化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则

化疗相关性呕吐分类、分级及急性呕吐处理标准上海交通大学从属第一人民医院上海交通大学胰腺癌诊治中心上海市胰腺疾病重点试验室王理伟化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第1页提升缓解率恶性肿瘤治疗目标延长生存期延长DFS根治提升生活质量提升病人生活质量在肿瘤治疗中占据越来越主要地位化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第2页肿瘤治疗相关性呕吐——伴随肿瘤治疗过程中发生恶心呕吐部分或完全性肠梗阻前庭功效障碍脑转移电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症尿毒症其它伴随治疗，如阿片类化疗药品（如长春新碱)造成胃肌轻瘫精神生理学原因，如焦虑造成呕吐原因:化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第3页CINV（Chemotherapy-inducedNauseaandVomiting)化疗相关性恶心呕吐RINV（Radiation-InducedNauseaandVomiting)

放疗相关性恶心呕吐造成呕吐原因:肿瘤治疗相关性呕吐——伴随肿瘤治疗过程中发生恶心呕吐化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第4页肿瘤治疗相关呕吐

对病人生活质量和抗肿瘤治疗影响轻微:不适感严重:脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低治疗贻误中止有效治疗化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第5页CINV分类

急性呕吐

化疗后24h内发生

延迟性呕吐

化疗后>24hor更长时间

预期性呕吐

曾有CINV经历,化疗前、中、后发生

暴发性呕吐

预防处理后发生

难治性呕吐CINV预防、解救治疗失败化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第6页*预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute

迟发性呕吐

Delayed化疗24hours含有中高度催吐反应化疗引发恶心呕吐反应最少连续3天暴发性呕吐：即使进行了预防性止吐处理但仍出现呕吐，并需要进行"解救性治疗”难治性呕吐：CINV预防和解救办法失败化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第7页CINV相关神经递质*Gamma-aminobutyricacid.DiemunschP,GrélotLDrugs;60:533–546.GrunbergSM,HeskethPJNEnglJMed1993;329:1790–1796.HornbyPJAmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol;280:G1055–G1060.5-羟色胺乙酰胆碱组胺内啡肽类多巴胺P物质GABA*Emetic

Reflex化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第8页呕吐发生解剖学机制外周通路：

迷走神经传入纤维

、交感神经节、舌咽神经等催吐化学感受区(Chemoreceptortriggerzone，CTZ)：位于延髓第四脑室两侧，血脑屏障之外前庭机制高级皮层中枢刺激呕吐中枢（TC)：位于延髓网状结构侧面直接调整,控制呕吐发生化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第9页呕吐相关受体及其体内分布5HT3受体

