2026年《病历书写基本规范》考试题及答案

2026年《病历书写基本规范》考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.2026年修订实施的《病历书写基本规范》明确，病历书写应当遵循的核心原则不包含（）A.客观B.真实C.高效D.准确E.完整2.门（急）诊病历的法定书写责任主体为（）A.接诊的执业医师或经授权认定的执业助理医师B.未取得执业资质的实习医师可独立书写C.进修医师无需经接收机构资质认定即可直接书写D.规培医师书写记录无需上级医师审核签名3.患者入院后，入院记录的法定完成时限为（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时4.首次病程记录的法定完成时限为患者入院后（）A.8小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内5.抢救急危患者未能及时书写病历的，参与抢救的医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并明确标注补记时间、补记人签名（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时6.纸质病历书写过程中出现错字时，下列修改方式符合规范要求的是（）A.使用涂改液覆盖原有字迹后重新书写B.用单线划在错字上，保留原有记录清晰可辨，注明修改时间并签名C.用双线划在错字上，保留原有记录清晰可辨，注明修改时间并签名D.将错字完全涂黑掩盖原有字迹，在旁边书写正确内容E.用橡皮擦拭原有字迹后直接重写7.2026版《病历书写基本规范》对电子病历修改的明确要求为（）A.修改时无需留存原有记录痕迹，可直接覆盖B.修改人应当为原记录书写人或经合法授权的上级医师，电子病历系统自动留存修改人身份标识、修改时间、修改前完整版本，确保操作全程可追溯C.低年资医师可直接修改上级医师书写的病历记录D.完成归档的电子病历可根据患者或家属要求任意修改E.医疗机构信息管理部门可定期清除电子病历的修改痕迹，优化系统存储空间8.手术记录的首要书写责任主体为（）A.手术第一助手B.手术主刀医师C.麻醉医师D.巡回护士E.管床住院医师9.手术记录的法定完成时限为手术结束后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内10.病危（重）通知书的法定送达对象不包含（）A.具备完全民事行为能力、病情适合告知的患者本人B.患者的近亲属或法定代理人C.患者书面指定的授权委托人D.患者所在单位的同事（无患者书面授权）11.入院记录中既往史板块的书写内容不包含（）A.既往健康状况B.既往疾病史、外伤史、手术史C.输血史、食物及药物过敏史D.预防接种史E.家族遗传性疾病病史12.日常病程记录书写要求中，对病危患者的记录频率最低要求为（）A.每6小时记录1次，病情变化随时记录B.每日至少记录1次，病情变化随时记录C.每2日至少记录1次D.每3日至少记录1次13.对病情稳定的慢性病住院患者，日常病程记录的最低书写频率为（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周1次14.出院记录的法定完成时限为患者出院后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内15.死亡记录的法定完成时限为患者死亡后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内16.死亡病例讨论记录的法定完成时限为患者死亡后（）A.3日内B.5日内C.7日内D.14日内17.下列关于医疗活动知情同意签署的说法，错误的是（）A.需取得患者书面同意方可开展的医疗活动，优先由具备完全民事行为能力的患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，由其合法授权的委托人签字D.为抢救生命垂危的患者，在法定代理人或授权委托人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字后开展抢救E.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情的，可直接开展医疗活动，无需签署知情同意书18.由医疗机构负责保管的门（急）诊病历，法定保存时限为自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年19.住院病历的法定保存时限为自患者最后一次出院之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.50年20.2026版《病历书写基本规范》新增的病历数据安全与共享要求，下列说法正确的是（）A.医疗机构可直接向商业保险机构提供患者全部病历数据B.经患者本人或授权委托人书面同意，符合国家医疗数据安全管理规范的前提下，医疗机构可通过省级或国家级全民健康信息平台为跨机构就医、医保结算、公共卫生管理等场景提供合规的病历数据共享服务C.医务人员可通过个人邮箱、私人社交软件随意传输患者电子病历信息D.病历数据共享无需开展隐私保护处理二、多项选择题（每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的通用基础要求包含（）A.