2026医保知识考试题库及参考答案

2026医保知识考试题库及参考答案一、单项选择题（共30题）1.2026年职工基本医疗保险用人单位缴费费率全国基准指导标准为职工工资总额的（）A.6%B.7.5%C.8%D.10%参考答案：B解析：根据国家医保局2025年印发的《全国职工基本医疗保险费率统一规范指导意见》，2026年全国职工医保用人单位缴费基准费率统一为7.5%，统筹地区可根据基金运行情况上下浮动不超过1个百分点，个人缴费费率维持2%不变。2.2026年城乡居民基本医疗保险个人缴费最低标准为每人每年（）A.380元B.400元C.420元D.450元参考答案：B解析：按照《关于做好2026年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求，2026年城乡居民医保人均财政补助标准提高至每人每年680元，个人缴费最低标准同步提高至400元，对特困人员、低保对象等困难群体参保个人缴费部分按规定落实分类资助政策，其中特困人员给予全额资助。3.职工医保个人账户家庭共济保障范围不包括以下哪项（）A.配偶在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用B.子女在定点零售药店购买医疗器械的费用C.父母参加城乡居民医保的个人缴费D.朋友在定点药店购买保健品的费用参考答案：D解析：职工医保个人账户共济范围仅限参保人员本人的配偶、父母、子女，可用于支付在定点医药机构发生的由个人负担的符合规定的医药费用，以及家庭成员参加居民医保、职工大额医疗补助等的个人缴费，不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出。4.2026年基本医疗保险政策范围内住院费用职工医保统筹基金最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的（）倍左右A.4B.6C.8D.10参考答案：B解析：2026年医保政策明确，职工医保统筹基金年度最高支付限额维持在当地上年度职工年平均工资的6倍左右，居民医保统筹基金年度最高支付限额稳定在当地上年度居民人均可支配收入的6倍左右，对超过最高支付限额的费用，按规定通过大额医疗费用补助、大病保险等渠道保障。5.参保人员跨省异地长期居住人员办理异地就医备案后，备案有效期为（）A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效参考答案：D解析：2026年全国统一异地就医备案规则，跨省异地长期居住人员（含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）办理备案后长期有效，参保人员返回参保地居住时可通过线上或线下渠道自主办理备案终止手续，无需提供纸质证明材料。6.参保人员临时外出就医未按规定办理备案手续的，跨省住院费用政策范围内支付比例较参保地同级别定点医疗机构支付比例降低（）个百分点A.5B.10C.15D.20参考答案：B解析：根据全国统一的异地就医待遇政策，临时外出就医（含异地转诊人员、因急诊抢救异地就医人员）未办理备案的，跨省住院政策范围内支付比例降低10个百分点；办理临时外出就医备案的，支付比例降低不超过5个百分点，急诊抢救人员无需备案即可按参保地规定比例报销。7.以下哪种药品不纳入2026年版国家基本医疗保险药品目录报销范围（）A.临床必需的抗肿瘤靶向药B.主要起滋补作用的保健品C.急救用解毒药D.儿童常见病用药参考答案：B解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确规定，主要起滋补作用的药品、含国家珍贵濒危野生动植物药材的药品、保健药品等8类药品不纳入医保目录报销范围，2026年版目录共纳入药品3088种，其中西药1698种、中成药1390种，协议期内谈判药品452种。8.2026年居民医保门诊统筹政策范围内报销比例不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%参考答案：A解析：2026年要求所有统筹地区居民医保普通门诊统筹覆盖全体参保人员，政策范围内支付比例不低于50%，年度最高支付限额不低于300元，职工医保普通门诊统筹政策范围内支付比例不低于60%，年度最高支付限额不低于2000元。9.参保人员骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上参考答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，个人以骗取医保基金为目的，实施虚构医药服务、伪造证明材料等行为造成基金损失的，责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，同时暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。