Dandy-Walker畸形的脑室囊肿联合分流术治疗与神经发育随访

PAGEDandy-Walker畸形的脑室囊肿联合分流术治疗与神经发育随访病历资料患儿男性，5月龄，因出生后进行性头围增大4个月余入院。患儿系母孕第一胎，围产期无异常，足月顺产出生，出生时无异常，后发现其头围进行性增大，反应呆滞，与同龄儿相比生长发育缓慢。1周前在当地医院就诊行头颅CT检查提示第四脑室和颅后窝扩大，呈囊状相通，小脑蚓部发育不良，第三脑室及侧脑室显著扩张，考虑脑积水，为进一步治疗来院就诊并收治入院。自起病始，该患儿精神欠佳，无特殊面容，可与人对视，但表情呆滞，无肢体抽搐情况。患儿母孕期间体健，无服药史，产检无提示宫内感染。父母非近亲结婚，家族中无遗传病、传染病和类似病史。发病以来，患儿无呕吐、肢体抽搐等情况，饮食及大小便正常。体格检查：体温36.8摄氏度，呼吸22次每分，脉搏118次每分，血压86每53毫米汞柱，身高68厘米，体重7千克。神志清楚，精神差，表情呆滞，营养差。头颅异常增大，头围54厘米，前囟较正常同龄儿明显增宽，约5厘米乘5厘米，触诊张力稍高。头颅叩诊呈破罐声，头皮可见静脉血管怒张。双侧眼球下视，呈现落日征，未见眼球震颤，双侧瞳孔均3毫米，对光反应存在。四肢肌张力差，下肢肌肉轻度萎缩。余神经系统因患儿无法合作未能详查。辅助检查：头颅MRI检查示双侧脑室系统对称性显著扩大，脑室前后角变钝，双侧大脑半球脑实质明显变薄，脑实质内未见明确异常信号，颅后窝枕大池扩大，双侧小脑半球受压上抬，小脑幕抬高，小脑蚓部缺如。诊疗经过入院后完善术前准备，包括三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查。完善心电图、胸部X线片、脑电图检查等常规术前评估。入院后追问病史，患儿近1个月来食欲较差，平时早上偶有呕奶情况。入院后各项化验检查未见异常，脑电图检查示双侧额部慢波改变，未见痫样放电，中度异常脑电图。拟行侧脑室囊肿联合腹腔分流术。患儿入院后各项辅助检查结果回报提示无手术禁忌，在气管内全麻下行侧脑室囊肿联合腹腔分流术。于右侧枕部及同侧颅后窝分别钻孔一枚，分别行右侧侧脑室枕角、四脑室穿刺留置脑室管，及采用Y形连接管，将侧脑室、第四脑室引流管共同接入同一分流阀，共用一条腹腔管。为防止脑脊液通过Y形管倒流，可分别在两管近端安装单向阀门。整个手术过程顺利，患儿术后恢复好，按期拆线出院。分流泵初始压力100毫米水柱，嘱术后动态影像学随访调压及神经发育评估。病例分析（一）Dandy-Walker畸形的胚胎学与临床表现Dandy-Walker畸形又称Dandy-Walker综合征，或称第四脑室孔闭塞综合征，是一种罕见的神经系统先天性发育畸形，具体病因尚不十分明确，多认为是常染色体隐性变异、畸变所致，可伴有其他器官畸形。表现为颅后窝的一系列异常，包括第四脑室中间孔或侧孔为先天性纤维网、纤维带或囊肿所致闭塞；枕大池被先天性脑脊膜膨出、小脑异位或脑膜感染粘连所致阻塞，以及颅后窝中线肿瘤等造成程度不同的侧脑室扩张，约三分之一合并脑积水。Dandy-Walker畸形的主要临床表现为脑积水和高颅压症状，多于出生后6个月内出现脑积水和颅内压增高，表现为兴奋性增强、头痛、呕吐等。可伴有眼球震颤、滑车神经麻痹、步态蹒跚及小脑性共济失调。头颅扩大以枕部为主，出现前后径增宽。年长儿童可出现共济失调、宽基步态等小脑症状，以及智力低下、癫痫发作等。严重者可出现痉挛状态，双侧Babinski征阳性，可因延髓呼吸中枢受干扰而死亡。临床上凡不明原因反复呕吐、抽搐而无颅内感染及癫痫诊断依据者，在排除了慢性肝、肾疾病，按佝偻病正规治疗后精神运动发育仍明显落后于同龄儿，同时伴有其他部位畸形者，要警惕Dandy-Walker畸形的可能性。（二）影像学特征与鉴别诊断MRI是诊断Dandy-Walker畸形最可靠的影像学检查。【红】DWM的特征性MRI表现为：颅后窝极度增大，伴横窦及窦汇抬高，超过人字缝；天幕的上抬超过人字缝，在冠状位和矢状位上显示尤其清楚；巨大的囊肿占据了颅后窝中线的绝大部分，并与扩大的第四脑室相通；常伴有不同程度的脑积水，导水管扭结不通；巨脑，小脑下蚓部缺如；上蚓部被扩大的第四脑室及后方的囊腔推挤向前上方移位。