胸部CT规范化扫描与报告专家共识（2023版）

胸部CT规范化扫描与报告专家共识（2023版）一、适用范围与核心原则胸部CT是呼吸系统疾病筛查、诊断、疗效评估的核心影像学手段，扫描参数不统一、报告表述不规范是当前跨院诊疗结果互认、肺癌早筛漏诊、影像-临床信息脱节的首要可干预影响因素。本共识由中华医学会放射学分会心胸学组组织国内专家结合各级医疗机构设备配置、临床需求制定，适用于全国各级医疗机构16排及以上CT设备开展的所有胸部CT检查，涵盖低剂量肺癌筛查、常规平扫、高分辨率CT（HRCT）、增强扫描、CT肺动脉造影（CTPA）等全部类型。本共识核心执行原则为：辐射剂量最优化（ALARA）、图像质量同质化、报告表述结构化、诊疗信息可追溯，所有开展胸部CT检查的医疗机构必须按本共识要求调整扫描序列、规范报告书写、建立质控体系，无特殊理由不得随意降低标准。二、检查前准备与适应证匹配检查前准备不到位、适应证错配是导致图像伪影、无效辐射、早期病变漏诊的最常见可避免原因，占所有不合格检查的60%以上（据2022年全国放射质控中心抽样统计）。2.1适应证分级匹配接诊人员必须根据临床申请目的选择对应扫描序列，严禁大检查小做、小检查大做：•优先选择低剂量CT（LDCT）：适用人群为40岁以上、吸烟史≥20包年、有肺癌家族史、职业致癌因素暴露史的肺癌筛查人群，以及14岁以下儿童胸部检查；严禁使用常规剂量CT开展健康人群年度肺癌筛查。•优先选择常规胸部平扫：适用于肺炎、气胸、胸腔积液、肋骨骨折、弥漫性肺间质病变初诊、胸部外伤、肺部病变治疗后随访。•应当选择增强扫描：适用于肺内结节/肿块性质鉴别、纵隔病变诊断、肺癌术前分期、肺血管病初筛。•必须选择HRCT：适用于疑似支气管扩张、弥漫性肺间质病、肺内≤8mm小结节细节评估。•必须选择CTPA：适用于疑似急性肺栓塞、肺动脉畸形、肺动脉高压病因评估。2.2检查前标准化准备扫描技师/接诊护士必须在检查开始前10分钟完成以下准备工作，未达要求不得启动扫描：1.异物去除：协助受检者去除扫描范围内所有金属物品（项链、金属纽扣、带钢圈内衣、手机、膏药贴），更换无金属纯棉检查服；需明确告知受检者：金属异物会产生线束硬化伪影，可能遮挡肺内≤10mm的结节，导致漏诊。2.呼吸训练：对受检者进行至少3次吸气-憋气训练，统一指令为“深吸气→憋住（保持10秒）→正常喘气”，采用设备呼吸导航模块监测，每次吸气幅度差需≤10%；严重慢阻肺患者憋气时间不足8秒、意识障碍无法配合的患者，需提前告知诊断医师，调整为快速扫描模式（转速0.28s/圈，螺距≥1.5），严禁因患者无法配合憋气直接拒绝检查。3.增强扫描前置评估：增强检查前必须核验3项指标：无碘对比剂严重过敏史；48小时内未服用二甲双胍（肾功能正常者检查完成后停药48小时即可恢复用药）；估算肾小球滤过率eGFR≥45ml4.辐射防护：必须为受检者佩戴铅围脖、铅围裙，覆盖甲状腺、性腺、盆腔等辐射敏感器官；非受检者严禁滞留扫描间，确需陪同的老弱、儿童家属必须穿戴全套铅防护装备。三、规范化扫描参数设置扫描参数的标准化是实现图像质量同质化、辐射剂量可控的核心环节，不同排数、不同品牌的CT设备需按统一质控目标调整参数，不得随意使用设备默认的高毫安序列。3.1通用基础参数所有胸部CT检查统一采用以下基础设置：•管电压：常规成人100~120kVp，BMI≥28kg/m•管电流：必须开启自动毫安调制技术（CAREDose4D或等效功能），噪声指数（NI）设定为10~12HU，严禁固定使用300mAs以上的高管电流做常规扫描。