10.2026年纳入门诊慢特病保障范围的病种全国统一最低数量为（）种A.20B.28C.35D.45参考答案：B解析：国家医保局明确2026年全国统一门诊慢特病保障病种清单，将恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异、糖尿病、高血压等28种疾病纳入各统筹地区必保病种范围，各地可结合基金承受能力适当增加保障病种，统一病种名称、认定标准、报销比例，政策范围内支付比例不低于70%。11.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限满足男满（）年、女满（）年要求的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员医保待遇A.20、15B.25、20C.30、25D.30、30参考答案：B解析：2026年全国统一职工医保退休人员缴费年限政策，累计缴费年限（含视同缴费年限）男满25年、女满20年的，退休后可享受终身医保待遇，未达到年限要求的可按退休时当地缴费标准一次性补足差额年限，或按在职人员身份继续缴费至满足年限要求。12.大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群众实施倾斜支付，政策范围内报销比例较普通参保人员提高不低于（）个百分点，全面取消封顶线A.5B.10C.15D.20参考答案：B解析：2026年大病保险政策统一规定，对困难群众大病保险起付线较普通参保人员降低50%，报销比例提高不低于10个百分点，全面取消封顶线；普通参保人员大病保险政策范围内报销比例不低于60%，年度最高支付限额原则上不低于40万元。13.定点零售药店为参保人员提供医保购药服务时，以下哪种行为是合规的（）A.为参保人员串换药品套取个人账户基金B.按处方销售医保目录内药品并如实上传费用明细C.诱导参保人员购买化妆品、生活用品用个人账户支付D.将非定点机构发生的费用纳入医保结算参考答案：B解析：定点零售药店需严格执行医保政策，凭定点医疗机构处方销售处方药品，如实上传购药人员信息、药品明细、费用金额等数据，严禁串换药品、为非定点机构代刷医保凭证、诱导消费等违规行为，违规情节严重的将被解除服务协议，3年内不得申请定点资格。14.2026年“双通道”药品管理机制中，参保人员在定点零售药店购买谈判药品的报销比例（）定点医疗机构报销比例A.低于B.持平于C.高于D.各地自主确定参考答案：B解析：国家医保局要求2026年所有纳入“双通道”管理的谈判药品，在定点零售药店与定点医疗机构执行相同的支付政策，个人先行自付比例统一，报销水平持平，切实保障谈判药品供应，方便参保患者就近购药。15.新生儿出生后（）个月内办理城乡居民医保参保缴费手续的，自出生之日起享受医保待遇A.3B.6C.9D.12参考答案：A解析：2026年全国统一新生儿参保政策，新生儿出生后3个月内由监护人按规定办理参保登记并缴纳当年居民医保费用的，自出生之日起发生的医疗费用按规定纳入医保报销；超过3个月参保的，按普通居民参保缴费政策设置待遇等待期。16.基本医疗保险个人账户资金的所有权属于（）A.医保经办机构B.定点医疗机构C.参保人员个人D.用人单位参考答案：C解析：职工医保个人账户资金归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承，不得套取现金，不得挪作他用，参保人员跨统筹地区转移医保关系时，个人账户资金随医保关系同步划转。17.以下哪项医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围（）A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.境外就医发生的医疗费用C.符合规定的急诊抢救医疗费用D.应当由公共卫生负担的费用参考答案：C解析：《社会保险法》明确规定，应当从工伤保险基金支付、应当由第三人负担、应当由公共卫生负担、在境外就医的医疗费用不纳入基本医保基金支付范围，急诊抢救发生的符合规定的医疗费用无论是否在定点医疗机构，均纳入医保报销范围。18.2026年DRG/DIP医保支付方式改革实现（）统筹地区全覆盖，住院费用按病种付费占比达到70%以上A.省级B.市级C.县级D.所有参考答案：D解析：按照国家医保支付方式改革三年行动收官要求，2026年全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式，住院费用按疾病诊断相关分组或按病种付费占比达到70%以上，建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，引导医疗机构主动控制成本。19.参保人员申请医保电子凭证激活后，以下哪项功能无法通过医保电子凭证实现（）A.定点药店购药结算B.异地就医备案C.查询个人缴费记录D.提取个人账户现金参考答案：D解析：医保电子凭证是参保人员享受医保待遇的电子身份凭证，可实现就医购药结算、医保业务办理、参保信息查询、异地就医备案等功能，但个人账户资金不得随意提取现金，因此不具备现金提取功能。20.