2026年新型农村合作医疗工作报告

2026年新型农村合作医疗工作报告2026年是我国“十四五”规划收官、“十五五”规划谋篇布局的关键节点，也是新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度整合升级、普惠效能持续释放的重要一年。本年度新农合工作以健康中国战略为总指引，聚焦农村群众急难愁盼的就医保障问题，在筹资机制优化、待遇保障提质、支付方式改革、基金监管增效、服务体系下沉等领域精准发力，切实筑牢了农村居民健康保障网，为巩固拓展脱贫攻坚成果、推进乡村全面振兴提供了坚实的医疗支撑。现将全年工作情况报告如下：一、2026年新农合运行核心指标完成情况（一）参保覆盖情况2026年全国新农合参保人数达7.98亿人，较2025年同比增长0.32%，常住人口参保率稳定在99.2%以上，连续7年保持99%以上的高位覆盖。其中，农村低收入人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、低保对象、特困人员）参保率实现100%，共资助参保3216万人，资助金额达52.7亿元，实现了应保尽保、应助尽助，未出现一例因参保遗漏导致的致贫返贫医疗支出风险。分区域看，东部地区参保率99.43%，中部地区99.21%，西部地区99.07%，区域差距较2025年缩小0.08个百分点，参保均等化水平进一步提升。外出务工农村居民参保衔接机制全面落地，2172万跨省务工农村居民实现参保地、待遇地无缝对接，异地就医备案“掌上办”覆盖率达100%，务工人员参保断点问题基本解决。（二）筹资运行情况2026年新农合筹资总额达9456亿元，较2025年增长8.7%，人均筹资标准提升至1185元：其中财政人均补助标准为810元，较2025年增加30元，占筹资总额的68.35%；个人人均缴费标准为375元，较2025年增加30元，占筹资总额的31.65%，财政与个人筹资比例保持在2.16:1的合理区间，筹资结构稳定性持续增强。财政补助资金拨付到位率100%，中央财政对中西部地区、东部欠发达地区的补助倾斜力度进一步加大，全年共拨付中央补助资金4218亿元，占全国财政补助总额的65.2%，有效均衡了区域筹资能力差异。针对经济困难家庭的个人缴费缓缴、减缴、免缴政策全面落实，全年共为1247万困难群众减免个人缴费18.7亿元，缓缴金额2.3亿元，未出现因缴费压力导致的断保问题。（三）待遇保障情况2026年新农合政策范围内住院费用报销比例稳定在72.5%，较2025年提升0.8个百分点；普通门诊费用统筹报销比例达55.3%，其中乡、村两级医疗机构门诊报销比例分别为65%、70%，较2025年提升2个百分点。大病保险起付线统一降至当地上年农村居民人均可支配收入的50%，政策范围内报销比例提升至65%，对低收入群体起付线再降低50%、报销比例再提高10个百分点，取消封顶线。全年累计受益人次达21.3亿，其中门诊受益17.6亿人次、住院受益2.1亿人次、大病保险受益1.6亿人次。住院次均费用为7623元，次均报销5527元，政策范围内实际报销比例较2025年提升1.2个百分点。农村居民就医个人卫生支出占卫生总费用的比例降至26.8%，较全国平均水平低3.2个百分点，就医负担持续减轻。针对农村高发的慢性病、特殊疾病，2026年将高血压、糖尿病、慢阻肺等32种慢性病纳入门诊特殊保障范围，报销比例达70%，全年共为4129万慢性病患者报销门诊费用378亿元，患者人均年用药负担下降420元。将126种罕见病用药纳入医保目录，罕见病患者报销比例达75%，全年惠及12.7万农村罕见病患者，患者个人负担平均下降68%。