2026EAU指南：非肌层浸润性膀胱癌

2026EAU指南：非肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其治疗与随访管理策略的不断优化，对于提升患者生存质量、降低复发与进展风险至关重要。2026年欧洲泌尿外科学会基于最新的临床研究证据、真实世界数据及专家共识，对相关指南进行了重要更新，旨在为临床实践提供更精准、更具可操作性的指导。本内容将围绕诊断、风险分层、手术治疗、术后辅助治疗、随访监测以及新兴治疗策略等多个维度展开详细阐述，力求内容详实、结构清晰、重点突出。诊断与初始评估的精细化准确的诊断是制定所有后续治疗方案的基石。对于疑似膀胱癌的患者，诊断过程已不仅限于确认肿瘤的存在，更强调对肿瘤生物学特性的初步评估。软性膀胱镜检查依然是诊断的金标准，其优势在于能够直接观察膀胱黏膜的细微变化，并对可疑病变进行精准活检。白光膀胱镜作为基础，其诊断效能持续得到肯定，但对于平坦型病变如原位癌，其敏感性有限。因此，荧光膀胱镜和窄带光成像技术的应用价值被进一步强调。这些增强显像技术通过提高肿瘤组织与正常黏膜的对比度，能显著增加原位癌和微小乳头状瘤的检出率，尤其推荐用于高危患者或疑似原位癌的初次诊断。尿脱落细胞学检查作为一种无创方法，其特异性高，但敏感性受肿瘤分级和检查者经验影响较大。新版指南更系统地评估了多种尿液分子标志物的潜在作用，如基于DNA甲基化、基因突变或蛋白表达的检测产品。这些标志物在辅助诊断、监测复发方面展现出潜力，特别是对于细胞学结果不明确或需要非侵入性监测的患者。然而，目前尚无单一标志物能完全替代膀胱镜，其角色更多是作为传统方法的有效补充，用于特定临床场景的决策支持。在病理学评估方面，报告标准化被置于更重要的位置。病理报告应详尽包括：肿瘤的组织学类型（最常见为尿路上皮癌）、分级（采用世界卫生组织最新分级系统）、分期（TNM分期，重点明确T分期是Ta、T1还是Tis）、是否存在淋巴血管侵犯、固有层浸润深度（对于T1期肿瘤，建议评估是否浸润至黏膜肌层以下）以及伴随的原位癌。这些信息是后续风险分层的直接依据。对于T1期肿瘤，考虑二次经尿道切除术时获取更充分的组织进行病理评估，以降低分期低估的风险，这一建议得到了更强烈的支持。风险分层的演进与个体化基于诊断信息对患者进行精确的风险分层，是连接诊断与治疗决策的关键环节。传统的分层系统主要依据肿瘤数量、大小、复发频率、分级、分期以及是否伴随原位癌等因素。2026年指南在继承这一框架的基础上，进一步整合了分子病理特征，推动分层系统向更精细化的方向发展。低危组通常指初发、单发、Ta期、低级别、直径小于3厘米的乳头状肿瘤，且不伴有原位癌。这类患者复发风险低，进展风险极低。中危组涵盖了不符合低危或高危标准的患者，是一个异质性较大的群体。可能包括多发或复发的Ta期低级别肿瘤、单发Ta期高级别肿瘤（直径<3cm）、或初发T1期低级别肿瘤等。其复发风险中等，进展风险较低但需关注。高危组的定义更为明确，包括：任何T1期肿瘤、高级别肿瘤、伴随原位癌、多发、复发且直径大于3厘米的Ta期高级别肿瘤、淋巴血管侵犯阳性，以及某些特殊组织学类型。高危患者具有高复发和高进展为肌层浸润性膀胱癌的风险。值得关注的是，分子分型的研究成果正逐步被纳入风险评估体系。例如，通过检测特定的基因突变或表达谱，可以将高级别T1期肿瘤进一步区分为“基底型”和“管腔型”，其中基底型通常与更差的预后相关。虽然全面的分子分型尚未成为常规临床要求，但对于部分高危患者，尤其是考虑进行保留膀胱综合治疗或早期根治性膀胱切除术的患者，进行有限的分子标志物检测（如p53、Ki-67、FGFR3状态等）可为决策提供额外信息。未来，结合临床病理特征与分子特征的整合分层模型，有望实现真正的个体化预后预测。手术治疗：经尿道膀胱肿瘤切除术的优化TURBT是治疗非肌层浸润性膀胱癌的核心手术，其质量直接影响治疗效果。新版指南对手术技术规范提出了更高要求。首先，手术应力求“完全切除”，即切除所有可见的肿瘤直至膀胱肌层，并获取包含肌层的标本以供准确分期。对于较大肿瘤，建议分块切除，但需标记好各块组织以便病理定位。单纯的肿瘤电灼或激光汽化因无法获得病理标本，不推荐作为初始治疗的首选。