2026年《口腔颌面部外伤诊疗指南》

2026年《口腔颌面部外伤诊疗指南》本指南由中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会、中国医师协会急诊医师分会创伤学组基于2020年1月至2025年12月国内外公开发表的高质量循证医学证据，结合我国创伤救治体系建设实际制定，适用于各级各类医疗机构医务人员对口腔颌面部外伤的院前急救、院内诊疗及康复全流程管理，推荐意见证据等级划分为：I级：基于高质量系统评价、多中心大样本随机对照试验，临床可信度高；II级：基于单中心随机对照试验、大样本队列研究，临床可信度较高；III级：基于病例对照研究、回顾性病例系列研究，临床可信度中等；IV级：基于专家共识、个案报道，供临床参考。根据2023-2025年全国创伤登记数据库数据，口腔颌面部外伤占全身创伤的11.3%~15.7%，男性占比68.2%，高发年龄为18~45岁（占59.4%），致伤原因排序为交通伤37.8%（其中二轮电动车驾乘人员占颌面部交通伤的62.7%）、跌倒伤22.1%、暴力击打伤16.5%、运动损伤11.2%、职业工伤9.1%、其他致伤（动物致伤、医源性损伤、火器伤等）3.3%。颌面部毗邻呼吸道、颈椎、颅脑，院前处置不当可导致窒息、高位截瘫、颅内感染等严重不良结局，院前急救需遵循以下原则（I级证据）：一是气道优先管理。第一时间清除患者口咽部血凝块、碎牙片、呕吐物、异物，将头偏向一侧，对存在舌后坠的患者用舌钳牵拉舌体，放置口咽通气管维持气道通畅；对GCS评分<8分、面中部粉碎性骨折、口底血肿进行性增大存在气道梗阻风险的患者，立即行气管插管建立人工气道，条件不足时紧急行环甲膜穿刺，避免窒息死亡。数据显示，颌面部外伤患者现场气道梗阻发生率为4.2%，早期通畅气道可将院外死亡率降低72%。二是有效止血与损伤保护。颌面部血供丰富，开放性损伤活动性出血优先采用无菌敷料局部加压止血，禁止在视野不清的情况下盲目钳夹止血，避免损伤面神经、腮腺导管及颈部大血管；对撕脱的离体组织（如唇、鼻、耳廓、完全脱位牙），用无菌生理盐水纱布包裹，4℃低温保存随患者转运，禁止干燥保存、用消毒液浸泡离体组织。三是颈椎与合并伤防护。高能量损伤（交通伤、高处坠落伤）导致的颌面部外伤患者颈椎损伤发生率为2.8%，院前需常规用颈托固定颈椎，搬运时保持脊柱轴线位，避免颈部扭转；对怀疑合并颅脑损伤、胸腹部损伤的患者，监测生命体征、意识状态、瞳孔变化，尽快转运至具备创伤中心资质的医疗机构。患者送达医院后，严格遵循高级创伤生命支持（ATLS）流程完成初次评估与二次评估，坚决避免因关注颌面部局部损伤而漏诊危及生命的全身合并伤。初次评估严格执行ABCDE法则（I级证据）：一是气道评估，再次确认气道通畅性，观察有无进行性口底/咽喉部血肿、软组织移位阻塞气道，对存在高危气道梗阻风险的患者及时建立人工气道；二是呼吸评估，听诊双肺呼吸音，监测血氧饱和度，排查合并气胸、血胸、创伤性窒息等胸部损伤，颌面部高能量损伤合并胸部损伤的比例为8.9%，需常规完善床旁胸部影像学排查；三是循环评估，评估患者意识、皮肤温度、血压、心率，快速建立2条以上大口径静脉通路，计算失血量，颌面部开放性损伤合并上颌动脉损伤时失血量可达1000~2000ml，儿童患者因血容量低，失血性休克发生率较成人高3.1%，需快速补液纠正休克，局部压迫控制活动性出血；四是神经功能评估，采用GCS评分评估意识状态，观察瞳孔大小及对光反射，排查有无脑脊液鼻漏/耳漏、颅神经损伤，高能量颌面部外伤合并颅脑损伤的比例为27.4%，存在意识异常、脑脊液漏者第一时间请神经外科会诊，禁止行鼻腔、耳道填塞；五是暴露与保温评估，充分暴露全身皮肤排查合并伤，对低体温患者采取保温措施，避免创伤性凝血病。