（四）基金运行情况2026年新农合基金总收入9456亿元，总支出8794亿元，基金结余662亿元，结余率为7%，累计结余2318亿元，可支付月数为3.1个月，基金运行整体处于安全平稳区间。其中，统筹基金支出7035亿元，占总支出的80%；个人账户（家庭账户）支出1759亿元，占总支出的20%，基金使用结构进一步向住院、门诊统筹等普惠性待遇倾斜。分区域基金运行情况：东部地区基金结余率7.8%，中部地区6.9%，西部地区6.3%，均保持在5%-10%的合理区间，未出现区域性基金穿底风险。基金使用效率持续提升，住院费用统筹基金支出占比达62%，较2025年提升1.5个百分点，更多基金流向大病、重病保障领域。二、2026年新农合重点工作推进成效（一）参保精准化水平全面提升本年度重点解决了三类群体参保难题：一是针对外出务工人员，建立了跨省参保信息共享机制，实现了参保信息在就业地、户籍地医保部门实时同步，全年共清理重复参保217万人次，既避免了群众重复缴费，也减少了基金冗余支出。二是针对动态监测的低收入人口，建立了“医保-民政-乡村振兴”三部门数据周共享机制，对新增的123万监测对象做到了7个工作日内完成参保登记、资助到账，实现了人员异动与参保保障无缝衔接。三是针对农村老年群体、残障群体，推出了“上门办、代帮办”服务，全年共组织村医、基层医保专员上门为372万行动不便群众办理参保缴费、待遇申报，特殊群体参保便捷度大幅提升。参保服务数字化转型成效显著，全国统一的医保电子凭证在农村地区激活率达92.7%，较2025年提升5.3个百分点，群众凭电子凭证即可在村卫生室、乡镇卫生院完成挂号、结算、取药全流程办理，“一码通办”覆盖率达100%。参保缴费实现了微信、支付宝、银行APP等多渠道掌上办理，线上缴费占比达89.2%，较2025年提升7.4个百分点，缴费便捷度显著提高。（二）多层次保障体系持续完善2026年构建了“基本医保+大病保险+医疗救助+慈善救助+商业补充保险”的五层保障体系，梯次减轻群众就医负担。基本医保层面，将符合条件的村卫生室全部纳入医保定点，全国52.3万个村卫生室实现定点全覆盖，较2025年增加3.7万个，农村群众“家门口拿药报销”的需求全面满足。大病保险层面，实现了与基本医保的“一站式结算”，群众出院时即可同步完成基本医保、大病保险报销，无需二次申请，全年大病保险累计赔付426亿元，人均赔付2662元，有效化解了重特大疾病致贫风险。医疗救助托底功能进一步强化，全年共支出医疗救助资金287亿元，救助困难群众3721万人次，对经基本医保、大病保险报销后个人负担合规医疗费用超过当地上年农村居民人均可支配收入10%的部分，救助比例达70%，特困人员、孤儿救助比例达100%，全年共为21.3万符合条件的重特大疾病患者实施了专项救助，人均救助金额达1.2万元。商业补充保险覆盖范围持续扩大，全国已有27个省份推出了面向农村居民的普惠型商业补充医疗保险，保费人均每年30-50元，保障范围涵盖医保目录外自费费用，2026年参保人数达2.1亿人，累计赔付34.2亿元，人均赔付1628元，进一步降低了群众目录外就医负担。（三）支付方式改革纵深推进2026年新农合支付方式改革实现县域全覆盖，按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费占住院费用的比例达78%，较2025年提升12个百分点，有效控制了医疗费用不合理增长。改革后，县域内住院次均费用较2025年下降2.3%，患者自费比例下降1.8个百分点，医疗机构过度检查、过度用药问题得到有效遏制。针对基层医疗机构，全面推行门诊按人头付费，将门诊统筹资金按参保人数打包拨付给乡镇卫生院、村卫生室，鼓励基层机构优先开展预防保健、慢病管理，全年基层医疗机构慢病患者随访率达87%，较2025年提升9个百分点，高血压、糖尿病患者规范管理率达82%，较2025年提升7个百分点，慢性病并发症发生率下降3.2个百分点，实现了“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。