医疗救助对特困人员在定点医疗机构发生的政策范围内个人负担医疗费用救助比例不低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%参考答案：C解析：2026年医疗救助政策统一规范，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等重点救助对象，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担住院费用救助比例不低于80%，对低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者救助比例不低于60%，年度救助限额不低于当地居民人均可支配收入的2倍。21.职工大额医疗费用补助政策覆盖所有职工医保参保人员，政策范围内支付比例不低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%参考答案：D解析：职工大额医疗费用补助用于解决参保人员超过职工医保统筹基金最高支付限额以上的政策范围内医疗费用，2026年要求大额医疗费用补助政策范围内支付比例不低于90%，与职工医保统筹基金待遇无缝衔接，原则上不设封顶线。22.定点医疗机构应当严格执行医保目录，以下哪种行为属于违规行为（）A.按患者病情合理开具医保目录内药品B.为患者提供医保结算服务时核对参保人员身份C.将住院费用分解到门诊结算规避超支风险D.公开医保报销流程和费用明细参考答案：C解析：定点医疗机构不得分解住院、分解费用、挂床住院，不得将应当由住院结算的费用转嫁到门诊由患者自费或门诊统筹支付，此类行为属于骗取医保基金的违规行为，一经查实将按规定给予处罚。23.城乡居民医保参保人员按年度缴费，2026年居民医保集中参保缴费期为2025年（），在集中缴费期参保缴费的，自2026年1月1日起享受全年医保待遇A.9月1日至12月31日B.10月1日至12月31日C.11月1日至12月31日D.12月1日至12月31日参考答案：A解析：2026年城乡居民医保集中缴费期统一为2025年9月1日至12月31日，统筹地区可根据实际情况适当延长缴费期，对在集中缴费期参保缴费的居民不设待遇等待期，未在集中缴费期参保的，设置不超过3个月的待遇等待期。24.国家组织药品集中带量采购中选药品的医保支付标准按（）执行A.中选价格B.原研药最高零售价C.药店自行定价D.进口药品价格参考答案：A解析：对于国家和省级集中带量采购中选药品，医保基金按中选价格作为支付标准，参保患者使用中选药品时按规定比例报销，使用非中选价格高于中选价格的药品，超出中选价格的部分由患者自付，引导患者优先使用质优价宜的中选药品。25.参保人员跨统筹地区流动就业转移职工医保关系时，转移接续后缴费年限（）计算A.重新B.累计C.减半D.按参保地规定参考答案：B解析：职工医保参保人员跨统筹地区流动就业时，基本医保关系随本人转移，缴费年限累计计算，个人账户资金同步划转，转移接续办理时限不超过15个工作日，转移期间待遇无缝衔接，不得设置等待期。26.2026年医保基金监管飞行检查实现对定点医药机构的（）抽查，重点打击欺诈骗保行为A.10%B.20%C.30%D.全覆盖参考答案：C解析：2026年医保基金监管常态化机制进一步完善，国家和省级医保部门每年飞行检查覆盖不低于30%的统筹地区，对定点医药机构抽查比例不低于30%，建立智能监控系统，对所有医保结算数据实现事前提醒、事中拦截、事后审核全流程监管。27.以下哪种情形参保人员医疗费用由第三人依法承担，第三人不支付的，可由医保基金先行支付后向第三人追偿A.交通事故肇事方逃逸暂无法确定责任人B.参保人员自身原因摔倒受伤C.在家中突发疾病住院D.普通感冒门诊就诊参考答案：A解析：根据《社会保险基金先行支付暂行办法》，应当由第三人负担的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医保基金先行支付，基金先行支付后有权向第三人追偿，选项A属于第三人责任暂无法确定的情形，符合先行支付条件。28.2026年生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，支付期限按国家规定的产假天数执行，其中正常产假为（）天A.90B.98C.158D.188参考答案：C解析：2026年全国统一生育保险待遇标准，女职工生育正常产假为158天，难产增加15天，生育多胞胎每多生育1个婴儿增加15天，生育津贴支付期限与产假期限一致，生育医疗费用涵盖产前检查、分娩住院、计划生育手术等费用，政策范围内报销比例100%。29.参保人员对医保经办机构核定的医保待遇存在异议的，可在收到核定结果之日起（）日内申请行政复议或者提起行政诉讼A.15B.30C.60D.90参考答案：C解析：按照《行政复议法》和《医疗保障法（征求意见稿）》相关规定，参保人员对医保经办机构作出的待遇核定、费用审核等具体行政行为不服的，可自知道该具体行政行为之日起60日内申请行政复议，或者6个月内提起行政诉讼。