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确B.书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹C.规范使用医学术语，通用外文缩写、无正式中文译名的症状/体征/疾病名称可使用外文表述D.纸质病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔E.电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的分级权限与时限，全程留存操作痕迹2.下列资料属于住院病历法定归档内容的有（）A.体温单、医嘱单、入院记录B.病程记录、疑难病例讨论记录、会诊记录C.手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录、病理资料D.检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书E.护理记录、出院记录、死亡记录、病重（病危）患者护理记录3.首次病程记录必须涵盖的核心内容包括（）A.病例特点，即对患者病史、症状、体征、辅助检查结果进行归纳提炼B.拟诊讨论，包含初步诊断依据、鉴别诊断分析C.明确的诊疗计划D.患者家族所有成员的详细健康信息E.患者入院后1周的具体用药剂量调整方案4.有创诊疗操作记录应当包含的核心内容有（）A.操作名称、操作时间、操作指征、操作部位B.操作的具体步骤、患者术中反应、生命体征变化C.操作结果、术中出血量/标本处理情况、有无不良反应D.术后注意事项、操作者签名E.操作项目的收费明细5.下列关于会诊记录的书写要求，说法正确的有（）A.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成B.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录C.会诊记录需明确标注会诊医师所在科别/医疗机构名称、会诊时间、会诊意见并由会诊医师签名D.申请会诊的管床医师应当在病程记录中明确记录会诊意见的执行情况E.会诊医师可直接更改申请科室的诊疗方案，无需与管床医师或上级医师沟通6.下列关于医嘱书写与管理的要求，说法正确的有（）A.医嘱内容准确清晰，每项医嘱仅包含一个诊疗内容，下达时间具体到分钟B.医嘱不得涂改，需取消时使用红色墨水标注“取消”字样并由医师签名C.除抢救急危患者等特殊情形外，医师不得下达口头医嘱D.抢救时下达的口头医嘱，护士应当复诵确认无误后方可执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记书面医嘱E.长期医嘱停止时无需标注停止时间，由护士自行把握停止时点7.辅助检查报告单的管理与书写要求，下列说法正确的有（）A.纸质辅助检查报告单应当按照报告出具时间顺序整齐粘贴在病历对应位置，标注报告日期B.电子检查检验结果应当自动归集到电子病历对应模块，明确标注报告时间、报告人、审核人信息C.针对异常的辅助检查结果，管床医师应当在病程记录中分析异常原因、记录处理措施与后续随访安排D.外院出具的检查检验结果纳入本院病历时，应当明确标注来源机构、检查日期，经医师评估确认后方可作为诊疗参考E.患者自行提供的检查报告无需审核，可直接作为诊断依据8.2026版《病历书写基本规范》针对电子病历管理的新增要求包含（）A.电子病历完成归档后自动设置为只读状态，确因诊疗需要修改的，需提交科室主任、医务管理部门审批，系统全程留存修改申请、审批记录、修改前后版本、修改人信息与修改时间B.电子病历数据应当按照国家网络安全要求开展异地备份，建立数据灾备机制，防止数据损毁、篡改、泄露C.可靠的电子签名与手写签名具有同等法律效力，电子签名的管理需符合《中华人民共和国电子签名法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》相关要求D.未取得执业资质的实习人员、试用期人员可独立书写电子病历并使用个人电子签名E.电子病历数据可由医务人员私自拷贝、传输用于非医疗用途9.病历书写的人员资质要求，下列说法正确的有（）A.经注册的执业医师在注册执业地点范围内具有相应的病历书写权限B.经注册的执业护士在执业范围内具有护理记录等护理文书的书写权限C.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其专业能力考核情况认定后，可授予相应范围的病历书写权限D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名确认后方可生效E.参加住院医师规范化培训的医师，在带教医师指导下书写的病历无需审阅即可独立签名生效10.下列情形属于明确违反《病历书写基本规范》的有（）A.病历记录内容前后矛盾，如病程记录描述患者神志清楚，护理记录描述患者昏迷，且未对差异原因作出说明B.手术记录未记录术中出血量、输血量、手术标本去向、术中有无意外情况及处理措施C.有创操作、手术的知情同意书签署时间晚于操作开始时间D.抢救记录超出法定时限补记，且未标注补记时间与补记原因E.直接拷贝其他患者的病历模板，未结合患者实际病情修改，出现性别、病史、过敏史等与患者实际情况不符的记录三、判断题（每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门（急）诊病历与住院病历两类。