针对中医药服务，出台了专项支付倾斜政策，将186项中医适宜技术、320种中药饮片、124种中成药纳入报销范围，报销比例较西医同类服务高10个百分点，全年中医服务报销金额达489亿元，较2025年增长18%，农村群众选择中医药服务的比例提升至37%，有效发挥了中医药“简、便、验、廉”的优势。（四）基金监管效能大幅提升2026年持续保持基金监管高压态势，构建了“日常巡查+专项检查+智能监控+社会监督”四位一体的监管体系。全年共检查定点医疗机构32.7万家，查处违法违规机构4.2万家，追回医保基金127亿元，曝光典型案例2137起，对欺诈骗保行为形成了有力震慑。智能监控系统实现了全国联网，将所有定点医疗机构的诊疗行为、费用结算全部纳入实时监控范围，全年共触发异常预警1276万条，经核查确认违规费用23.8亿元，违规费用拦截率达92%，较2025年提升8个百分点。针对村卫生室、个体诊所等基层定点机构，建立了“乡管员”巡查制度，每季度对辖区内基层定点机构实现巡查全覆盖，全年共查处基层机构违规问题1.7万起，追回基金12.6亿元，有效堵住了基层基金“跑冒滴漏”漏洞。全面推行医保基金信用管理制度，将定点机构、医务人员的医保行为纳入信用评价体系，全年共对1.2万家定点机构、2.7万名医务人员作出信用降级处理，对失信主体实施了限制医保结算、取消定点资格、暂停执业资格等惩戒措施，“不想骗、不能骗、不敢骗”的监管氛围基本形成。（五）异地就医结算更加便捷2026年跨省异地就医直接结算范围进一步扩大，全国所有符合条件的乡镇卫生院全部纳入异地就医直接结算定点，住院费用跨省直接结算覆盖率达100%，门诊费用跨省直接结算覆盖率达98%，较2025年提升5个百分点。全年累计办理跨省异地就医直接结算2172万人次，其中住院结算321万人次、门诊结算1851万人次，直接结算金额达789亿元，群众无需再“垫资跑腿”。异地就医备案服务进一步优化，推出了“承诺制备案”“容缺备案”服务，群众因故无法提供暂住证明、转诊证明等材料的，可先备案享受待遇，3个月内补充材料即可，全年共办理承诺制备案327万人次，占异地备案总人数的23%。针对临时外出就医群众，实现了临时就医地自助备案，备案即时生效，有效解决了突发疾病异地就医的报销难题。跨省异地就医待遇协同机制逐步完善，2026年实现了门诊慢特病费用跨省直接结算全覆盖，32种门诊慢特病患者在全国任意定点医疗机构就医均可直接报销，全年共结算慢特病跨省门诊费用47万人次，结算金额12.3亿元，解决了慢性病患者异地取药报销的痛点问题。（六）医保便民服务下沉落地2026年全面建成了“县-乡-村”三级医保服务网络，所有县域医保经办服务中心、乡镇（街道）医保服务站、行政村（社区）医保服务点全部挂牌运行，配备了专兼职医保服务人员共72.3万人，实现了“小事不出村、大事不出乡、难事不出县”。村级医保服务点可直接办理参保登记、信息查询、异地备案、报销申请等18项高频服务事项，全年村级服务点累计办理业务1.2亿件，占全部医保经办业务的62%，群众办事平均跑路距离从原来的12公里缩短至2公里，办事时间从原来的2天缩短至10分钟。推出了针对农村群众的“医保明白人”培训计划，全年共培训村医、村两委成员、村民代表等“医保明白人”127万人次，通过上门宣讲、村口宣传栏、村广播等方式向群众宣传医保政策，群众对新农合政策的知晓率达91.2%，较2025年提升8.7个百分点，有效解决了群众“不懂政策、不会报销”的问题。