30.2026年长期护理保险制度试点扩大到全国80%以上的统筹地区，经评估达到重度失能标准的参保人员，长期护理保险政策范围内费用支付水平总体控制在（）左右A.50%B.60%C.70%D.80%参考答案：C解析：长期护理保险重点保障重度失能人员的基本护理照料需求，2026年试点扩面过程中，政策范围内护理费用支付水平控制在70%左右，重点保障居家护理、机构护理产生的符合规定的费用，减轻失能人员家庭照护负担。二、多项选择题（共15题，多选、少选、错选均不得分）1.2026年基本医保参保覆盖范围包括以下哪些人员（）A.机关事业单位在职职工B.灵活就业人员C.城乡居民D.在中国境内合法就业的外籍人员参考答案：ABCD解析：基本医保覆盖所有城乡居民，包括职工群体（机关企事业单位职工、灵活就业人员、新业态就业人员）、城乡未就业居民，以及在中国境内合法就业、持有永久居留证的外籍人员，实现应保尽保，参保率稳定在95%以上。2.职工医保个人账户资金可用于支付以下哪些费用（）A.本人在定点医院门诊就医的个人自付费用B.配偶在定点药店购买医保目录内药品的费用C.本人参加职工大额医疗补助的个人缴费D.子女参加城乡居民医保的个人缴费参考答案：ABCD解析：2026年职工医保个人账户使用范围进一步拓展，可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担医药费用，以及本人和家庭成员参加基本医保、大额医疗补助、长期护理保险等的个人缴费部分。3.异地就医直接结算的“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则具体包含哪些内容（）A.执行就医地的医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录B.执行参保地的起付线、支付比例、最高支付限额政策C.就医地医保部门负责定点医药机构监管和费用审核D.参保地医保部门负责异地就医费用的直接结算参考答案：ABC解析：异地就医直接结算执行三大原则：一是就医地目录，即就医地的医保支付范围、药品目录、诊疗项目等作为结算依据；二是参保地政策，即参保地规定的起付标准、报销比例、最高支付限额等待遇标准；三是就医地管理，即就医地医保部门负责对定点医药机构提供的异地就医服务进行监管，费用由就医地经办机构与定点医药机构结算，参保地与就医地之间定期清算。4.以下哪些属于2026年医保门诊慢特病保障范围内的病种（）A.恶性肿瘤门诊治疗B.尿毒症透析C.器官移植术后抗排异治疗D.高血压（高危及以上）E.糖尿病参考答案：ABCDE解析：2026年全国统一的28种门诊慢特病必保病种包含上述疾病，还包括重性精神疾病、结核病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、帕金森病、儿童孤独症等，各统筹地区不得随意减少必保病种。5.定点医药机构出现以下哪些行为，将被处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款（）A.虚构医药服务、伪造医疗文书套取基金B.为参保人员串换药品、耗材骗取基金C.为非定点医药机构提供医保刷卡结算服务D.挂床住院、分解住院套取基金参考答案：ABCD解析：以上行为均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的欺诈骗保行为，除罚款外，还将视情节轻重给予暂停医保服务、解除服务协议、吊销执业资格等处罚，构成犯罪的依法追究刑事责任。6.2026年医疗保障三重制度保障体系指的是（）A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.商业健康保险参考答案：ABC解析：基本医保、大病保险、医疗救助是法定医疗保障三重制度，梯次减负，其中基本医保是主体，大病保险是延伸，医疗救助是托底，商业健康保险属于多层次医疗保障体系的补充部分，不属于法定三重保障范畴。7.以下哪些人群参加2026年城乡居民医保时可享受参保资助政策（）A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.重度残疾人参考答案：ABCD解析：对困难群体参保个人缴费部分实行分类资助，其中特困人员给予全额资助，低保对象、返贫致贫人口给予不低于个人缴费标准80%的定额资助，重度残疾人、低保边缘家庭成员等其他困难群体由各地结合实际给予定额资助，确保困难群众应保尽保。8.医保药品目录中谈判药品的“双通道”管理要求包括（）A.定点医疗机构和定点零售药店同步纳入供应范围B.两个渠道报销政策一致C.药品全程追溯，确保供应和质量安全D.定点药店需配备专业药学服务人员参考答案：ABCD解析：“双通道”机制是为破解谈判药品“进院难”问题建立的供应保障机制，要求将符合条件的定点零售药店纳入谈判药品供应渠道，与定点医疗机构执行相同的支付政策，药品流通全程追溯，保障患者用药可及性。9.2026年医保支付方式改革的主要内容包括（）A.住院费用按DRG/DIP付费为主B.门诊费用按人头付费为主C.长期护理、精神类疾病等按床日付费D.