2025年压疮诊疗及护理规范

2025年压疮诊疗及护理规范1诊疗规范1.1定义与临床分期压疮（又称压力性损伤）是指皮肤和/或皮下软组织的局限性损伤，多位于骨隆突处，也可由医疗或其他器械压迫所致，核心致病因素为垂直压力联合剪切力，软组织耐受度受局部微环境、营养状态、微循环灌注及基础疾病影响。根据美国国家压疮性损伤咨询委员会（NPIAP）、欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）、泛太平洋压力性损伤联盟（PPPIA）2019年联合发布的分期系统，结合2024年中华医学会烧伤外科学分会、中华护理学会压疮专业委员会联合发布的《中国压疮诊疗共识（2024版）》补充内容，临床分期如下：1.1.11期压疮（淤血红润期）：皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑，深色皮肤人群可表现为局部皮温升高、硬结、疼痛或颜色与周围组织存在差异，无表皮破损。1.1.22期压疮（炎性浸润期）：部分皮层缺失，真皮层暴露，创面基底呈粉红色/红色、湿润状态，无坏死组织、肉芽组织或腐肉；可表现为完整或破溃的浆液性水疱，不含血性水疱及脓性渗出。1.1.33期压疮（浅度溃疡期）：全层皮肤缺失，皮下脂肪组织可见或可触及，骨骼、肌腱、肌肉未暴露；创面可覆盖腐肉，可伴随潜行、窦道，深度因部位而异，脂肪较厚区域（如骶尾部、臀部）损伤更深。1.1.44期压疮（深度溃疡期）：全层皮肤及软组织缺失，肉眼可见或可直接触及骨骼、肌腱、肌肉；创面基底可覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行、窦道，部分患者可出现骨膜反应或骨髓炎。1.1.5深部组织损伤：皮肤完整或破损，局部出现持久性指压不变白的深红色、栗色改变，或表皮分离形成血性水疱；深部软组织存在缺血性损伤，可在数小时至数天内快速进展为全层溃疡，部分深色皮肤患者可无明显表皮改变。1.1.6不可分期压疮：全层皮肤及软组织缺失，创面基底完全被腐肉（黄色、灰色、绿色）和/或焦痂（棕色、黑色）覆盖，无法明确损伤深度及分期，需清除坏死组织后方可判定为3期或4期压疮。1.2诊断要点1.2.1病史采集：详细询问患者受压史（包括卧床/久坐时间、体位、减压措施落实情况）、基础疾病（糖尿病、脑血管病、脊髓损伤、恶性肿瘤、心肾功能不全等）、营养摄入情况、活动能力、感知功能状态，医疗器械使用种类、时长及固定方式。1.2.2体格检查：（1）全身评估：意识状态、生命体征、营养状况（体重指数、皮下脂肪厚度、水肿程度）、活动与移动能力、感知功能。（2）局部评估：压疮部位（好发于骨隆突处，仰卧位多见枕骨、肩胛、骶尾部、足跟；侧卧位多见耳郭、肩峰、大转子、内外踝；坐位多见坐骨结节）、创面大小（长×宽×深，潜行/窦道需记录方向及深度）、渗出量（少量<5ml/24h、中等量5-10ml/24h、大量>10ml/24h）、渗出性状（浆液性、血性、脓性）、创面气味、基底组织类型（肉芽组织、腐肉、焦痂）、周围皮肤情况（红斑、水肿、浸渍、硬结）、疼痛程度（采用数字疼痛评分法NRS评估）。1.2.3辅助检查：（1）实验室检查：血常规、C反应蛋白、降钙素原（评估感染程度）；血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、总淋巴细胞计数（评估营养状态）；创面分泌物细菌培养+药敏试验（怀疑感染时完善）；血糖、糖化血红蛋白（糖尿病患者监测）。（2）影像学检查：创面超声（评估深部组织损伤范围、窦道走向）；X线/CT/MRI（怀疑骨髓炎、深部脓肿时完善）。（3）病理检查：创面长期不愈合（超过3个月）、怀疑癌性溃疡时行组织病理活检。1.3鉴别诊断1.3.1糖尿病足溃疡：多发生于足底、足趾等受压或摩擦部位，患者存在糖尿病周围神经病变、周围血管病变，表现为感觉减退、皮温降低、足背动脉搏动减弱或消失，溃疡多为无痛性，可伴足部畸形（如爪形趾、夏科足），压疮多位于骨隆突处，有明确压力史，无典型糖尿病周围神经/血管病变表现。