（）2.初诊门诊病历记录需载明就诊时间（具体到分钟）、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。（）3.患者入院不足24小时出院的，可书写24小时内入出院记录，无需书写完整入院记录。（）4.患者入院不足24小时死亡的，无需书写病历记录，直接开具死亡证明即可。（）5.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对诊断困难、疗效不佳的病例进行讨论的记录，应当记录讨论时间、参加人员、讨论意见、主持人总结意见等内容。（）6.上级医师查房记录仅需记录上级医师的姓名、职称，无需记录具体的诊疗指导意见。（）7.麻醉记录由麻醉医师书写，记录麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化、麻醉过程中特殊情况处理等内容，需在麻醉结束后即刻完成。（）8.病历书写一律使用中文，任何情况下均不得使用外文表述。（）9.出院记录需一式两份，一份存入住院病历归档，一份交患者或其近亲属。（）10.任何单位和个人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，违反规定的需依法承担相应责任。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2026版《病历书写基本规范》中病历的法律定位及病历书写的核心原则。2.简述首次病程记录的法定书写时限与核心内容要求。3.简述手术知情同意书的签署要求与特殊情形处理规则。4.简述电子病历归档后的修改流程与管理要求。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.患者张某，男，72岁，因“突发胸闷、胸痛3小时”于2026年4月10日13:20至某三甲医院急诊科就诊，接诊医师初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，立即启动急诊冠脉介入治疗流程。患者在术前准备过程中突发意识丧失、心跳呼吸骤停，医护人员立即予胸外按压、气管插管、电除颤、药物复苏等抢救措施，14:35患者恢复自主心律，生命体征逐渐平稳，15:10患者被送入导管室接受介入治疗，16:00手术结束后收入CCU病房。后续医务部门开展病历质量检查时发现以下问题：①抢救过程因情况紧急未即时书写记录，管床医师于当日21:50补写抢救记录，未标注补记时间与补记原因；②手术记录由第一助手于4月11日17:20书写完成，主刀医师未审阅签名；③术后首次病程记录由管床住院医师于4月11日8:30书写完成。请结合2026版《病历书写基本规范》，逐一指出上述场景中存在的病历书写不规范问题，并说明对应的正确做法。2.患者刘某，女，28岁，因“检查发现子宫内膜息肉1年，经量增多3个月”入院行宫腔镜下息肉切除术。管床医师为提升书写效率，直接拷贝同病房其他子宫内膜息肉患者的入院记录、首次病程记录模板，未结合患者实际情况修改，导致记录中出现“既往剖宫产1次”“头孢类抗生素过敏”等与患者实际情况不符的内容；术前知情同意书由患者本人签署，但签署时间显示为手术开始后12分钟；患者出院后1个月因保险理赔需要复印病历时，管床医师发现病历记录中的错误，直接登录电子病历系统修改了已归档的入院记录内容，未履行任何审批手续，也未留存修改痕迹。请结合《病历书写基本规范》逐一指出上述场景中的违规行为，并说明相关行为可能引发的医疗质量安全风险与法律责任。参考答案一、单项选择题1.C解析：病历书写核心原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，“高效”不属于法定核心原则，医疗活动中不得为追求效率牺牲病历的真实性与准确性。2.A解析：未取得执业资质的实习医师、试用期医师、规培医师书写的病历需经有资质的上级医师审核签名方可生效，进修医师需经接收机构资质认定后方可获得书写权限。3.D解析：入院记录需在患者入院后24小时内完成。4.A解析：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成。5.C解析：抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，标注补记时间与补记人。6.C解析：纸质病历错字修改需采用双线划改，保留原有字迹清晰可辨，注明修改时间与修改人签名，严禁刮、粘、涂、擦等掩盖原有字迹的行为。7.B解析：电子病历修改必须全程留痕，仅原书写人或经授权的上级医师可在规定权限内修改，归档后的电子病历需经审批方可修改，修改痕迹永久留存不得删除。8.B解析：手术记录由主刀医师负责书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须经主刀医师审阅签名确认。9.C解析：手术记录需在手术结束后24小时内完成。10.D解析：病危（重）通知书需送达患者本人（符合告知条件时）、法定代理人、近亲属或患者书面授权的委托人，无授权的单位同事不属于法定送达对象。11.E解析：家族遗传性疾病史属于家族史板块内容，不属于既往史范畴。12.B解析：病危患者日常病程记录需每日至少1次，病情变化随时记录。13.C解析：病情稳定的慢性病患者日常病程记录可每3日至少记录1次。14.C解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成。