2026年DRG-DIP付费业务测试题(含答案)

2026年DRG_DIP付费业务测试题(含答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.2026年全国统一执行的国家医保DRG分组器版本为（）A.CHS-DRG1.0版B.CHS-DRG1.1版C.CHS-DRG2.0版D.CHS-DRG3.0版2.DRG分组的核心第一要素是（）A.主要诊断B.严重并发症合并症C.手术操作D.患者年龄3.DIP付费中，病种分值的核心确定依据是（）A.医疗机构申报的成本B.病种历史平均费用及资源消耗程度C.药品耗材总价D.医疗服务项目收费总和4.根据国家医保局DRG/DIP付费结余留用指导意见，统筹地区结余留用比例原则上不低于（）A.30%B.40%C.50%D.60%5.DRG付费中，用于衡量医疗机构收治病例整体诊疗难度的核心指标是（）A.费用消耗指数B.病例组合指数（CMI）C.时间消耗指数D.低风险组死亡率6.DIP付费“总额预算+点数法”模式下，年度基准点值的计算公式是（）A.年度DIP付费可分配基金总额÷年度所有医疗机构有效病例总点数B.年度医疗机构总费用÷年度总病例数C.病种历史平均费用÷基准病种费用D.年度医保基金总收入÷年度总病例数7.下列情形中，属于DRG/DIP付费中“高套分值（诊断升级）”违规行为的是（）A.将一次住院分解为两次住院结算B.虚构未发生的并发症诊断以进入更高权重/分值的病种组C.收治不符合住院指征的患者D.为降低成本减少必要的检查治疗8.根据DRG/DIP付费稽核管理相关规定，对费用低于同病种付费标准（）以下的病例，需纳入重点稽核范围，排查是否存在服务不足问题A.30%B.50%C.70%D.80%9.2026年国家要求DRG/DIP付费智能监控实现全流程覆盖，下列属于事后监控场景的是（）A.入院指征智能校验B.诊疗行为实时提醒C.病案编码前置审核D.年度病种费用偏差稽核10.根据中医医保支付适配政策，2026年DRG/DIP付费中对中医优势病种的分值/权重倾斜比例原则上不低于（）A.5%B.10%C.15%D.20%11.DRG付费中，特殊病例（特病单议）的基础认定标准之一是病例费用超出同DRG组付费标准的（）A.1倍B.2倍C.3倍D.4倍12.DIP付费的核心目录体系不包括（）A.核心病种目录B.综合病种目录C.门诊慢特病目录D.辅助调整目录13.DRG/DIP付费下，医疗机构结余留用资金不得用于（）A.医务人员绩效薪酬B.重点学科建设C.医保违规罚款缴纳D.医疗设备购置14.下列关于病案首页与DRG/DIP付费关系的说法，错误的是（）A.主要诊断选择错误会直接导致分组结果偏差B.手术操作编码漏填不会影响DRG分组结果C.并发症合并症需有完整临床记录支撑方可纳入分组D.病案首页质量是付费稽核的核心依据15.DRG付费中，反映医疗机构医疗质量的核心负性指标是（）A.CMI值B.低风险组死亡率C.费用消耗指数D.结余率16.DIP付费中，若某统筹年度内医疗机构总点数增加而基金预算总额不变，则年度清算点值会（）A.上升B.下降C.不变D.与总点数无关17.根据国家医保局规定，DRG/DIP付费标准的动态调整周期原则上为（）A.每半年1次B.每年1次C.每2年1次D.每3年1次18.下列情形中，属于典型分解住院违规行为的是（）A.患者因同一疾病在同一家医院15天内无合理理由重复住院B.患者要求出院后1个月因其他疾病再次住院C.患者因病情需要转往上一级医院治疗D.患者术后康复转入下级医院进行接续治疗19.2026年DRG/DIP付费改革向门诊延伸的核心支付方式不包括（）A.门诊DRG/DIP按病种付费B.门诊按人头付费结合病种付费C.门诊普通疾病全部按项目付费D.日间手术纳入DRG/DIP付费20.DRG/DIP付费年度清算时，质量保证金的兑付主要依据是（）A.医疗机构的年度结余率B.医疗机构的年度医疗服务量C.医保服务质量考核结果D.医疗机构的行政级别二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项。多选、错选、少选均不得分）1.我国DRG/DIP付费改革的基本原则包括（）A.以收定支、收支平衡B.保障基本、量力而行C.激励约束、提质增效D.因地制宜、分类指导E.全额预付、风险自担2.CHS-DRG的标准分组层级包括（）A.主要诊断大类（MDC）B.核心诊断组（ADRG）C.DRG细分组D.病种分值组E.综合病种组3.下列属于DRG/DIP付费下医疗机构违规行为的有（）A.诊断升级高套病种组B.分解住院增加结算次数C.推诿重症参保患者D.优化临床路径降低运行成本E.低标准入院收治患者4.DRG/DIP付费下，医疗机构内部精细化管理的核心措施包括（）A.提升病案编码质量B.强化临床路径管理C.加强全成本管控D.优化内部绩效分配机制E.增加高值耗材使用比例5.DIP付费的辅助调整目录通常包括（）A.