1.3.2下肢静脉性溃疡：多位于小腿下1/3处（足靴区），伴下肢静脉曲张、水肿、色素沉着，溃疡边界不规则，渗出较多，疼痛较轻，抬高下肢后症状缓解，与长期静脉高压有关，无明确局部受压史。1.3.3下肢动脉性溃疡：多位于足趾、足背、足跟等肢体远端，伴下肢发凉、麻木、间歇性跛行，足背动脉、胫后动脉搏动消失，溃疡边界清楚、基底苍白，疼痛剧烈，夜间加重，与动脉供血不足有关，无受压诱因。1.3.4失禁相关性皮炎：多发生于会阴部、肛周、大腿内侧、臀部等皮肤接触尿液/粪便的区域，表现为红斑、水肿、浸渍、糜烂，边界不清，伴瘙痒或疼痛，无深部组织损伤，去除潮湿因素后可快速好转，压疮多位于骨隆突处，边界清楚，可伴深部组织损伤。1.3.5癌性溃疡：多由皮肤原发癌或转移癌破溃所致，表现为菜花状、火山口样溃疡，边缘隆起、质硬，易出血，伴恶臭，疼痛明显，病理活检可发现癌细胞，无受压史。1.4治疗方案治疗原则为：去除致病因素、控制局部感染、促进创面愈合、维护全身状况、预防复发，需根据压疮分期、患者基础情况制定个体化方案。1.4.1局部治疗（1）清创治疗：目的是清除坏死组织，减少感染风险，为创面愈合创造条件。自溶性清创：适用于坏死组织较软、渗出较少、无全身感染的患者，使用水胶体、水凝胶等湿性敷料封闭创面，利用自身酶类溶解坏死组织，每3-7天更换1次，禁用于感染性创面、凝血功能障碍患者。机械清创：适用于坏死组织较多、渗出较多的创面，采用生理盐水冲洗、湿-干敷料更换等方式清除坏死组织，操作时避免损伤正常肉芽组织，活动性出血患者禁用。外科清创：适用于坏死组织较多、伴深部感染、骨髓炎的患者，在无菌操作下手术切除坏死组织至新鲜出血的健康组织，凝血功能障碍、严重全身疾病不能耐受者禁用。酶学清创：适用于腐肉较多、无法耐受外科清创的患者，外用胶原酶等酶类制剂溶解坏死组织，需注意保护周围正常皮肤。（2）敷料选择：遵循湿性愈合原则，根据创面分期、渗出量、感染情况选择敷料：1期压疮：选用软聚硅酮泡沫敷料、水胶体敷料，减少摩擦与剪切力，预防进展。Cochrane2023年系统评价显示，软聚硅酮泡沫敷料可降低1期压疮进展风险61%（RR=0.39，95%CI0.24-0.64）。2期压疮：渗出少者选用水胶体敷料、透明贴；渗出多者选用泡沫敷料、藻酸盐敷料；水疱直径<0.5cm者保留疱皮，直径>0.5cm者无菌操作下抽尽疱液后保留疱皮覆盖。3期/4期压疮：坏死组织未清者选用清创敷料；渗出多者选用高吸收泡沫敷料、负压封闭引流；感染创面选用银离子敷料、含碘敷料，银离子敷料连续使用不超过14天，避免细菌耐药及银沉积；肉芽组织生长良好者选用水胶体、泡沫敷料促进上皮化。（3）物理治疗：包括红光照射、红外线照射、紫外线照射、高压氧治疗等，可改善局部微循环、控制感染、促进肉芽组织生长，适用于各期压疮的辅助治疗。其中负压封闭引流（VSD）适用于渗出较多、创面基底差的3期/4期压疮，2024年国内多中心随机对照研究显示，VSD联合重组人表皮生长因子治疗3期压疮的创面愈合时间较常规换药缩短28.7%，治疗有效率达92.3%，负压参数通常设置为-80~-120mmHg（间歇模式），渗出较多者可适当调高至-120~-150mmHg，避免压力过高损伤肉芽组织。1.4.2全身治疗（1）营养支持：营养状态是影响压疮愈合的核心因素之一，血清白蛋白<30g/L的患者压疮发生率为正常人群的3倍，愈合时间延长2倍。所有压疮患者均需行营养风险筛查（NRS2002评分≥3分存在营养风险），存在营养风险者需给予个体化营养干预：能量摄入推荐30-35kcal/(kg·d)，蛋白质摄入推荐1.5-2.0g/(kg·d)，优先通过肠内营养补充，必要时给予肠外营养；常规补充维生素C（500-1000mg/d）、锌制剂（15-30mg/d），锌补充疗程不超过3个月，避免过量导致铜缺乏。（2）抗感染治疗：仅当压疮合并蜂窝织炎、骨髓炎、败血症时需全身使用抗生素，根据细菌培养+药敏结果选择敏感药物，避免滥用。