二次评估在生命体征平稳后开展专科检查：一是软组织损伤评估，明确损伤类型（擦伤、挫伤、挫裂伤、切割伤、撕脱伤、贯通伤、火器伤、动物致伤）、损伤深度、污染程度、有无组织缺损，通过快速功能筛查判断有无面神经分支、腮腺导管损伤：嘱患者抬眉（颞支）、闭眼（颧支）、鼓腮（颊支）、示齿（下颌缘支）观察两侧对称性，挤压腮腺观察导管口有无清亮唾液溢出、伤口有无唾液漏，初步判断神经及导管损伤情况；二是硬组织损伤评估，检查面型对称性、有无局部塌陷、骨摩擦音、颌骨异常动度、张口受限、咬合错乱、眶下区/下唇麻木等体征，初步判断骨折部位；三是牙与牙槽突损伤评估，逐颗检查牙体完整性、松动度、叩痛、移位情况，有无牙龈撕裂、牙槽突异常动度；四是邻近器官评估，检查眼球运动、视力、复视、眶周淤血情况，排查眼眶骨折、眼球损伤，检查外耳道有无出血、脑脊液漏，排查颞骨骨折，检查颞下颌关节活动度，有无压痛、弹响。影像学检查需严格把握指征（II级证据）：不推荐对无阳性体征的单纯颌面部软组织擦伤、挫伤常规行CT检查；对存在咬合错乱、颌骨异常动度、面型不对称、张口受限、神经分布区麻木、复视、视力下降的患者，首选颌面部薄层CT（层厚≤0.625mm）+三维重建，怀疑髁突骨折者加做冠状位重建，怀疑血管损伤者加做CT血管造影（CTA）；牙与牙槽突损伤可加拍根尖片、曲面断层片，明确根折、牙槽突骨折情况；怀疑合并颅脑、胸腹部损伤者完善相应部位影像学检查。软组织损伤诊疗需严格遵循处置规范，最大化恢复功能与外观。首先明确清创缝合时间窗：颌面部组织血供丰富、抗感染能力强，常规污染较轻的伤口争取伤后6~8小时内行清创缝合；对伤后24~48小时内、伤口无明显感染征象、组织活力好的患者，仍可行一期清创缝合；儿童患者伤口污染轻微时，缝合时间窗可延长至伤后72小时（I级证据）。清创操作需按标准化流程开展：一是伤口冲洗，先用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水清洗伤口周围皮肤，剃除伤口周围3cm范围内毛发（保留眉毛，避免对位标志缺失），采用3%过氧化氢溶液、无菌生理盐水交替冲洗伤口，冲洗量不少于1000ml，彻底清除伤口内异物（沙粒、碎牙片、玻璃、金属碎屑等）；对嵌入深部组织、毗邻大血管神经的异物，需在影像学定位下取出，避免盲目探查导致大出血。二是创面修整，轻柔去除明显坏死、失活的组织，尽量保留有活力的组织块，对仅存窄蒂相连的撕脱组织，只要无明显坏死征象均予保留，严禁随意剪除造成组织缺损；对完全离体的唇红、鼻翼、耳廓组织，离体时间<6小时（4℃低温保存可延长至12小时）者，经生理盐水反复冲洗、抗生素浸泡后行离体组织再植。三是分层缝合，严格按照解剖层次分层缝合，先缝合深层肌肉、皮下组织消灭死腔，再对位缝合皮肤；采用5-0/6-0单丝美容缝线缝合皮肤，针距3~4mm，边距2~3mm，优先对位唇红缘、鼻翼缘、眉弓、睑缘等关键解剖标志，保证对位误差<1mm，避免后期外观畸形。不同部位软组织损伤需针对性处理：一是唇部损伤，先对位缝合唇红缘，保证连续性无台阶，全层裂伤依次缝合黏膜层、肌层、皮肤；唇部缺损<1/4时可直接拉拢缝合，缺损>1/3时采用局部组织瓣转移修复，避免强行拉拢导致小口畸形。二是颊部贯通伤，先关闭口腔侧黏膜创口，再逐层缝合肌层、皮肤，避免唾液漏入创面引发感染；存在较大组织缺损无法直接拉拢缝合时，先将皮肤与黏膜相对缝合消灭创面，待二期整复，避免勉强缝合导致张口受限。