其次，二次TURBT的指征更加明确。强烈推荐在以下情况下进行：初次切除不完整、首次切除标本中未见肌层组织（除外完全分化的Ta期低级别肿瘤）、所有T1期肿瘤以及所有高级别肿瘤（TaG3/T1）。二次手术通常在初次术后2-6周内进行，旨在切除残留肿瘤、纠正可能的分期错误，已被证实能显著降低高危患者的复发和进展风险。对于技术本身，指南肯定了新技术设备的应用价值。例如，双极等离子电切在理论上能减少闭孔神经反射和热损伤；铥激光、钬激光等激光剜除术在提供精确切割、良好止血的同时，也能获取高质量的病理标本。这些技术可根据医院条件和术者经验选择使用，但其核心目标仍是达成高质量的根治性切除。术后辅助治疗：基于风险分层的精准选择术后即刻单次膀胱灌注化疗是预防肿瘤细胞再种植、降低早期复发率的基石，适用于所有中高危患者，低危患者也可考虑。药物多采用表柔比星、丝裂霉素C等，应在术后24小时内完成，最好在手术室或复苏室进行。对于需要进一步辅助治疗的患者，选择取决于风险分层：中危患者：可选择后续的膀胱灌注化疗或卡介苗灌注治疗。灌注化疗方案通常为每周一次，持续6-8周，后续可能进行每月一次的维持灌注。对于具有多个中危因素（如肿瘤多发、直径大、复发）的患者，卡介苗治疗可能提供更强的保护作用。指南建议根据患者的具体风险因素和耐受性进行个体化选择。高危患者：卡介苗灌注是标准治疗方案。标准的诱导疗程为每周一次，持续6周。至关重要的是，对于有应答的患者，应进行为期至少1年（通常为3年）的维持治疗。维持治疗通常采用“3+3+3+…”模式，即在第3、6、12、18、24、30、36个月时进行每周一次、连续三周的灌注。完整的卡介苗维持治疗被证实是降低高危患者进展风险的关键。卡介苗无应答或禁忌的患者：这是一个临床难题。新版指南系统梳理了二线选择，包括：更换不同菌株的卡介苗、膀胱内灌注化疗药物（如吉西他滨、多西他赛等）、联合灌注方案，以及新兴的免疫治疗和基因治疗。其中，程序性死亡受体-1/配体1抑制剂等免疫检查点抑制剂的膀胱内灌注疗法，在临床试验中显示出对卡介苗无应答患者的良好前景，部分药物已获得特定地区的监管批准，为这部分患者提供了新的希望。随访监测策略的动态调整随访方案需与患者的初始风险分层及对治疗的反应相匹配，并动态调整。低危患者：随访相对简单。建议在术后3个月进行首次膀胱镜检查，如无复发，则后续可延长至每年一次，持续5年。尿细胞学或其他无创标志物检查可作为辅助。中危患者：需要更密切的随访。前2年建议每3个月进行一次膀胱镜检查，第3年每6个月一次，之后每年一次直至5年。期间可结合尿脱落细胞学检查。高危患者：随访最为密集和长期。前2年每3个月进行一次膀胱镜和尿细胞学检查，第3-4年每6个月一次，之后每年一次，建议持续终身。对于接受卡介苗治疗的患者，在维持治疗期间及结束后，均需坚持规律的膀胱镜监测。上尿路影像学检查（如CT尿路造影）建议每年进行一次，以监测上尿路复发风险。随访中一旦发现复发，需根据复发病灶的特点（分级、分期、数量等）重新进行风险分层，并据此调整治疗方案。特殊情况的处理与新兴展望原位癌：作为一种高级别扁平状病变，具有高进展风险。其诊断依赖高质量的膀胱镜活检。治疗首选足量、足疗程的卡介苗灌注。对卡介苗完全无应答的原位癌患者，应考虑早期进行根治性膀胱切除术。T1期高级别肿瘤：这是治疗决策的灰色地带。尽管TURBT联合卡介苗是标准一线方案，但对于具有极高危因素（如淋巴血管侵犯、肿瘤浸润至黏膜肌层以下、伴随原位癌、肿瘤多发或体积大、卡介苗治疗后早期复发）的患者，早期根治性膀胱切除术可作为重要选项。新版指南强调，应与患者进行充分沟通，共同决策，权衡保留膀胱与进展风险。新兴治疗策略：除了前述的膀胱内免疫治疗，其他领域也取得进展。靶向治疗如针对FGFR3突变的抑制剂，在特定基因型患者中显示出系统性治疗活性；其膀胱内给药剂型正在探索中。联合增强卡介苗效能的策略，如与免疫调节剂（如干扰素）或检查点抑制剂联合灌注，是研究热点。此外，基于病毒载体的基因治疗、光动力疗法等也处于不同临床研究阶段。这些新兴疗法有望在未来进一步丰富治疗选择，特别是为卡介苗无应答患者提供解决方案。患者教育与多学科协作成功的治疗离不开患者的充分理解和配合。医生需向