局部感染仅需使用抗菌敷料控制感染，无需全身用药，2024年《中国压疮抗感染共识》数据显示，仅12%的压疮患者需要全身抗生素治疗。（3）基础疾病治疗：积极控制血糖（空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L）、改善心肾功能、纠正低蛋白血症、缓解疼痛，针对活动障碍、感知减退患者制定康复方案，去除致病诱因。1.4.3外科手术治疗适用于经保守治疗无效、创面较大较深的3期/4期压疮，尤其是伴骨髓炎、窦道的患者，手术方式包括植皮术、皮瓣转移术、肌皮瓣转移术等，术前需评估患者全身状况、创面条件，术后加强护理，避免皮瓣受压、感染。2护理规范2.1风险评估风险评估是压疮预防的首要环节，需遵循“早评估、动态评估、全面评估”原则。2.1.1评估时机：住院患者入院后2小时内完成首次评估，急诊、危重患者立即评估；患者转入、手术、病情变化（如意识改变、活动能力下降、大小便失禁加重）时随时评估；出院前完成最终评估并制定居家预防方案。2.1.2评估频率：Braden评分≤9分（极高风险）患者每日评估1次；10-12分（高风险）患者每2天评估1次；13-14分（中风险）患者每3天评估1次；15-18分（低风险）患者每周评估1次。长期照护机构患者至少每月评估1次，居家高风险患者每2周随访评估1次。2.1.3评估工具：首选Braden压疮风险评估量表，包含感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取、摩擦和剪切力6个维度，总分6-23分，得分越低风险越高。针对特殊人群可选用对应工具：ICU患者选用Waterlow量表，灵敏度达89%；儿童患者选用BradenQ量表；老年患者选用改良Braden量表（增加皮肤弹性、年龄权重），特异度较普通量表提高18%。2.1.4评估内容：除量表维度外，需同时评估患者基础疾病、用药情况（如镇静剂、激素、化疗药物）、皮肤完整性、医疗器械使用情况，避免漏评高危因素。2.2预防性护理措施2.2.1减压护理：减压是预防压疮的核心措施，目标是将局部压力控制在毛细血管关闭压（32mmHg）以下，避免持续受压。（1）支撑装置选择：极高/高风险卧床患者使用交替式减压床垫；中风险患者使用高密度泡沫减压床垫；低风险患者可使用普通床垫加局部减压垫。禁止使用橡胶气圈等可导致局部组织缺血的减压装置。坐位患者（如轮椅使用者）选用硅胶或凝胶减压坐垫，避免使用普通海绵坐垫。（2）体位摆放与翻身频率：普通床垫卧床患者每2小时翻身1次，使用交替式减压床垫的高风险患者可延长至每4小时翻身1次，翻身时需观察受压部位皮肤情况，避免拖、拉、拽等动作。侧卧位时采用30°侧卧位，使用体位垫固定，避免90°侧卧位（可导致大转子、耳郭压力增加45%）；仰卧位时需将足跟悬空（可垫软枕于小腿下），避免足跟受压。床头抬高角度≤30°，除非有医学禁忌（如颅脑损伤需抬高床头），避免剪切力损伤骶尾部组织。坐位患者每15-30分钟行撑起减压1次，每次15秒，或每小时前倾/侧移身体1-2分钟，减轻坐骨结节压力，单次坐位时间不超过2小时。2.2.2皮肤护理（1）皮肤清洁：每日用温水清洁皮肤，避免使用碱性肥皂或刺激性清洁剂，清洁时动作轻柔，避免摩擦。出汗较多、大小便失禁患者需及时清洁皮肤，保持干燥。（2）潮湿管理：大小便失禁患者清洁后涂抹皮肤保护剂（如造口粉、皮肤保护膜），避免皮肤直接接触尿液/粪便，2023年循证研究显示，皮肤保护剂可降低失禁相关性皮炎合并压疮风险53%。禁止使用爽身粉等粉末状制剂，以免堵塞毛孔、与汗液混合增加摩擦力。（3）损伤预防：更换床单、衣物时需抬起患者身体，避免拖拽；使用便器时需协助患者抬高臀部，避免强行塞拉；骨隆突处可使用软聚硅酮泡沫敷料保护，禁止局部按摩（可导致深部组织缺血损伤，循证医学已明确禁止用于压疮预防）。2.2.3营养护理：协助营养科完成营养评估，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜果蔬等，进食困难者协助鼻饲或静脉营养支持，定期监测血清白蛋白、前白蛋白、体重等指标，评估营养干预效果。