紧密型医联体实行总额付费参考答案：ABCD解析：2026年建立多元复合式医保支付体系，住院以DRG/DIP付费为主，门诊普通疾病以按人头付费为主，长期住院、康复、精神类疾病按床日付费，对紧密型县域医共体、城市医疗集团实行总额付费，结余留用、合理超支分担。10.以下关于医保电子凭证的说法正确的有（）A.由国家医保信息平台统一生成B.是参保人员办理医保业务的有效身份凭证C.全国通用，跨渠道通用D.激活后无需携带实体社保卡即可就医结算参考答案：ABCD解析：医保电子凭证是全国统一的医保线上身份凭证，具备身份认证、缴费结算、业务办理等功能，支持所有定点医药机构跨省异地就医直接结算，激活后可替代实体社保卡使用。11.生育保险待遇包含以下哪些内容（）A.产前检查费用报销B.分娩住院费用报销C.计划生育手术费用报销D.产假期间生育津贴发放参考答案：ABCD解析：生育保险与职工医保合并实施后，参保职工（含男职工未就业配偶）按规定享受生育医疗费用报销待遇，参保女职工按规定享受生育津贴，生育津贴由医保经办机构直接发放至个人社保卡账户。12.2026年城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策包括（）A.参加居民医保的“两病”患者无需达到慢特病认定标准即可享受用药保障B.政策范围内降压、降糖药品报销比例不低于50%C.年度最高支付限额不低于400元/人D.合并其他并发症的统一纳入门诊慢特病保障参考答案：ABCD解析：“两病”门诊用药保障政策针对未达到慢特病认定标准的普通高血压、糖尿病患者，保障其门诊降压、降糖用药需求，对已经出现并发症、符合慢特病认定标准的患者，纳入相应的门诊慢特病保障范围，待遇不重复享受。13.参保人员办理医保关系转移接续时，可通过哪些渠道申请（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办大厅窗口C.“掌上12333”APPD.异地就医定点医疗机构窗口参考答案：ABC解析：医保关系转移接续可通过线上全国统一医保服务平台、掌上12333申请，也可到线下医保经办窗口办理，定点医疗机构不具备办理医保关系转移的职责。14.以下关于长期护理保险的说法正确的有（）A.参保对象为职工医保和居民医保参保人员B.保障对象为经评估达到重度失能等级的人员C.保障内容包括基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用D.参保人员个人不需要缴费参考答案：ABC解析：长期护理保险基金通过优化职工医保统筹基金、个人账户结构划转，以及居民医保个人缴费、财政补助等多渠道筹集，参保人员按规定缴纳少量保费，并非无需缴费。15.参保人员出现以下哪些行为，将被纳入医保信用失信惩戒范围（）A.伪造医疗票据骗取医保报销B.出借本人医保凭证给他人就医购药C.恶意重复报销医疗费用D.举报定点医疗机构骗保行为参考答案：ABC解析：参保人员实施欺诈骗保、出借医保凭证、恶意套取基金等行为的，将被纳入医保信用失信名单，实施跨部门联合惩戒，限制其异地就医直接结算、享受医保便利服务等；举报骗保行为属于合规监督行为，予以奖励。三、判断题（共15题）1.2026年职工医保单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户。（）参考答案：√解析：职工医保个人账户改革全面落地，单位缴费部分全部计入统筹基金，用于门诊统筹等共济保障，个人缴费部分全部计入个人账户，个人账户划入标准为个人缴费基数的2%。2.参保人员在定点零售药店购买医疗器械、医用耗材，只要是个人负担的合规费用，均可使用个人账户支付。（）参考答案：√解析：个人账户可用于支付定点零售药店购买医保目录内的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，包括血压计、血糖仪、口罩、医用酒精等家用医用物品。3.灵活就业人员参加职工医保，必须同时缴纳生育保险费，享受生育保险待遇。（）参考答案：×解析：灵活就业人员可自主选择参加职工医保单建统筹或统账结合模式，有条件的地区可将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围，不做强制要求，已参加居民医保的灵活就业人员可按规定享受居民医保生育医疗待遇。4.异地长期居住人员办理备案后，在备案地和参保地双向享受医保待遇，不得限制参保人员在参保地的就医报销比例。（）参考答案：√解析：2026年异地就医备案政策调整，取消异地长期居住人员在参保地的待遇限制，实现备案地和参保地就医报销待遇一致，无需在两地之间重复备案。5.所有纳入医保目录的药品，参保患者使用时都可以全额报销。（）参考答案：×解析：医保目录内药品分为甲类、乙类，甲类药品全额纳入政策范围内费用按比例报销，乙类药品需要个人先自付一定比例后，再纳入政策范围内费用按规定比例报销，个人先行自付比例一般为5%-20%。6.参保人员急诊抢救在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保基金不予报销。（）参考答案：×解析：急诊、抢救的医疗费用不受定点医疗机构限制，只要符合急诊抢救标准，发生的政策范围内医疗费用均按参保地定点医疗机构同级别报