高血压脑出血重症管理共识2026

高血压脑出血重症管理共识01020304救治与气道管理血压与颅内压管理神经功能与药物治疗并发症与康复管理CONTENTS目录救治与气道管理010203多学科诊疗团队的核心地位神经外科主导的ICU救治模式多学科协作的循证推荐级别HICH患者应在具备多学科诊疗团队的中心接受治疗，尤其推荐以神经外科为主导的多学科诊疗团队ICU进行综合救治，此为A级证据、1级推荐。以神经外科为主导的多学科诊疗团队ICU能够整合神经外科、重症医学科等多学科资源，为HICH患者提供专业化、系统化的重症管理方案。该推荐基于A级证据、1级推荐，表明多学科诊疗团队模式对HICH患者救治具有最高级别的循证医学支持，应作为标准救治场所。多学科团队救治010203气管插管指征对于循环不稳定、气道阻塞、通气不足、难以纠正的低氧血症的HICH患者，应尽早行气管插管或其他方式建立人工气道，以保障通气和循环稳定。循环不稳定与气道阻塞的插管指征当HICH患者格拉斯哥昏迷量表评分≤8分时，提示意识障碍严重、气道保护能力差，应尽早行气管插管建立人工气道，防止误吸和缺氧。意识障碍程度的插管指征对于出血量大的HICH患者，插管后需维持SaO2>94%、PaO2在80~120mmHg、PaCO2在35~40mmHg，以保障脑组织氧供并避免颅内压升高。出血量大患者的氧合与通气目标拔管前需满足的意识与血流动力学条件拔管前需达标的呼吸与肺部评估指标拔管失败或长期插管后的气管切开指征患者意识好转可服从命令，血流动力学稳定，且排除感觉性失语等情况，是考虑拔除气管插管的首要前提，确保自主呼吸驱动恢复。肺部情况好转，气道分泌物明显减少，PaO2/FiO2>200mmHg，呼气末正压≤6cmH2O，呼吸频率<30次/min，分钟通气量≤10L/min，潮气量≥5ml/kg，且无发热，SBT成功。若患者多次拔管失败，或气管插管时间超过10至14天，则可考虑行气管切开，以建立长期稳定的气道通路，降低相关并发症风险。拔管与气管切开血压与颅内压管理123早期平稳降压对于出血量<30ml的HICH患者，当收缩压≥220mmHg时，应积极使用静脉抗高血压药物并平稳降压，避免血压剧烈波动加重出血，同时密切监测血压变化及靶器官灌注情况。对于收缩压为150~220mmHg且无降压禁忌的HICH患者，将收缩压降至140mmHg并维持在130~150mmHg范围内是安全的，可减少血肿扩大风险，改善患者预后。对于收缩压150mmHg左右的HICH患者，快速将收缩压降至<130mmHg并不能使患者获益，反而可能增加肾脏损害和其他颅外缺血相关不良反应的风险，降压需谨慎。轻中量出血患者收缩压≥220mmHg时应积极平稳降压收缩压150~220mmHg无禁忌者应降至140mmHg并维持130~150mmHg收缩压约150mmHg者快速降至<130mmHg无获益且增加肾损伤风险大量出血慎降压对于出血量≥30ml的HICH患者，当收缩压超过220mmHg或已发生脑疝时，降压治疗必须谨慎进行，避免因血压骤降导致脑灌注不足而加重脑缺血损伤。大量出血患者降压需格外谨慎大量出血患者收缩压＞220mmHg时，应警惕过度降压带来的风险，需在严密监测下平稳控制血压，防止脑疝形成或加重，保障脑组织有效灌注。收缩压220mmHg是大量出血降压警戒线已发生脑疝的大量出血患者，降压需综合评估颅内压与脑灌注压，避免快速降压加重病情，应在多学科团队指导下制定个体化血压管理方案。脑疝发生时降压策略需权衡HICH患者GCS评分≤8分时，可进行有创颅内压监测，并将脑灌注压维持在60~70mmHg，以指导临床精准治疗。