2.3各分期压疮护理要点2.3.11期压疮：严格落实减压措施，避免局部继续受压；局部贴敷软聚硅酮泡沫敷料，减少摩擦与剪切力；每日评估皮肤颜色、温度、硬度变化，记录皮损范围，观察是否进展。2.3.22期压疮：保护创面，避免感染；小水疱保留疱皮，大水疱无菌抽液后保留疱皮，用泡沫敷料覆盖；渗出较多者使用藻酸盐或泡沫敷料吸收渗出，每2-3天更换1次，渗液浸透1/2敷料时及时更换；观察创面是否出现感染征象（如红肿加重、脓性渗出、异味）。2.3.33期压疮：根据坏死组织情况选择合适的清创方式，定期换药；渗出较多者使用高吸收敷料或负压引流，准确记录渗出量；感染创面使用抗菌敷料，监测感染控制情况；每周测量创面大小1次，评估愈合速度；加强营养支持，纠正负氮平衡。2.3.44期压疮：协助医师完成清创、换药操作，密切观察创面基底、肉芽组织生长情况；存在窦道、潜行时需放置引流条，确保引流通畅；监测患者体温、炎症指标，警惕骨髓炎、败血症等并发症；需手术患者做好术前准备及术后护理，避免皮瓣受压。2.3.5深部组织损伤：早期绝对减压，避免局部继续受压；禁止切开或挑破水疱，密切观察皮损范围、颜色变化；若出现波动感、感染征象，及时告知医师行切开引流；向患者及家属告知病情进展风险，取得配合。2.3.6不可分期压疮：先评估坏死组织情况，无感染的干燥焦痂（如足跟部焦痂）可予以保留，作为天然屏障，密切观察是否出现感染征象；存在感染、渗出较多的创面，需逐步清除坏死组织，明确分期后按对应分期护理。2.4特殊人群压疮护理2.4.1老年患者：老年住院患者压疮发生率为2.31%，是普通患者的2倍，需加强评估频率，极高风险患者每班评估皮肤；选用柔软的减压装置，翻身时动作轻柔，避免皮肤擦伤；加强营养支持，针对咀嚼、吞咽困难患者调整饮食性状，必要时给予肠内营养；重视患者主诉，老年患者感知能力下降，压疮早期可能无明显疼痛，需主动观察皮肤变化。2.4.2ICU患者：ICU患者医院获得性压疮发生率达4.47%，与镇静、肌松、循环不稳定、医疗器械使用多有关。需使用连续减压装置，每班全面评估皮肤；镇静患者每2小时调整体位1次，循环不稳定患者可采用小角度翻身（15°-20°），避免影响血流动力学；重点关注医疗器械受压部位皮肤，每班次检查至少2次。2.4.3脊髓损伤患者：脊髓损伤患者压疮发生率达22.6%，且易复发，与感觉障碍、长期活动受限有关。需加强患者及家属健康教育，教会患者自行减压方法（如轮椅上撑起动作）；每日自我检查皮肤2次，尤其是骨隆突处；制定个性化康复方案，鼓励患者增加活动量，减少长期卧床/久坐时间。2.4.4终末期患者：终末期患者出现的压疮又称终末期压疮，是多器官功能衰竭、循环灌注差的表现，护理重点为减轻疼痛、提高舒适度，而非追求创面愈合。需做好家属沟通，告知疾病预后；采用柔软敷料覆盖创面，减少换药次数，避免加重患者痛苦；加强疼痛护理，必要时使用镇痛药物；做好皮肤清洁，维护患者尊严。2.5特殊类型压疮护理2.5.1医疗器械相关压疮：占医院获得性压疮的34.5%，好发于头面部、四肢等医疗器械接触部位。预防要点：选择型号合适的医疗器械，固定松紧适宜（如气管插管固定带可容纳1指）；医疗器械受压部位贴敷软聚硅酮泡沫敷料，如无创呼吸机鼻梁处、血氧探头指端、监护导联电极处；每2-4小时调整医疗器械位置1次，观察接触部位皮肤情况；避免将引流管、输液管路压在患者身体下方。2.5.2黏膜压疮：由医疗器械压迫黏膜组织导致，如气管插管导致的口唇、舌部压疮，导尿管导致的尿道压疮，好发于黏膜与皮肤交界处。预防要点：选择合适尺寸的腔内器械，定期调整位置；做好黏膜润滑，避免摩擦；出现黏膜损伤时及时调整器械位置，局部使用黏膜保护剂，预防感染。2.5.3足跟压疮：占下肢压疮的29%，与足跟部皮下脂肪少、血供差有关。预防要点：卧床时悬空足跟，可使用足跟减压垫或软枕垫于小腿下；避免足跟部直接接触减压床垫的硬质部位；1期/2期足跟压疮使用泡沫敷料保护，干燥无感染的焦痂