三是腭部损伤，儿童因异物戳伤导致的小裂伤、无活动出血者，可不予缝合，给予复方氯己定含漱保持口腔卫生即可；裂伤较深、贯通鼻腔、有活动出血者，分层缝合关闭创口，必要时采用腭部局部黏骨膜瓣转移修复腭瘘。四是舌部损伤，采用4-0粗丝线缝合，进针深度要达肌层，多带组织，打三叠结防止伤口裂开；缝合时沿舌体长轴对位，保持舌体长度，避免横向缝合导致舌体缩短影响发音与吞咽；舌体活动度大，即使伤后时间较长、无明显感染，均应缝合关闭创口，避免出血、瘢痕挛缩。五是眉睑部损伤，眼睑裂伤分层缝合，精确对位睑缘，避免睑内翻、睑外翻；存在泪小管断裂者请眼科会诊一期吻合；眉部伤口顺毛发方向缝合，尽量保留眉毛组织。特殊结构损伤需精准处置：一是面神经损伤，锐器切割伤导致神经干/分支断离、断端整齐无缺损者，清创时采用8-0/9-0无损伤缝线行神经外膜一期吻合，术后给予甲钴胺、维生素B1营养神经治疗；挫裂伤导致的神经挫伤、无明显断离者，术后给予地塞米松10mg静滴3天后逐渐减量，配合营养神经、理疗，观察3~6个月，功能无恢复者再行二期探查（II级证据）。二是腮腺导管损伤，术中找到导管断端后，经腮腺导管口插入硬膜外导管作为支撑，穿过两断端后用6-0可吸收线吻合导管壁，支撑管留置10~14天；术后口服阿托品0.3mgtid抑制唾液分泌，局部加压包扎2周预防涎瘘；导管缺损较长无法直接吻合者，可将导管近端改道开口于口腔黏膜，或结扎导管促使腮腺萎缩。三是动物致伤，所有犬、猫等哺乳动物致伤，均采用肥皂水、流动清水交替冲洗伤口至少15分钟，碘伏消毒后创口不予一期严密缝合，放置引流条；严格按照《狂犬病暴露预防处置工作规范》评估暴露等级，注射狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白；给予阿莫西林克拉维酸钾预防巴氏杆菌等特殊病原体感染，常规行破伤风预防。四是火器伤，高速投射物导致的损伤存在震荡区，组织损伤范围大于肉眼所见，清创时适当扩大创口，彻底清除失活组织与异物，创口不做一期缝合，放置引流，3~5天无感染征象时行延期缝合；常规注射破伤风免疫球蛋白，排查合并颅脑、颈部大血管损伤。所有开放性颌面部损伤均需落实破伤风预防：评估患者破伤风免疫状态，近10年未接种破伤风类毒素、伤口污染重、受伤时间>24小时者，予破伤风类毒素加强免疫；无主动免疫史者，同时注射破伤风人免疫球蛋白。2024年全国破伤风监测数据显示，颌面部外伤后破伤风占全部外伤后破伤风病例的8.7%，因头面部距中枢神经系统近，潜伏期短、死亡率高，需严格落实预防措施。颌面部骨损伤诊疗需以功能与外形双恢复为核心，总体处理原则为：以恢复咬合关系、重建面中部/下颌骨骨性支架、恢复面部对称性与咀嚼张口功能为核心，兼顾美观修复；全身情况稳定、无手术禁忌者，争取伤后7~10天内完成骨折复位固定，此时骨折端未形成纤维愈合，复位难度低、效果好；合并严重颅脑损伤、多发伤、生命体征不稳定者，待全身情况平稳后再处理骨折，延迟手术尽量不超过伤后3周，超过3周为陈旧性骨折，复位难度大、远期并发症发生率高（I级证据）。各部位骨折需严格把握处置指征与操作要点：一是牙槽突骨折，多见于前牙区，典型体征为摇动单颗牙时邻近牙及骨折片随之移动，伴咬合错乱；采用手法复位后，以牙弓夹板、正畸托槽或纤维带固定4周，固定范围需涵盖骨折线两侧至少2颗健康牙，调整咬合消除早接触。二是下颌骨骨折，占颌面部骨折的60.3%，好发于颏部、颏孔区、下颌角、髁突颈部。对无明显移位、咬合关系正常的简单骨折，可采用牙弓夹板颌间固定4~6周；对移位明显、咬合错乱、开放性骨折，行切开复位钛板坚强内固定，固定位置遵循下颌骨应力传导轨迹，避免损伤牙根与下牙槽神经；坚强内固定后颌间固定时间不超过1周，早期开展张口训练，避免颞下颌关节强直。