中医优势病种目录B.罕见病病种目录C.儿童特殊病种目录D.门诊普通疾病目录E.重度营养不良等特殊人群调整目录6.下列指标中，用于评价DRG/DIP付费下医疗机构运营效率的有（）A.时间消耗指数B.费用消耗指数C.低风险组死亡率D.30天非计划再住院率E.平均住院日7.2026年国家推进DRG/DIP付费与医疗质量协同管理的核心要求包括（）A.严禁以控费为由推诿拒收重症患者B.将核心医疗质量指标纳入付费考核体系C.建立全病种医疗质量监测体系D.对质量不达标的医疗机构扣减相应付费E.鼓励医疗机构通过降低服务标准获得更多结余8.DRG/DIP付费中，可纳入特殊病例单独支付范围的情形有（）A.费用超出病种付费标准3倍以上的疑难重症病例B.纳入国家罕见病目录的病例C.因不可抗力导致的高额费用病例D.普通上呼吸道感染住院病例E.中医优势病种病例9.下列关于DRG与DIP付费异同点的说法，正确的有（）A.DRG是按疾病诊断相关分组付费，DIP是按病种分值付费B.DRG分组逻辑更精细，对病案编码质量要求更高C.DIP操作流程更简便，更适合基层统筹地区推行D.两者均属于预付制支付方式，核心是激励医疗机构控费提质E.DRG和DIP均不考虑并发症合并症对费用的影响10.医保经办机构开展DRG/DIP付费稽核的主要依据包括（）A.《医疗保障基金使用监督管理条例》B.国家医保局DRG/DIP付费稽核操作规程C.医保服务协议约定内容D.国家统一的病案编码规范与临床诊疗指南E.医疗机构自行制定的内部诊疗规范三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.2026年我国DRG/DIP付费已实现所有符合条件的统筹地区、医疗机构、住院病种全覆盖。（）2.DRG/DIP付费下，医疗机构获得的结余留用资金全部归医院管理团队所有。（）3.DIP付费的病种分值一经确定，3年内不得进行调整。（）4.病案首页主要诊断选择的准确性直接影响DRG分组结果和医保付费金额。（）5.DRG付费中，低风险组死亡率越高，说明医疗机构的医疗质量控制水平越好。（）6.医疗机构为了提高DRG付费结余，可以随意删减必要的诊疗项目和药品。（）7.DIP付费“总额预算+点数法”模式下，年度基金支出总额不会突破预算，可有效防范基金穿底风险。（）8.中医优势病种在DRG/DIP付费中可享受分值或权重倾斜政策，合理体现中医药服务价值。（）9.DRG/DIP付费下，医疗机构的CMI值越高，说明收治的病例整体诊疗难度越低。（）10.医保经办机构应当定期向社会公开DRG/DIP付费的分组规则、付费标准、基金运行等信息，接受社会监督。（）四、案例分析题（共3题，第1题15分，第2题15分，第3题20分，共50分）1.案例背景：某三甲综合医院2026年上半年职工医保DRG付费运行数据如下：该院DRG病例总数为12500例，病例组合指数（CMI）为1.32，全省同级医院平均CMI为1.15；时间消耗指数为0.88，全省平均为1.0；费用消耗指数为1.21，全省平均为1.0；低风险组死亡率为0.09%，全省平均为0.22%；DRG付费实际结余率为-4.2%，全省同级医院平均结余率为2.5%。上半年医保服务质量考核得分为89分。要求：（1）结合上述数据，分析该医院DRG付费运行的优势与存在的核心问题。（8分）（2）针对存在的问题，提出具体可操作的改进建议。（7分）2.案例背景：2026年6月，某统筹地区医保局开展DRG付费专项稽核，调取辖区内某二级医院2025年12月-2026年5月的住院病例数据，发现以下情况：（1）该院“脑梗死伴肺部感染”DRG组（权重1.2，付费标准9600元）的病例数为217例，占全部脑梗死病例的68%，远高于同级别医院32%的平均占比；（2）随机抽取其中100份病例的病案资料，发现62份病例的病程记录、检验检查结果中无肺部感染的相关体征（如发热、咳嗽、咳痰）及影像学、实验室检查支持，仅在出院诊断中列出“肺部感染”诊断；（3）该院该DRG组的平均住院日为4.1天，同级别医院平均为7.8天。要求：（1）该医院存在什么医保违规行为？请说明认定依据。（7分）（2）医保行政部门可对该医院作出哪些处理？（8分）3.案例背景：某统筹地区2026年全面推行住院DIP付费，实行“总额预算、点数赋值、按月预拨、年度清算”的管理机制，相关运行数据如下：（1）2026年职工医保住院DIP付费基金预算总额为85000万元，年度预算执行率为100%（即基金全额用于DIP付费结算）；（2）医保经办机构按医疗机构年度应付费用的5%预留医疗服务质量保证金，质保金兑付规则为：考核得分≥90分，质保金全额兑付；80分≤得分<90分，兑付质保金的80%；70分≤得分<80分，兑付质保金的60%；得分<70分，质保金不予兑付；（3）经年终稽核确认，辖区内所有定点医疗机构2026年有效DIP病例总点数为12000万点；（4）辖区内某三级医院2026年有效DIP病例总点数为156万点，年度医保服务质量考核得分为93分。