肥胖症的药物治疗

临床专题·指南解读肥胖症的药物治疗2026指南更新解读·以合并症为导向的精准用药汇报人内分泌科日期2026年09月课程导览01范式之变从减重数字到合并症管理02何时用药适用人群与分层目标03精准选药按合并症匹配方案04安全落地不良反应与长期维持精准化时代01范式之变治疗目标从减重数字转向合并症管理肥胖药物治疗已进入精准化时代肥胖是可终身管理的慢性病肥胖症具有慢性、进行性和复发性特征，需终身管理核心认知肥胖是慢性病，治疗核心已从减重转向疾病管理药物治疗已从“减重”转向“疾病管理”的终身策略疾病认知2项超重率34.3%·肥胖率16.4%我国18岁以上居民，每6人中约1人受肥胖困扰神经激素调节紊乱肥胖并非单纯意志力问题范式转变2项药物治疗为核心贯穿综合治疗全程，而非生活方式干预失败后的补充单纯生活方式干预仅能实现约

2.6%

的体重下降，反弹率超

80%三份权威指南重塑用药逻辑国内外指南同步更新，核心指向合并症导向的精准用药行业审评重点正从体重下降百分比转向

高质量减重，涵盖耐受性、肌肉保留与合并症获益2026ADA指南首次提出从以体重为中心转向以合并症为导向所有推荐按

A、B、C、E

分级2026中国版指南2026年8月由中华医学会内分泌学分会发布采用

GRADE

体系评价证据新增长期维持与特殊人群管理2026ACP动态指南采用动态更新模式确立

司美格鲁肽

与

替尔泊肽

的一线推荐地位分层达标02何时用药明确门槛，分层达标谁该用药、减到多少，指南给出清晰答案谁该启动药物治疗明确门槛后再用药，避免延误与滥用符合标准者应尽早联合药物而非等待BMI界定标准BMI≥24为超重BMI≥28为肥胖启动药物治疗的三档人群可考虑用药肥胖人群，或BMI达超重标准且合并高血糖、高血压、血脂异常者应尽早联合合并脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停等体重相关问题者，或生活方式干预

3个月减重不足

5%

者作为初始核心已合并

2型糖尿病、OSA、MASH

等明确并发症者减重目标分层设定目标不是一刀切，而是按并发症分层达标基础目标≥5%改善心血管代谢危险因素适合肥胖程度较轻、无明显并发症人群核心目标≥10%有效控制多数肥胖相关并发症是合并并发症患者的首要目标强化目标≥15%适用于中重度并发症患者可实现更显著的疾病缓解减重过程管理强化治疗期目标3至6个月减重5%至15%，视年龄与合并症而定；高龄、合并症多者应平稳减重同步保留瘦体重，体脂与瘦体重减少比例约3比1作为参考目标一人一策03精准选药一人一策，按合并症匹配不同并发症对应不同的首选药物减重药物全景概览国内已获批减重药物形成

三大类别药物已形成清晰的分层格局减少脂肪吸收的口服药代表药物奥利司他作用机制抑制肠道脂肪酶，减少部分膳食脂肪吸收单靶点GLP-1受体激动剂代表药物包括贝那鲁肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽、埃诺格鲁肽作用机制通过增强饱腹信号，减少饥饿感双受体激动剂代表药物代表为替尔泊肽（GIP/GLP-1）与玛仕度肽（胰高血糖素/GLP-1）作用机制经两条通路参与食欲与能量代谢调节疗效差异决定选药层级新型药物与传统药物减重幅度已不在同一量级中国人群数据：司美格鲁肽2.4mg治疗44周平均减重12.8%；替尔泊肽15mg治疗32周减重15.9%药物减重幅度梯队替尔泊肽16.2%减重幅度16.2%，Tirzepatide双靶点优势司美格鲁肽11.9%减重幅度11.9%，GLP-1单靶点代表利拉鲁肽3%~5%减重幅度3%至5%，传统GLP-1奥利司他3%~5%减重幅度3%至5%，肠道脂肪酶抑制剂合并糖尿病首选双靶点合并2型糖尿病者，首选GLP-1RA或GIP/GLP-1双靶点激动剂降糖疗效对比用药前审视应审视现有降糖方案，优先考虑GLP-1RA或SGLT-2抑制剂替代胰岛素与二甲双胍兼具减重与降糖，是优选药物的首要依据适用人群前期糖尿病优先选择已证实可预防进展为2型糖尿病的药物合并2型糖尿病首选GLP-1RA或双靶点激动剂，兼具显著减重与降糖疗效2.1%替尔泊肽·糖化血红蛋白降幅1.6%司美格鲁肽·糖化血红蛋白降幅心血管与心衰获益明确心血管获益证据是这类患者选药的决定性依据心血管获益是这类患者用药决策的决定性依据01临床场景合并动脉粥样硬化性心血管病方案应包含有明确心血管获益的GLP-1RASELECT试验：司美格鲁肽2.4mg使主要不良心血管事件风险降低20%20%主要不良心血管事件风险降幅获益明确02临床场景合并射血分数保留型心衰应选用可改善心衰症状或减少事件的GLP-1RA或双靶点激动剂SUMMIT试验：替尔泊肽使心衰恶化或心血管死亡复合终点风险降低38%38%复合终点风险降幅获益明确脂肪肝与呼吸暂停获益药物带来肝脏组织学与呼吸指标的实质改善该结果为药物改善脏器层面结局提供直接证据人群获益·MASH合并MASH合并MASH且存在中度或进展期纤维化者，方案应包含对MASH有获益的GLP-1RA或双靶点激动剂。替尔泊肽使MASH患者实现脂肪性肝炎消退且纤维化未恶化，比例达

62.9%。62.9%实现脂肪性肝炎消退纤维化未恶化肝脏获益人群获益·睡眠呼吸中重度OSA中重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者，替尔泊肽可使呼吸暂停低通气指数降低超过

20次/小时。AHI↓20次/小时以上呼吸暂停低通气指数呼吸获益获益与风险共存04安全落地获益与风险共存安全用药与长期管理决定最终结局不良反应需全程监测获益与风险共存，监测决定用药安全观察性研究显示：使用GLP-1RA伴随42种健康风险下降，同时19种风险上升——获益与风险并存，全程监测是关键。获益面下降42种观察性研究显示使用GLP-1RA伴随42种健康风险下降，同时19种风险上升。风险与禁忌上升19种常见不良反应以轻中度胃肠道反应为主，多发生于用药前8周，随剂量递增出现，缓慢加量可缓解。胃肠道反应发生率约30%至50%，替尔泊肽15mg组高于司美格鲁肽2.4mg组。禁用于甲状腺髓样癌既往史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型患者；妊娠哺乳期及严重肝肾功能不全者慎用。减重可能伴随肌肉流失与骨密度下降，老年患者尤为突出。42种健康风险下降19种健康风险上升停药反弹与长期维持减重是长期工程，维持期管理不可松懈停药反弹风险——研究显示，停用司美格鲁肽后一年，用药人群平均恢复约

三分之二

已减掉的体重，维持期管理不可松懈。安全警示：治疗全程须完成血糖、血脂、肝肾功能、胰酶、甲状腺超声等基线评估，严禁自行网购与超说明书使用。停药反弹风险司美格鲁肽停药后的体重恢复约⅔停药后一年平均恢复的减重比例研究显示：停用司美格鲁肽后一年，用药人群平均恢复约三分之二已减掉的体重。长期维持要点