15.C解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成。16.C解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周（7日）内完成。17.E解析：实施保护性医疗措施时，需将相关情况告知患者近亲属或法定代理人，由其签署知情同意书后方可开展医疗活动，不得免除知情同意流程。18.C解析：医疗机构保管的门（急）诊病历保存期限不少于15年。19.C解析：住院病历保存期限不少于30年。20.B解析：病历数据共享需获得患者或授权人书面同意，严格保护患者隐私，严禁私自传输、向第三方违规提供病历数据。二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABC解析：首次病程记录核心内容为病例特点、拟诊讨论、诊疗计划，无需包含家族所有成员信息或远期用药方案。4.ABCD解析：收费明细不属于医疗技术操作记录的法定内容。5.ABCD解析：会诊医师提出的诊疗建议需与申请科室医师充分沟通，由管床医师结合患者实际情况确认后执行，不得直接更改诊疗方案。6.ABCD解析：医嘱停止时需明确标注停止时间并由医师签名。7.ABCD解析：患者自行提供的外院检查报告需经医师审核评估后方可作为诊疗参考，不得直接作为诊断依据。8.ABC解析：未取得执业资质的人员无独立病历书写与电子签名权限，电子病历数据严禁私自拷贝传输用于非医疗用途。9.ABCD解析：规培医师书写的病历需经带教医师审核签名后方可生效。10.ABCDE三、判断题1.√2.√3.√4.×解析：患者入院不足24小时死亡的，需书写24小时内入院死亡记录，载明入院时间、死亡时间、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等内容。5.√6.×解析：上级医师查房记录需详实记录上级医师对病情的分析、诊疗指导意见，不得仅记录姓名职称。7.√8.×解析：规范通用的外文缩写、无正式中文译名的医学术语可使用外文。9.√10.√四、简答题1.（5分）答：（1）法律定位：病历是医疗活动全过程的法定记录，是医疗机构医疗质量安全管理的核心载体，是处理医疗纠纷、医疗事故判定、医疗保险核算、患者健康管理的法定依据，具有重要的医学价值与法律价值。（2分）（2）核心原则：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，不得伪造、篡改病历内容；电子病历管理需符合数据安全、全程可追溯的要求。（3分）2.（5分）答：（1）书写时限：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师书写。（1分）（2）核心内容：①病例特点：对患者主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果进行归纳分析，提炼核心临床特征；（1分）②拟诊讨论：结合病例特点提出初步诊断，明确诊断依据，对需要鉴别的疾病逐一分析鉴别要点；（2分）③诊疗计划：根据初步诊断提出下一步的检查、治疗、护理方案，明确诊疗重点。（1分）3.（5分）答：（1）常规签署要求：手术前需由手术医师或经治医师向患者或法定授权人充分告知手术指征、手术方式、手术风险、替代治疗方案、术后注意事项等内容，由患方签署知情同意书后方可开展手术；知情同意书需明确签署时间，签署时间不得晚于手术开始时间。（2分）（2）特殊情形处理：①患者不具备完全民事行为能力的，由其法定代理人签署；②患者因病无法签字的，由其书面授权的委托人签署；③因抢救生命垂危的患者等紧急情况，无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即开展手术；④实施保护性医疗措施不宜向患者告知病情的，应当向患者近亲属告知相关情况，由近亲属签署知情同意书，并在病历中记录原因。（3分）4.（5分）答：（1）电子病历在患者出院（死亡）后72小时内由科室质量管理人员审核完成归档，归档后系统自动设置为只读状态，任何人员不得擅自修改。（1分）（2）确因记录错误、遗漏等情形需要修改归档后电子病历的，需由书写人员提交书面修改申请，说明修改理由、修改内容，经科主任审核同意、医务管理部门审批后，由信息管理部门开放临时修改权限。（2分）（3）修改过程中系统自动留存修改人身份、修改时间、修改前后的完整版本、审批记录等痕迹，修改痕迹永久留存不得删除；修改完成后需再次审核归档。（2分）五、案例分析题1.（15分）答：该案例中存在3项明确的病历书写不规范问题：（1）抢救记录补记超时，且未按要求标注补记信息。（4分）根据规范要求，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，该患者14:35抢救结束，法定补记截止时间为当日20:35，管床医师21:50补记已超出法定时限；同时补记抢救记录时需明确标注“补记”字样，注明补记时间、补记原因、补记人签名，未标注属于不规范行为。正确做法为：在20:35前完成抢救记录补记，准确记录抢救开始及结束时间、抢救措施、患者生命体征变化、用药情况、抢救结果，标注补记时间与补记人。（2）手术记录书写超时，且主刀医师未审核签名。（5分）根据规范要求，手术记录需在手术结束后24小时内由主刀医师书写，特殊情况由第一助手书写的需经主刀医师审阅签名确认。该患者手