——

迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核神经激肽(neurokinin,NK)受体

——

胃肠道、CTZ、孤束核 (P物质作用点位于中枢)多巴胺受体

——

胃肠道、CTZ、孤束核化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第10页神经递质与呕吐类型5HT 急性CINV,RINVP物质 急性、延迟性CINV炎症因子延迟性CINV多巴胺 急性CINV化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第11页呕吐发生病理生理学AdaptedfromJAMA;298(10):1196-1207ChemoreceptorTriggerZoneVomitingCenterCortexVestibularSystemPeripheralPathways迷走神经Intracerebralprojections前庭神经核MechanicaltretchGImucosalinjurychemotherapyMotionLabyrinthdisordersSensoryinputAnxiety、fearmemoryD25HT3NK15HT3Chemo-receptorsAChH1AChH15HT3Chemotherapy化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第12页CINV发生危险原因化疗药品致吐性:高致吐性化疗药品病史:既往化疗时发生过呕吐电解质紊乱晕动病病史焦虑个人原因:年纪<50岁无乙醇摄入史孕期呕吐史女性化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第13页化疗药品致吐风险HIGH高度致吐风险>90%HIGH高度致吐风险>90%HIGH高度致吐风险>90%HIGH高度致吐风险>90%HIGH高度致吐风险>90%HIGH高度致吐风险>90%HIGH高度致吐风险>90%HIGH高度致吐风险>90%HIGH高度致吐风险>90%HIGH高度致吐风险>90%年意大利佩鲁贾会议达成共识,先后被MASCC/NCCN/ASCO所采取化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第14页HIGH(高度致吐风险,levels4-5)MODERATE(中度致吐风险,levels3)AC方案(蒽环类+环磷酰胺)顺铂≥50mg/m2环磷酰胺>1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2六甲蜜胺氮烯咪胺氮芥丙卡巴肼(口服)链脲霉素顺铂<50mg/m2卡铂奥沙利铂>75mg/m2伊立替康长春瑞滨(口服)阿霉素表阿霉素环磷酰胺≤1500mg/m2环磷酰胺(口服)异环磷酰胺白消安>4mg/d阿糖胞苷>1g/m2阿扎胞苷白介素-2>12-15万U/m2三氧化二砷苯达莫司汀柔红霉素洛莫司汀卡莫司汀≤250mg/m2Vp-16(口服)伊达比星伊马替尼(口服)放线菌素D美法仑>50mg/m2甲氨蝶呤250-1000mg/m2替莫唑胺(口服)氨磷汀>300mg/m2化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第15页LOW(轻度致吐风险,levels2)MINIMAL(轻微致吐风险,levels1)紫杉醇多西他赛(iv&口服)吉西他滨卡培他滨培美曲塞CPT-11VP-165-Fu阿糖胞苷(低剂量)100-200mg/m2甲氨蝶呤50-250mg/m2丝裂霉素氨磷汀≤300mg/m2多柔比星脂质体贝沙罗汀米托蒽醌尼罗替尼紫杉醇-白蛋白纳米粒VorinostatIxabepilone西妥昔单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗吉妥珠单抗阿仑珠单抗贝伐单抗吉非替尼索拉非尼舒尼替尼拉帕替尼达沙替尼厄洛替尼长春碱长春新碱长春瑞滨美法仑(口服低剂量)甲氨蝶呤≤50mg/m2羟基脲(口服)博来霉素α-干扰素奈拉滨氟达拉滨克拉屈滨地西他滨来那度胺喷司他丁PanitumumabTemsirolimus沙立度胺硫鸟嘌呤(口服)戊柔比星白消安苯丁酸氮芥(口服)地尼白介素2右丙亚胺门冬酰胺酶硼替佐米化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第16页化疗药品联适用药致吐风险单个化疗药品致吐风险联合致吐风险2+232+2+233+243+2+243+3+35化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第17页*不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)不良事件（CTCAEv4.0)恶心呕吐毒性分级（NCI-CTC)源自美国国家癌症研究所通用不良事件术语标准4.0版本（CTCAEv4.0)。

化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第18页止吐药品发展历史从20世纪50年代的无知60-70年代的束手无策（鲁米那）80年代初多巴胺受体拮抗剂（胃复安）80年代后期及90年代陆续出现5－HT3受体拮抗剂21世纪NK-1神经受体拮抗剂和新一代5-HT3受体拮抗剂化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第19页止吐药品分类5-羟色胺拮抗剂（恩丹西酮等、帕洛诺司琼)NK1R拮抗剂（阿瑞吡坦)多巴胺拮抗剂吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮类(氟哌啶醇)甲氧氯普胺（胃复安)皮质激素苯二氮卓类(劳拉西泮)：皮质机制大麻酚类(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺药：止吐和反抗多巴胺受体拮抗剂张力障碍作用草药：姜、薄荷化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第20页皮质激素止吐作用机制不详中枢:可能经过影响脑内前列腺素活动、调整血脑屏障、抑制皮质向呕吐中枢发放冲动外周:经过其抗炎作用抑制肠道释放5-羟色胺或干扰胃肠道5-HT3受体功效化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第21页5-HT3RA分类第一代Ondansetron（枢复宁)-1984年开发，1991年同意上市Tropisetron-欧洲Granisetron-1988年开发，1991及1994年分别在英国及美国被同意上市

Dolasetron-1997年同意上市Ramosetron-日本及东亚地域第二代

Palonosetron-年化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第22页惯用5-HT3R拮抗剂特点消除半衰期与5-HT3R亲和力pKi（-㏒[Ki]）使用方法分类恩丹西酮3－4h8.398mg，3次/日第一代多拉司琼7.3h7.610mg/日第一代托烷司琼8h/5mg/日第一代格拉司琼9h8.913mg/日第一代雷莫司琼6h/0.3mg/日第一代帕洛诺司琼40h10.450.25mg第二代化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第23页CINV治疗策略发展Monotherapy(a5-HT3RA)DualTherapy

(plusdexamethasone)TripleTherapy

(plusdexamethasone

andNK1

receptorantagonist)more化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则第24页呕吐控制标准目标:预防恶心呕吐发生中高度催吐风险化疗药品引发恶心呕吐最少连