药，凭定点医疗机构处方可以使用个人账户支付。答案正确8.生育津贴低于女职工本人产假前工资标准的，由用人单位补足差额。答案正确9.医保药品目录中的甲类药品，参保人员个人无需负担任何费用，全部由统筹基金支付。答案错误解析甲类药品还需扣除起付线、按比例报销等，个人仍可能承担起付线以下和按比例自付部分。10.用人单位未按规定申报社会保险缴费基数的，社会保险费征收机构可以按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额。答案正确四、简答题（每题5分，共20分）1.简述职工基本医疗保险个人账户改革的要点（至少三点）。答案(1)改革个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴费计入，单位缴费不再划入；(2)退休人员个人账户由统筹基金定额划入；(3)扩大个人账户使用范围，可用于支付配偶、父母、子女就医费用；(4)个人账户不得用于公共卫生、体育健身、养生保健消费等支出；(5)同步建立门诊共济保障机制。2.简述生育津贴的申领条件及计发办法。答案申领条件：(1)用人单位已按规定缴纳生育保险费；(2)职工符合国家和省、自治区、直辖市计划生育规定，并享受产假或计划生育手术休假。计发办法：生育津贴按用人单位上年度职工月平均工资÷30×产假天数计发。生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额由用人单位补足。3.什么是医保统筹基金支付的起付线、封顶线？简述其作用。答案起付线是统筹基金开始支付参保人员医疗费用的最低标准，起付线以下费用由个人自付；封顶线是统筹基金在一个年度内累计支付医疗费用的最高限额，超过封顶线部分由大额医疗费用补助或大病保险等补充保障。作用是合理分担费用，控制基金支出，防止过度利用医疗资源。4.列举三类定点医药机构常见的医保违规行为。答案任选三类：(1)分解住院、挂床住院；(2)过度诊疗、超标准收费、重复收费；(3)将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；(4)虚构医药服务项目、串换药品耗材；(5)诱导参保人员住院等。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.某单位女职工小李，2026年5月顺产一胎，按规定享受98天产假。小李所在单位上年度职工月平均工资为9000元/月，小李本人产假前月工资为10000元。请问：(1)小李可领取的生育津贴金额是多少？(2)如果生育津贴低于小李本人工资，差额如何处理？答案：(1)生育津贴=9000÷30×98=29400元。(2)因生育津贴29400元低于小李本人同期工资水平，差额由用人单位补足。差额=(10000-9000)÷30×98≈3266.67元。单位补足后，小李实际所获待遇不低于本人产假前工资标准。解析：生育津贴计发基数为用人单位上年度职工月平均工资，而非职工本人工资；差额部分依法由用人单位补足。2.退休人员张大爷参加职工医保，在定点医院住院治疗，发生符合规定的医疗费用共计80000元。当地职工医保住院起付线为1200元，报销比例为90%，基本医保封顶线为25万元。张大爷还参加了职工大额医疗费用补助，超过基本医保封顶线以上部分按80%报销。请问：(1)基本医保统筹基金为张大