该病临床诊断较为困难，主要依靠其典型的影像学特征，需与其他颅后窝先天发育异常性囊肿及脑积水鉴别。Blake囊肿：正常Blake小袋在17至19周开窗形成正中孔，Blake囊肿是由于胚胎期中孔形成障碍所致Blake小袋退化失败，引起髓帆向颅后窝池的囊性扩张，其囊肿与第四脑室相通。文献报道大枕大池可能是Blake囊肿的变异型，因此二者从超声到临床表现及预后均有很多相似之处。Blake囊肿的超声表现为小脑蚓部大小及形态正常，第四脑室扩张合并小脑蚓部上悬，颅后窝池正常，小脑幕位置正常。颅后窝蛛网膜囊肿：与其他部位的蛛网膜囊肿一样均是脑脊液在脑外异常的局限性聚集。多数为蛛网膜囊肿先天发育异常所致，少数可由颅脑外伤、感染、术后蛛网膜粘连所致。头颅MRI检查提示脑脊液样长T1长T2信号，囊壁薄而光滑，不强化，常有占位效应及脑积水，不与四脑室相通，无小脑发育不良。大枕大池：是指颅后窝的枕大池脑脊液腔扩大。影像学检查发现枕大池在小脑皮质或小脑蚓部距离枕骨内板超过10毫米以上，即可认为是大枕大池。可能是由于小脑与第四脑室发育不良，小脑退行性变或由于蛛网膜囊肿所致。MRI表现为颅后窝扩大，颅后窝脑脊液腔扩大，与四脑室相通，小脑发育不良程度较轻。小脑发育不全：是小脑蚓部及小脑半球发育不完全，可为单发畸形，也可为Dandy-Walker畸形中的一部分。MRI检查可见很小的残存小脑蚓部及小脑前叶，小脑脚严重发育不全或缺如，脑干特别是脑桥发育很小，可合并Dandy-Walker畸形。（三）自然病史与预后判断Dandy-Walker畸形的预后取决于临床症状与并发症的严重程度，合并多种先天性畸形会缩短预期寿命。文献报道89%的患儿在平均4.4年后仍然存活。DWM对于智力发育的影响是多种多样的，半数患儿有正常的认知水平，然而另外一些患儿即便脑积水得到早期正确的治疗，智力发育也难以达到正常水平。有报道称严重的脑积水、灰质异位、听力视力障碍、其他系统畸形与智力发育低下有关，并且可以用来预测未来智力发育状况。也有研究认为DWM中小脑蚓部的解剖结构是否正常与神经系统及智力发育状况有统计学联系。在严重小脑蚓部畸形的病例中，智力障碍非常常见，然而小脑蚓部相对正常并且没有其他脑部畸形表现的预后较好。手术决策与治疗方案约五分之一的Dandy-Walker畸形患儿无明显临床症状，不需要特殊治疗。对合并有脑积水的DWM患儿的治疗方法仍存在争论。针对脑积水的DWM外科治疗方法主要有三种：单纯囊肿切除术，适用于无脑积水患者；脑室分流术、囊肿分流术以及侧脑室和囊肿双分流术；内镜治疗。其中直接切除囊肿效果不佳，不少学者认为单纯切除囊肿术后早期容易复发。脑脊液分流手术方式不影响长期智力发育。仅行脑室腹腔分流而不进行后颅囊肿分流并没有有效减轻颅后窝压力，可使颅后窝囊肿增大并向上疝出压迫脑干，并且单纯脑室腹腔分流被认为是后天性中脑导水管狭窄形成发展的原因。有报道认为单纯囊肿腹腔分流术能够减小脑室和囊肿的体积，然而有报道认为此法会增加并发症的发生率。目前多数临床研究者认为联合分流可能是最佳的治疗方法，该术式可使颅后窝囊肿和侧脑室同时得到减压，是DWM的有效手术方法。研究认为内镜治疗对DWM患儿是一种可接受的有效方法，但其在减少脑室和囊肿体积方面的效果不如分流术显著。手术治疗适应证包括：伴脑积水的Dandy-Walker畸形；合并脑积水的孤立性第四脑室。主要禁忌证包括：颅内感染尚未控制者；腹腔有炎症或腹水者；脑脊液蛋白含量过高，超过500毫克每升，或有新鲜出血者；头颈部或胸腹部皮肤有感染者。围手术期管理术前管理重点在于全面评估脑积水程度和脑发育状态。除常规术前检查外，必须行头颅MRI平扫明确DWM的分型和严重程度，行脑电图评估脑电活动，行心脏超声等排查合并其他系统畸形。术前需仔细评估脑脊液性状，蛋白含量过高者需先改善后再手术。侧脑室囊肿联合分流术的手术步骤如下。术前基础麻醉或全麻，取仰卧位，头转向左侧，备好头、颈、胸腹部皮肤。头部切口：右耳廓上4至5厘米，向后至枕外隆凸，向下至颈1水平。颅后窝钻孔：皮瓣向枕下翻开，暴露枕骨鳞部，于中线旁右侧2.0厘米钻孔，扩大骨窗，直径约1.5厘米。