针对农村老年群体、留守妇女儿童等重点群体，开发了方言版、动画版政策宣传材料，推出了“亲属代办”“预约上门”服务，全年共为特殊群体提供上门服务372万人次，医保服务的适老化、适弱化水平显著提升。三、当前新农合工作存在的主要问题（一）筹资可持续性面临压力随着人口老龄化加剧，农村老年人口占比持续提升，2026年农村60岁以上人口占比达23.7%，较2025年提升1.2个百分点，老年群体就医需求持续释放，基金支出压力逐年增大。同时，个人缴费标准连续多年调整，部分收入偏低的农村群众对缴费上涨存在抵触情绪，断保风险逐步积累。部分财政困难地区的县级补助资金拨付压力较大，虽未出现拖欠情况，但财政可持续性面临考验。（二）待遇保障区域差距仍然存在东部地区与中西部地区的新农合待遇水平仍有差距，东部地区政策范围内住院报销平均比例达75.3%，中西部部分地区仅为70%左右，农村居民就医负担区域差异较为明显。部分省份的门诊特殊疾病保障范围、报销比例尚未统一，同一疾病在不同省份报销待遇差距较大，不利于流动人口待遇公平享受。（三）基层医疗服务能力有待提升部分偏远地区的乡镇卫生院、村卫生室医疗设备不足、专业人员短缺，无法开展常规检查、常见病诊疗等服务，部分群众“小病拖、大病扛”的问题仍然存在，导致基层首诊率仅为58%，较2025年仅提升1个百分点，分级诊疗落地成效未达预期。村医队伍年龄老化、待遇偏低问题突出，全国村医平均年龄达53岁，35岁以下村医占比仅为12%，队伍后续力量不足。（四）基金监管仍有薄弱环节部分基层定点医疗机构存在小病大治、分解收费、串换项目等违规行为，由于基层监管力量不足、取证难度大，此类问题未能得到全面遏制。部分地区存在群众冒名就医、伪造票据骗保等问题，监管手段仍需进一步升级。医保目录外费用占比仍然较高，部分医疗机构诱导群众使用目录外药品、耗材，导致患者实际报销比例与政策报销比例存在差距，患者就医负担仍然较重。四、2027年新农合工作重点安排（一）完善可持续筹资机制2027年将进一步优化筹资结构，合理区分财政与个人筹资责任，建立与农村居民人均可支配收入挂钩的动态筹资调整机制，个人缴费涨幅不超过农村居民人均可支配收入增幅，避免缴费上涨超出群众承受能力。加大中央、省级财政对欠发达地区的转移支付力度，减轻县级财政补助压力，确保财政补助资金按时足额拨付。探索建立多元筹资渠道，鼓励慈善组织、企业等社会力量参与医保基金筹集，进一步壮大基金规模。（二）稳步提升待遇保障水平2027年计划将政策范围内住院费用报销比例提升至73%，普通门诊乡、村两级报销比例分别提升至67%、72%，进一步扩大门诊慢特病保障范围，将更多地方病、职业病纳入保障范围。统一全国大病保险待遇标准，实现所有低收入群体大病保险起付线降低50%、报销比例提高10%、取消封顶线的政策全国统一。进一步缩小区域待遇差距，推动东部地区与中西部地区报销比例差距缩小至3个百分点以内，逐步实现待遇公平统一。（三）深化支付方式改革2027年计划实现DRG/DIP付费占住院费用比例达85%，进一步扩大门诊按人头付费覆盖范围，将家庭医生签约服务、慢病管理等纳入按人头付费范围，激励基层医疗机构提升健康管理水平。完善中医药服务支付政策，将更多中医适宜技术、院内中药制剂纳入报销范围，报销比例较西医同类服务高15个百分点，进一步发挥中医药在基层医疗中的作用。建立医疗服务价格动态调整机制，合理体现医务人员技术劳务价值，引导医疗机构主动控制成本。（四）强化基金监管全覆盖2027年将进一步完善智能监控系统，将药品耗材进销存、医务人员诊疗行为、患者就医轨迹全部纳入监控范围，实现违规行为自动预警、自动拦截，基金违规费用拦截率提升至95%以上。加大基层监管力量配备，每个乡镇配备1-2名专职医保监管人员，每季度对辖区内定点机构实现巡查全覆盖。加大欺诈骗保惩处力度，对欺诈骗保的定点机构一律取消定点