医院按病组和病种分值付费3.0版分组方案落地实施工作方案总结2026

医院按病组和病种分值付费3.0版分组方案落地实施工作方案总结2026

为认真落实国家医保局《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》精神，持续深化医保支付方式改革，推进按病种付费分组方案动态调整，确保医院在统筹地区统一部署下，按时、合规、平稳的完成DRG/DIP3.0版分组方案切换和全面落地，实现医疗质量、医保合规、医院运营协同高质量发展，根据医保部门要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、工作目标

按照国家及省级医保部门DRG/DIP3.0版分组方案及落地实施工作要求，做好医院3.0版分组方案的编码适配、系统对接、病案质控、人员培训和流程再造，于2026年12月31日前完成3.0版分组的切换准备工作、2027年3月底前落地应用。——完成全院临床、病案、医保、信息、财务人员3.0版分组方案培训全覆盖；

——完成院内医保结算清单填报规则与DRG/DIP3.0版分组方案逻辑的全面对齐；

——建立适配DRG/DIP3.0版分组方案特例单议机制的医院内申报与审核流程；

——对3.0版分组方案下重点科室病种结构变化完成测算分析并形成应对方案。

二、主要措施

（一）开展全院3.0版分组专项培训

3.0版分组方案在分组逻辑、入组规则、合并症判定等方面均有实质性调整，要按照通知要求，开展3.0版分组方案专项培训，提升临床编码与分组适配能力，优化内部管理、规范医疗服务行为。

1.院级培训（启动后两周内完成）

培训对象主要是院领导、科室主任、护士长，培训内容重点解读3.0版分组方案的更新要点、特例单议机制、基层病种新规及3.0版分组方案对医院运营带来的机遇和挑战。

2.科室培训（院级培训后两周完成）

科室培训主要面向全院各个科室、全体人员，由各科室主任及医保专管员组织，医保办派员参加，重点结合各科室的病种结构培训入组变化、编码易错点、清单填报规范。

3.专项培训（持续进行）

主要针对病案编码、医保结算、信息管理等与3.0版分组方案落地更为密切的岗位人员，重点培训3.0版分组方案MCC/CC判定标准、不入组规则、手术操作编码匹配规则等内容。

（二）提升病案首页与结算清单质量

3.0版分组方案更加精细，病案首页和医保结算清单的填报直接决定入组准确性，要采取有效措施，提升病案首页与结算清单质量，适配3.0版分组方案的要求。

1.编制《分组编码填报指南》

对照3.0版分组方案，梳理主要诊断选择原则、手术操作编码规则、其他诊断（合并症/并发症）填写标准，以科室为单位编制差异化提示清单，编制成册，作为编码填报指南。

2.开展历史病例回溯比对

选取上年度同期出院病例，分别按2.0版和3.0版分组规则进行模拟入组，统计入组差异病例清单，逐例分析原因反馈至科室，纠正常见错误，规避病组漂移、分值流失问题。

3.强化医保结算清单质控管理

将医保结算清单质控节点前移至出院前，建立医师自查、科室质控、病案审核的三级质控流程，重点核查主要诊断与主要手术操作的一致性和合并症/并发症填写的规范性。

4.建立编码质量闭环管理

建立编码错误反馈闭环，按月统计汇总入组异常病例，由病案科分析编码问题类型，向相关科室发出反馈意见及整改提示，纳入科室病历质量控制考核管理，持续改进和提升编码质量。

（三）信息系统配置与数据准备

通知要求按期完成分组方案技术切换、接口适配、参数更新，要按时完成HIS系统、病案首页系统、医保结算系统、DRG/DIP管理平台新版数据库同步更新，适配3.0版分组方案标准。

1.对接医保信息平台

按照统筹地区医保部门要求，完成院内医保结算清单上传接口改造与医保信息平台对接，确保3.0版分组方案模块嵌入后，病历分组、费用结算、基金清算全流程互联畅通。

2.院内系统参数配置

在医院HIS系统、病案管理系统中，按照3.0版分组方案，更新疾病诊断编码库、手术操作编码库，维护3.0版分组方案规则参数，完成院内系统参数配置。

3.实行院内预分组

更新升级医院HIS系统，开发院内预分组功能，在医师工作站和病案系统中嵌入3.0版预分组提示，帮助临床医师在填写诊断和手术时能够实时了解可能的入组结果和支付标准参考。

4.历史数据回溯试算

利用历史数据完成3.0版分组方案规则下的全院及分科室病种盈亏测算，识别盈亏变化显著的科室和病组，分析存在原因，进行针对性整改，按照3.0版分组方案要求，规范临床诊疗行为。

（四）建立规范特例单议管理体系

3.0版分组方案对特例单议机制进行了更新调整，申报比例实行统筹管理、差异化对待，评审频次全面提速，审核方式鼓励线上双盲评审。要建立医院特例单议病例筛查机制，规范运用特例单议。