切开硬脑膜，于小脑皮质无血管处，以导针导引分流管，自外侧方斜向对侧外耳道方向穿刺，置入第四脑室或囊肿后，拔除导针再将管再置入2至3厘米。脑脊液流出通畅后，将引流管固定于硬脑膜或骨膜上，于骨孔咬一斜面，将第四脑室管引至右乳突后，安装分流泵。枕部颅骨钻孔行同侧侧脑室枕角脑室穿刺置管。分离皮下隧道、安装腹腔导管同脑室腹腔分流术。采用Y形连接管，将侧脑室、第四脑室引流管共同接入同一分流阀，共用一条腹腔管。为防止脑脊液通过Y形管倒流，可分别在两管近端安装单向阀门。术中注意要点：第四脑室穿刺需斜线穿刺，可以减少引流管对第四脑室底部的损伤。采用Y形管时，由于局部连接装置较多，连接要牢靠，避免弯折，并需防止两管相互倒灌。术后管理包括：观察腹部和头部伤口愈合情况，观察分流阀按压情况判断分流是否通畅，定期复查头颅影像学评估脑室和囊肿缩小情况，动态调整分流泵压力。同时定期行神经发育评估，了解患儿运动、认知、语言发育情况。查房讨论要点主任查房重点提问了以下问题。第一，何谓Dandy-Walker畸形？其主要临床表现是什么？要求掌握DWM的定义、胚胎学基础和六大临床表现。第二，该病有何影像学特点？要求熟记MRI的五大特征性表现。第三，Dandy-Walker畸形需与哪些疾病进行鉴别？掌握Blake囊肿、颅后窝蛛网膜囊肿、大枕大池、小脑发育不全四种疾病的鉴别要点。第四，该病的自然病史及预后如何？强调预后与小脑蚓部发育程度和合并畸形数量密切相关，半数患儿可达到正常认知水平。第五，该病的发生有何分子遗传学背景？了解相关基因研究进展，如9P四倍体型染色体异常、3q中间缺失等。第六，Dandy-Walker畸形的主要治疗方法有哪些？掌握三种外科治疗方法的优缺点对比，明确联合分流为目前最佳方案。第七，该病的手术治疗指征和禁忌证有哪些？第八，如何进行侧脑室脑室囊肿联合分流术？要求熟练掌握手术步骤和术中注意要点。注意事项与常见误区临床实践中需警惕以下误区。【红】误区之一是只行单纯脑室腹腔分流而忽视后颅窝囊肿的处理。仅分流侧脑室而不处理后颅窝囊肿，会导致后颅窝压力相对增高，囊肿向上疝出压迫脑干，同时还可能加重中脑导水管狭窄。联合分流同时减压侧脑室和后颅窝囊肿，才能获得最佳效果。误区之二是认为手术做完脑积水就解决了。DWM患儿的神经发育预后不仅取决于脑积水是否得到控制，还与小脑蚓部发育程度、是否合并其他脑发育畸形密切相关。部分患儿即使脑积水控制良好，智力发育仍然落后。术后必须定期行神经发育评估，早期发现发育迟缓并及时干预。误区之三是忽视分流术后的调压随访。分流泵压力设置是否合适直接影响分流效果。压力过高则分流不足，脑室继续扩大；压力过低则分流过度，可能出现硬膜下积液或脑室塌陷。术后需动态复查头颅影像，根据脑室变化及时调整分流泵压力。本例分流泵初始压力设为100毫米水柱，就是根据患儿具体情况个体化设定的。误区之四是将大枕大池误诊为DWM。大枕大池患儿小脑蚓部发育正常，第四脑室形态正常，只是枕大池扩大，预后良好，通常不需要手术。二者的鉴别要点在于小脑蚓部是否发育不良、第四脑室是否与囊腔相通、小脑幕是否上抬超过人字缝。经验与体会通过该例Dandy-Walker畸形合并梗阻性脑积水患儿的诊疗，可总结以下临床体会。第一，DWM的诊断主要依靠特征性影像学表现。对于婴幼儿头围进行性增大、落日征阳性、前囟饱满紧张的患儿，应及时行头颅MRI检查。典型的DWM在MRI上表现为颅后窝扩大、小脑蚓部缺如、第四脑室与枕大池相通、小脑幕上抬超过人字缝，诊断并不困难。第二，治疗方案的选择需要权衡利弊。DWM合并脑积水的治疗historically经历了单纯囊肿切除、单纯脑室分流、单纯囊肿分流、联合分流等多个阶段的探索。目前多数临床研究者认为侧脑室囊肿联合腹腔分流是最佳治疗方法，可同时降低幕上和幕下压力，避免幕上脑室分流后幕下囊肿疝出压迫脑干的风险。本例采用的正是联合分流术，Y形连接管将侧脑室和第四脑室引流管共同接入一个分流阀，共用一条腹腔管，既简化了手术，又保证了两侧的充分引流。第三，手术细节决定成败。第四脑室穿刺必须斜行进针，避免垂直穿刺损伤第四脑室底部的脑干结