《医疗保障基金结算清单》解读

解读医疗保障基金结算清单目录政策背景01医保结算清单功能介绍02医保结算清单与病案首页的区别0301政策背景国家医改对于支付改革的要求按病种分值付费（DIP）改变了以样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据客观还原•中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见(2020.3.5)•中共中央国务院•关于深化医疗保障制度改革的意见•(十四)持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商,科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知（医保办发﹝2019﹞34号）“四大家族'’共识，三个版本融合，形成权威分组方案。最早的BJ-DRG自2008年诞生后，陆续产生了诸多优秀版本，但由于各自工作目标和侧重不同，存在较大差异。组织应用最广、权威最强的BJ.CR.CN.C“四大家族'’核心专家亲自操刀，实现了对BJ.CR.CN三个版本的融合，形成国家医保CHS-DRG核心DRG(ADRG)分组方案。关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知（医保办发〔2020〕49号）11月4日，国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，27个省（市、自治区）共71个城市列入试点城市。按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库正式发布。国家DIP目录库（1.0版）汇聚近6000万数据的样本，总计涉及医疗服务费用近7000亿元，可代表全国典型地区的医疗服务数据样本，以DIP分组基本规则为原则形成主目录，并区分为核心病种近11553组，综合病种2499组。国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）医保发〔2021〕48号从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。CHS-DRG：核心DRG分组（ADRG）→DRG细分组ICD标准：采用医保疾病诊断、手术操作分类和代码分组数据来源：医保结算清单！！！CHS-DRG/DIP分组方案的特点DIP：疾病诊断"+“治疗⽅式，一一对应ICD标准：采用医保疾病诊断、手术操作分类和代码分组数据来源：医保结算清单！！！国家医疗保障局成立之初立刻制定15项信息业务编码标准，标准的制定标志着医疗保障部门有了全国的〃通用语言〃。为医保政策制定、规范业务经办、推动异地就医等工作打下了坚实的基础。

制定国家标准化战略国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知医保发[2019]55号

制定国家标准化战略医保药品、医用耗材、医疗服务项目、门诊慢特病病种、按病种结算病种和日间手术病种等6项信息业务编码医保疾病诊断和手术操作、医保系统单位、医保系统工作人员、定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师等8项信息业务编码医疗保障基金结算清单确保在2021年3月底前全面完成02医保结算清单介绍

医保结算清单内涵医保结算清单是定点医疗机构在开展住院、门诊特慢病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时所需提交的数据清单，是医疗机构与医保部门的统一结算凭证。医保结算清单的功能定位费用数据审核医保费用结算功能1∶医保审核结算——满足医保费用审核与结算需求提供数据采集标准助力DRG付费改革功能2∶病种病组管理——为DRG付费提供医保信息采集标准，满足管理需求提取数据分析服务医保决策制定功能3∶数据统计分析——统一全国结算数据标准，为医保局进行大数据统计分析提供基础保障适用范围医院类型∶各级各类医保定点医疗机构医保结算清单具备普适性，能满足各种类型医保结算需求0102支付方式∶现行各类医保支付方式后付制03服务类型∶门急诊住院、日间手术、门诊慢特病•按项目付费•单病种付费•病种分值付费•疾病诊断相关（DRG/DIP）付费预付制后付制设计思路住院病案首页医疗收费票据其他收费凭证医保结算清单•国家异地就医结算单•各地区医保结算单•国家版病案首页•地方版病案首页•2019版医疗收费票据设计原则普适性各级各类定点医疗机构除普门外各种医疗服务现行各种医保支付方式1一致性各诊疗指标与首页项目尽可能一致医疗收费指标与医疗收费票据一致2规范性每一数据项有唯一且统一的填写规范已经国家医保局统一的15项编码标准32021年国家医保局第34号文件对《医疗基金结算清单填写规范（试行）》（医保办发[2020]20号）进行了修订医保结算清单的组成基本信息31项门诊慢特病诊疗信息6项住院诊疗信息58项医疗收费信息98项0103020403医保结算清单与病案首页的区别五大差别差异一：目的和作用侧重不同医疗保障基金结算清单住院病案首页医保结算清单是指参保患者就诊后，定点医疗机构向医保经办管理部门申请医保费用结算时所需提交的数据清单，是开展医保大数据统计分析的重要工具。住院病案首页的应用为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理,为付费方式改革提供技术基础差异二：设计思路不同医疗保障基金结算清单住院病案首页•医保结算清单的设计将遵循"适用性、一致性、规范性”原则。＞适用性：医保结算清单适用于各级各类医保定点医疗机构，开展门慢门特、住院、日间医疗等医疗服务，与医保部门之间申请结算的统一规范凭证。＞一致性：结算清单数据指标设计中，其医疗服务行为的指标，以医保实际管理需求为导向，在国家卫健委病案首页数据项中选择相关指标，并保持填报口径一致。医疗收费信息与国家医疗收费票据信息相一致。尽可能保证所有数据项目均能从医疗机构信息系统中提取，不给医保经办部门和医疗机构增加负担。＞规范性：医保结算清单数据项应有明确的定义、数据类型以及配套的填写规范，从而提高结算清单数据质量，实现规范化、同质化管理。首页设计遵循"可及性、科学性、客观性、便捷性"➢可及性：每一项应考虑是否易于采集。➢科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。➢客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。➢减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。差异三：项目设计方面差异医疗保障基金结算清单住院病案首页●新生儿入院类型●住院医疗类型：1.住院2.日间手术●治疗类别：1.西医2.中医（2.1中医2.2民族医）3.中西医●诊断代码计数●手术及操作代码计数●医保支付方式1.按项目2.单病种3.按病种分值4.疾病诊断相关分组（DRG）5.按床日6.按人头9.其他无差异三：项目设计方面差异医疗保障基金结算清单住院病案首页无差异三：项目设计方面差异医疗保障基金结算清单住院病案首页无●麻醉分级●手术级别●切口等级/切口愈合类别●死亡患者尸检●随诊、随诊期限●药物过敏●质控医师、质控护士●……差异四：填报规范差异-编码差异医疗保障基金结算清单住院病案首页差异四：填报规范差异——主要诊断选择差异医疗保障基金结算清单住院病案首页强调的是“消耗医疗资源最多”强调的是“对患者健康危害最大”TIPS:通常情况下来讲，对患者健康危害最大的疾病与消耗医疗资源最多的两项是成正相关的。但在有些情况下，对医疗资源消耗最大的与对患者危害最大的并不是同一个疾病。所以在填写医保结算清单时，若是遇到这种情况，应当格外注意，要选择消耗医疗资源最多的作为主要诊断。单击此处添加标题填写规范对比填写规范对比