1.明确申报标准

按照3.0版分组方案通知要求，把新技术、罕见病、超高消耗重症病例纳入专门台账管理，根据3.0版分组方案特例单议适用范围，结合医院实际，制定特例单议申报指征清单，明确申报标准。

2.规范申报流程

规范特例单议申报流程，建立科室申报、医保办初审、病案科核查、分管领导审批、上传平台申报”的一体化流程管理，明确特例单议申报各环节的时限要求和佐证材料准备要求。

3.建立预审机制

对拟申报特例单议的病例，建立医院预审机制，医保办联合病案科进行前置审核，重点核查病历资料完整性、费用构成合理性、病历编码准确性等，提高特例单议申报的通过率。

4.实行台账管理

建立特例单议专门台账，实行特例单议台账管理与运行数据分析，按月统计特例单议申报数量、审核通过率、申报病种分布，分析未通过的原因，持续优化提升特例单议申报质量。

（五）重点科室病种分析指导

3.0版分组方案调整对部分重点科室的病种结构将产生显著影响，需提前研判影响范围、主动应对方案调整，开展运营测算，进行重点科室重点病种盈亏分析、科室合规运营指导、绩效管理优化衔接。

1.外科科室方面

评估机器人辅助手术独立分组对骨科、泌尿外科、胸外科、妇科等重点科室的盈亏影响，测算3.0版分组方案独立分组后的支付标准与成本匹配度。

2.内科科室方面

分析“一老一小”年龄细分对老年医学科、儿科、呼吸科等科室的病组权重变化，对科室进行合规运行指导，主动应对3.0版分组方案调整带来的影响。

3.基层病种相关科室

对于3.0版分组方案首批推荐的基层病组涉及的病种（高血压、糖尿病、呼吸系统感染、阑尾切除术等）评估同病同付政策对相关病种收治的影响。

4.特例单议高频科室

对肿瘤、重症医学、神经内科、神经外科等特例单议申报较多的科室，按照3.0版分组方案要求，优化特例单议申报策略和病历准备规范。

（六）优化绩效管理与考核衔接

严格落实3.0版分组方案通知要求，不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核或与绩效挂钩，建立以质量安全、合理诊疗、患者满意度、新技术应用为核心的综合绩效评价体系。

1.过渡期保护

3.0版分组方案切换后设置3个月过渡期，此期间对因分组规则变化导致的科室结算波动，在绩效核算中予以适度调节，保护临床科室工作积极性。

2.质量导向强化

将病案首页质量、入组准确率、特例单议申报规范性等指标纳入科室质量管理考核，与工作绩效挂钩，强化质量导向，保障质量持续改进提升。

3.成本管控引导

对3.0版分组方案下支付标准与成本偏离较大的病组，引导科室优化临床路径、规范诊疗行为，避免简单化“控费”的成本管理导向，确保医疗质量安全底线。

4.病种盈亏测算

组织临床、病案、医保、财务等部门对各科室重点病组、新增病组进行运行模拟成本测算，识别亏损高风险病种及原因，分类施策，不得以压缩临床服务来控成本。

三、实施步骤

（一）准备阶段（2026年11月底前）

主要任务是成立3.0版分组方案落地实施工作专班，制定工作方案；完成全员专题培训，考核培训效果；进行历史数据测算，系统底数摸排，做好前期准备工作。

（二）切换阶段（2026年12月底前）

主要任务是根据统筹地区统一部署，完成系统参数配置，开展系统模拟运行，进行全量模拟测试，优化绩效管理方案，建立特例单议机制，做好验收准备，按时做好系统切换。

（三）试运行阶段（2027年1-3月）

主要任务是进行试运行动态管控，密切监测入组异常和结算波动，定期汇总分析，及时纠偏纠错，优化收治结构，3月底前全面完成3.0版分组方案落地实施、通过官方验收。

（四）常态运行阶段（2027年第4月起）

主要任务是系统按照3.0版分组方案进入常态化运行，建立月度分析、季度评估的常态化运行管理机制，监测分析运行数据，进行精细化长效运营管理，持续改进提升运行质量。

四、具体要求

（一）加强组织领导。医院成立3.0版分组方案落地实施专项工作领导小组，各科室主任为本科室专项工作第一责任人，科室指定专人担任医保专管员，确保政策要求传达到位、工作任务执行到位。

（二）强化部门协同。医保办牵头统筹，医务部保障临床路径与诊疗规范衔接，病案科严把编码质量关，信息中心确保系统稳定，财务部做好结算对账，运营办提供数据分析支撑，强化部门协同，形成工作合力。

（三）建立应急机制。系统切换期间和试运行初期，建立“日监测、周报告”制度。对入组失败、结算异常等问题，医保办在24小时内响应并协调解决，遇有重大问题及时上报统筹地区医保部门。

（四）注重临