其中髁突骨折需严格把握手术指征：髁突高位骨折无移位、咬合关系正常者，颌间固定2周后行张口训练；髁突颈部骨折断端成角<30°、髁突头位于关节窝内、咬合关系基本正常者，可采用保守治疗；骨折断端成角>30°、髁突头脱出关节窝、伴张口受限/咬合错乱者，行手术复位固定；儿童髁突为下颌骨生长发育中心，除非髁突严重脱位、移位，否则优先采用保守治疗，避免手术损伤生长中心导致下颌发育不对称（II级证据）。2025年全国髁突骨折多中心研究数据显示，成角15°~30°的成人髁突颈部骨折，保守治疗与手术治疗的远期功能效果无统计学差异，但手术治疗面神经损伤、涎瘘等并发症发生率较保守治疗高8.2%，需避免过度手术。三是上颌骨骨折，按LeFort分型处理，复位时需恢复面中部高度、突度、宽度，重建鼻上颌柱、颧上颌柱、翼上颌柱等垂直力柱及眶缘、颧弓、牙槽突等水平力柱的连续性，在力柱位置放置钛板固定，保证固定强度；LeFortI型骨折固定梨状孔缘、颧牙槽嵴部位，LeFortII型骨折加做眶下缘、鼻额区固定，LeFortIII型骨折需固定额颧缝、颧弓、鼻额区，术后配合短期颌间牵引恢复咬合关系；合并腭中缝裂开者，同期复位固定腭板，避免面中部增宽畸形。四是颧骨颧弓骨折，无明显移位、无张口受限/复视/面部塌陷者，采取保守治疗；骨折移位导致面部塌陷、喙突受压张口受限、复视、眶下神经麻木者，根据骨折类型选择半冠状切口、睑缘下切口、口内前庭沟切口或微创颞部入路复位，骨折不稳定者用钛板固定；单纯颧弓M型骨折可采用巾钳微创牵拉复位，无需切开。五是鼻眶筛骨折，核心是恢复内眦间距、鼻根形态、泪道通畅，手术充分暴露骨折断端，复位固定移位的骨折片，内眦韧带断裂者将其悬吊固定于泪后嵴，避免内眦间距增宽（正常内眦间距32~36mm）；合并泪道损伤者同期行泪道吻合，合并脑脊液漏持续不愈者联合神经外科修补硬脑膜。六是眼眶骨折，存在眼球内陷>2mm、复视持续超过2周、CT提示眼外肌嵌顿、眶腔容积增大>10%者，于伤后2周内行眶壁重建，采用钛网或可吸收植入材料修复眶壁，复位嵌顿的眼外肌，恢复眶腔容积，避免肌肉长期嵌顿缺血坏死导致永久性复视。骨折术后根据伤口污染情况给予抗生素3~7天，采用复方氯己定含漱保持口腔卫生；术后1周开始张口训练，术后1、3、6个月复查，评估骨折愈合、咬合关系、张口度、面型恢复情况，及时处理感染、钛板外露、骨不连、咬合错乱等并发症。牙与牙槽突外伤诊疗参照2025年国际牙外伤协会（IADT）指南，结合我国临床实际规范开展：一是牙震荡的处理，牙震荡为牙周膜轻度损伤，无牙体硬组织缺损，患牙叩痛、无明显松动，牙髓活力测试可出现暂时性无反应；处理为调合消除早接触，嘱患者1个月内避免用患牙咬硬物，术后1、3、6、12个月复查牙髓活力，出现牙髓坏死及时行根管治疗。二是牙折的分类处置：冠折未露髓、缺损较小者，调磨锐利边缘后树脂充填修复；缺损较大近髓者，氢氧化钙间接盖髓后树脂修复，定期复查牙髓状态；露髓者，牙根发育完成的恒牙行根管治疗后冠修复，年轻恒牙行活髓切断术保留根髓，促进牙根继续发育。根折位于根尖1/3、无明显松动者，调合观察，无需固定；根中1/3根折、牙松动者，复位后纤维带固定3个月，出现牙髓坏死时行根管治疗；颈1/3根折、断端位于龈下<2mm者，根管治疗后行冠延长术或正畸牵引，桩核冠修复；断端位于龈下>3mm、牙根长度不足者，建议拔除。冠根折折裂线较浅、牙根长度足够者，根管治疗后桩核冠修复；折裂线深达根尖、牙齿松动明显者，拔除后修复。