有条件单位可监测PRx探索最佳CPP，尤其适用于大量脑出血和脑疝患者；联合监测时维持颅内压<22mmHg、PbtO2>20mmHg。GCS>8分且瞳孔正常者，无监测条件、高龄或出血位置深在时，可测视神经鞘直径评估颅内压；脑室外引流者可经引流高度或液压耦合监测。有创颅内压监测的适用指征多模态监测与个体化目标无创及替代监测手段有创颅内压监测神经功能与药物治疗推荐采用CCS评分评估HICH患者意识状态和神经功能，该工具能客观反映意识水平变化，为临床决策提供依据，有条件的单位可结合自动瞳孔仪提高评估准确性。意识状态评估工具选择可使用手电筒评估标准瞳孔对光反射，有条件的单位推荐使用自动瞳孔仪进行客观评估，瞳孔异常是颅内压升高和脑疝的重要预警指标，需动态监测。瞳孔对光反射评估方法GCS评分≤8分的HICH患者可进行有创颅内压监测，维持CPP在60~70mmHg；GCS>8分且瞳孔正常者，无监测条件时可通过视神经鞘直径评估颅内压。意识瞳孔与颅内压监测指征意识瞳孔评估010203渗透性治疗应用HICH患者出现颅内压增高征象或体征时，可应用甘露醇或高渗盐水。采用颅内压监测者依据颅内压数值精准治疗，恶性颅高压或血肿进展时应积极手术干预。渗透性治疗的适用指征与药物选择HICH患者应用甘露醇时，应密切注意肾功能损伤、容量状态及电解质紊乱等不良反应，动态监测相关指标，及时调整治疗方案，确保用药安全。甘露醇应用的安全监测要点合并凝血功能异常或电解质紊乱的HICH患者，应用高渗盐水应谨慎，需充分评估风险与获益，避免加重凝血障碍及电解质失衡。高渗盐水应用的谨慎人群清醒患者用NRS或VAS评估，昏迷者用行为疼痛量表或重症监护疼痛观察量表；行为疼痛量表>5分或重症监护疼痛观察量表≥3分时，应予镇痛治疗。疼痛评估工具与镇痛启动阈值主观评估采用Richmond躁动-镇静评分或Riker镇静-躁动评分，客观评估采用定量脑电图、脑电双频指数等；需快速评估神经功能时选短效或超短效药物。镇静深度评估工具与药物选择出现难治性颅高压时应行强化镇痛镇静治疗，不推荐每日唤醒；呼吸、循环及颅内情况稳定时，可考虑逐步撤除镇痛镇静治疗。强化镇痛镇静与撤除策略镇痛镇静策略并发症与康复管理逆转抗栓治疗应用抗血小板药物者发生HICH应立即停药，并多次检测凝血功能与血小板功能。不推荐常规输注血小板，仅在急诊手术或血小板计数低于50×10⁹/L时，建议输注ABO血型一致的血小板。服用抗凝药物者发生HICH应立即停药并尽快使用拮抗剂。达比加群或Xa因子拮抗剂患者可尽早用活性炭减少吸收；维生素K拮抗剂者INR≥2.0时给予PCC快速纠正，优于新鲜冰冻血浆。服用Xa因子拮抗剂者可用安得塞奈，无该药时用4F-PCC或活化PCC；达比加群患者首选依达赛珠单抗，无此药可考虑活化PCC。普通肝素或低分子肝素可用硫酸鱼精蛋白逆转。抗血小板药物相关HICH的逆转策略抗凝药物相关HICH的拮抗剂使用特殊抗凝药物的逆转方案010203静脉血栓栓塞症的早期预防策略静脉血栓栓塞症的抗凝治疗与滤器应用血糖动态监测与急性期控制目标无进展性出血倾向者，检查无下肢DVT后当日即可用间歇性充气加压装置预防血栓；出血稳定且无凝血障碍者，可谨慎应用低剂量肝素预防。并发下肢DVT且有抗凝指征时，颅内出血风险降低后可考虑普通肝素或低分子量肝素；合并近端DVT或肺栓塞且不能抗凝者，可使用下腔静脉滤器。对HICH患者应动态监测血糖，急性期将血糖控制在8~10.0mmol/L范围内，避免发生高血糖或低血糖，以减少继发性脑损伤和不良预后。血栓与血糖管理010203对于轻中度HICH患者，可在发病后48h内进行康复训练，仰卧位脚踏车锻炼可减少ICU获得性虚弱，足踝矫形器可改善足下垂（A级证据，1级推荐）。对于伴有意识障碍的HICH患者，病情平稳且有条件