要求：（1）计算该统筹地区2026年DIP付费的年度基准点值（结果保留4位小数）。（6分）（2）计算该三级医院2026年实际可获得的DIP付费总额（结果保留2位小数）。（8分）（3）结合2026年DRG/DIP精细化管理要求，简述“总额预算+点数法”DIP付费模式的核心优势。（6分）参考答案一、单项选择题1.C2.A3.B4.C5.B6.A7.B8.B9.D10.B11.C12.C13.C14.B15.B16.B17.B18.A19.C20.C二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCE4.ABCD5.ABCE6.ABE7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.×7.√8.√9.×10.√四、案例分析题第1题（15分）（1）优势与问题分析（8分）优势（4分，每点1分）：①病例诊疗难度高于同级医院：CMI值1.32，较全省平均高14.78%，说明该院收治疑难重症比例高，学科能力较强；②诊疗效率高于同级医院：时间消耗指数0.88，较全省平均低12%，说明床位周转快，平均住院日短，诊疗流程高效；③医疗质量优于同级医院：低风险组死亡率0.09%，较全省平均低59.09%，说明医疗质量控制水平较高，安全风险低；④服务量规模较大：上半年DRG病例达12500例，服务供给能力较强。核心问题（4分，每点2分）：①费用管控能力不足：费用消耗指数1.21，较全省平均高21%，说明该院病种成本高于平均水平，存在成本浪费或不合理诊疗行为；②基金运行亏损：结余率为-4.2%，远低于全省平均2.5%，DRG付费下医院需承担超额费用，运营压力大；③质量考核未达优秀：考核得分89分，未达到90分以上的优秀等次，会影响质保金兑付比例。（2）改进建议（7分，答出任意7点即可得满分）①强化全成本管控：建立DRG病种成本核算体系，重点管控药品、耗材、检查检验等可变成本，推广使用集采药、国产耗材，降低单病种成本；②优化临床路径管理：针对费用消耗指数偏高的病种，制定标准化诊疗路径，规范诊疗行为，减少不必要的检查、治疗和耗材使用；③提升病案编码质量：开展病案编码专项培训，确保诊断、手术操作编码准确，避免因诊断漏填、编码错误导致的分组偏低、付费不足；④完善内部绩效分配：建立以CMI、结余率、质量指标为核心的绩效体系，将DRG结余留用向临床一线倾斜，激励科室主动控费提质；⑤加强违规行为内部稽核：建立院内DRG付费自查机制，排查高套分值、分解住院等违规风险，避免医保处罚；⑥优化病种结构：在保障医疗质量的前提下，扩大优势病种收治比例，提高CMI值的同时合理控制成本；⑦建立医保-临床联动机制：医保部门与临床科室定期沟通，反馈DRG运行数据，及时调整诊疗方案和管理措施。第2题（15分）（1）违规行为及认定依据（7分）违规行为：存在高套DRG组（诊断升级、骗取医保基金）的违规行为（2分），同时存在分解住院嫌疑（1分）。认定依据（4分，每点1分）：①根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构不得虚构、伪造医疗文书骗取医保基金；②根据国家医保局DRG/DIP付费稽核规程，通过虚构并发症诊断使病例进入更高权重DRG组、多获取医保基金的行为属于高套分值（诊断升级）违规；③该院“脑梗死伴肺部感染”DRG组占比远高于同级别医院平均水平，且62%的抽样病例无肺部感染的临床依据，仅在出院诊断中罗列，符合虚构诊断、高套分组的特征；④该院该DRG组平均住院日远低于同级别医院平均水平，不符合脑梗死伴肺部感染的常规诊疗周期，存在为快速周转、套取基金而缩短住院时间的嫌疑，不排除分解住院可能。（2）处理措施（8分，答出任意8点即可得满分）①责令该医院退回骗取的医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；②约谈医院法定代表人、医保科负责人及相关科室主任，责令限期整改；③暂停该院脑梗死相关DRG组的医保结算权限，整改合格后恢复；④按医保服务协议约定，扣除相应比例的质量保证金；⑤将该医院纳入医保重点监管对象，增加稽核频次，后续连续6个月的住院病例需100%审核；⑥对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分，对涉事执业医师暂停其医保服务资格；⑦将该医院及相关人员的失信信息纳入医保信用记录，按规定实施联合惩戒；⑧涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任；⑨向社会公开该医院的违规行为及处理结果，接受社会监督。第3题（20分）（1）年度基准点值计算（6分）公式：年度基准点值=年度DIP付费基金预算总额÷年度有效病例总点数（3分）代入数据：基准点值=85000万元÷12000万点≈7.0833元/点（