三是牙脱位的处置：部分脱位患者在局麻下复位后纤维带固定2~4周，调合，定期复查牙髓状态，出现牙髓坏死及时根管治疗。嵌入性脱位的患者中，牙根发育完成的恒牙在局麻下复位固定2周，术后2周行根管治疗（嵌入性脱位恒牙牙髓坏死率近100%）；年轻恒牙不予强行拉出复位，观察待其自行萌出（通常6个月左右可恢复至正常位置），出现牙髓坏死时行根尖诱导成形术（I级证据）。完全脱位为口腔急诊，再植成功率与脱位时间直接相关：伤后30分钟内再植者，牙周膜愈合率可达90%以上；干燥保存时间>2小时者，牙根吸收发生率达95%以上。院前宣教需告知患者，牙完全脱位后不要触碰牙根，立即将牙放回牙槽窝原位，无法复位者将牙置于新鲜牛奶、生理盐水或舌下含服，避免干燥保存，30分钟内就诊。院内处理时，用生理盐水轻轻冲洗离体牙表面污染物，严禁搔刮牙根表面牙周膜组织，局麻下清理牙槽窝血凝块，复位后纤维带固定7~10天（固定时间不宜过长，避免骨性粘连）；牙根发育完成者术后2周行根管治疗，年轻恒牙定期观察牙髓状态；完全脱位的乳牙不予再植，避免损伤下方恒牙胚，直接拔除即可（I级证据）。乳牙外伤处理以保护下方恒牙胚为核心，嵌入性脱位牙冠向唇侧移位、未压迫恒牙胚者观察待其自行萌出；牙冠向腭侧移位压迫恒牙胚者及时拔除；冠折露髓者可选择根管治疗或拔除，避免感染累及恒牙胚。特殊人群与特殊场景的诊疗需兼顾个体化需求：一是儿童颌面部外伤，儿童占颌面部外伤患者的28.7%，高发年龄2~6岁，以跌倒伤为主；儿童组织娇嫩、血供丰富、愈合快，但处于生长发育期，处理优先选择微创、保守方案，避免损伤髁突、牙胚等生长结构；软组织缝合采用6-0/7-0细线，骨折固定优先选择可吸收钛板/缝线，避免二次手术取出内固定。二是老年颌面部外伤，老年人常合并高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松等基础疾病，骨折愈合慢、感染风险高；术前调整血压至160/100mmHg以下、空腹血糖至8.3mmol/L以下，选择创伤小、固定可靠的手术方案，术后加强抗感染、营养支持，早期活动，避免长期卧床引发肺部感染、深静脉血栓等并发症。三是多发伤患者，建立多学科协作（MDT）诊疗模式，联合急诊、神经外科、骨科、胸外科、眼科等科室共同处置，优先处理危及生命的颅脑、胸、腹损伤，待生命体征平稳后再处理颌面部损伤；数据显示MDT模式可将多发伤合并颌面部外伤患者的平均住院日缩短32%，并发症发生率降低47%（I级证据）。四是心理干预，颌面部外伤后患者因面部瘢痕、功能障碍出现焦虑、抑郁、创伤后应激障碍的发生率达31.2%，尤其是年轻患者，需在伤后早期评估心理状态，必要时请心理科干预，改善远期生活质量。并发症防治需覆盖疾病全周期，降低不良结局发生率。早期并发症防控重点：一是气道梗阻，早期识别高危患者，及时清除异物、建立人工气道，避免窒息死亡；二是出血，静脉出血采用局部压迫即可控制，动脉出血压迫无效时，可行颈外动脉结扎或介入栓塞，避免盲目钳夹损伤邻近结构；三是感染，颌面部与口鼻腔、鼻窦相通，术后感染发生率为5.8%，预防关键为彻底清创、去除异物与失活组织、合理使用抗生素，对污染重的伤口、开放性骨折，首选阿莫西林克拉维酸钾联合甲硝唑，覆盖需氧菌与厌氧菌，术后充分引流，形成脓肿时及时切开引流；四是脑脊液漏，采取半卧位，禁止填塞鼻腔耳道、擤鼻涕、用力咳嗽，给予透过血脑屏障的抗生素预防颅内感染，85%的漏口可在1~2周内自行愈合，漏液持续超过1个月者行硬脑膜修补。晚期并发症防控重点：一是瘢痕畸形，严格美容缝合操作，皮肤伤口术后5~7天拆线，拆线后早期使用硅酮类瘢痕抑制药物，配合防晒、压