•扫描范围：统一从肺尖上1cm（胸廓入口水平）扫描至双侧肋膈角下2cm（覆盖全部肾上腺，避免遗漏肺癌肾上腺转移灶），扫描范围上下偏差不得超过1cm。3.2各序列专项参数不同检查类型的专项参数必须符合统一质控要求，参数设置需匹配成像原理，避免无效辐射或图像质量不足：•低剂量肺癌筛查CT（LDCT）：有效管电流20~40mAs，螺距1.0~1.2，重建5mm肺窗序列、1mm薄层骨算法全肺序列；剂量长度乘积（DLP）≤100mGy·cm，有效辐射剂量≤1.5mSv。设置机理：肺组织含气量高，天然对比度好，低剂量即可满足≥5mm结节的检出要求，过高剂量不会提升检出率反而增加辐射致癌风险。•常规胸部平扫：有效管电流80~120mAs，螺距0.8~1.0，重建5mm纵隔窗（软组织算法）、5mm肺窗（肺算法）、1mm薄层骨算法全肺序列；DLP≤250mGy·cm，有效辐射剂量≤3.5mSv。•HRCT：在常规平扫基础上，采用1mm层厚、骨算法、高空间频率重建，不额外增加辐射剂量；疑似小气道病变的患者加做呼气相扫描，训练患者呼气末憋气，螺距提升至1.2缩短扫描时间。•胸部增强扫描：采用双期扫描，监测点设在降主动脉起始部，阈值150HU触发动脉期（对比剂注射后25~30s），注射后60~65s启动静脉期扫描；对比剂流速3.0~3.5ml/s，总量按1.2ml/kg体重计算，后续跟注30ml生理盐水冲管；DLP≤350mGy·cm。•CTPA：管电压100kVp（肥胖患者120kVp），有效管电流150~200mAs，螺距1.0~1.2，监测点设在肺动脉主干，阈值100HU自动触发；对比剂流速4.0~5.0ml/s，总量按0.8~1.0ml/kg体重计算，后续跟注40ml生理盐水冲管；要求肺动脉主干CT值≥250HU，未达该值视为检查失败，需分析原因（留置针渗漏、流速不足、心输出量低）后重新扫描，严禁使用肺动脉CT值<200HU的图像出具肺栓塞阴性报告。3.3扫描后即时图像核验扫描技师必须在扫描完成后1分钟内快速浏览全肺图像，符合以下标准方可让患者离开：1.无明显呼吸运动伪影：段以上支气管、血管边缘清晰无错层，伪影遮挡范围不超过1个肺段；不符合要求的必须立即重新扫描。2.扫描范围完整：肺尖、肋膈角、双侧肾上腺全部显示，无截断。3.增强序列血管强化均匀，无明显对比剂外渗、上腔静脉高浓度硬化伪影遮挡纵隔结构。4.1mm薄层重建序列完整，无缺失。四、图像后处理规范标准化的图像后处理是减少小结节漏诊、直观显示病变特征的关键步骤，后处理工作由扫描技师在扫描完成后5分钟内完成，不得要求诊断医师临时自行重建序列。4.1固定窗宽窗位标准所有存储至PACS系统的图像必须预设3组基础窗宽窗位，诊断医师可根据观察需求临时调整，但出具报告的描述、测量必须在标准窗下完成：•肺窗：窗宽1500HU，窗位-600HU，用于观察肺实质、支气管、肺血管病变；•纵隔窗：窗宽350HU，窗位40HU，用于观察纵隔结构、淋巴结、胸壁软组织、肺实变、积液；•骨窗：窗宽2000HU，窗位400HU，用于观察肋骨、胸椎、锁骨等骨质结构。4.2必选后处理项目所有胸部CT检查必须完成以下后处理并存储至PACS：1.冠状位、矢状位多平面重建（MPR），层厚3mm，分别重建肺窗、纵隔窗序列；2.肺内存在≤8mm结节的，加做10mm层厚最大密度投影（MIP）、5mm层厚最小密度投影（MinIP）序列，突出显示结节与周围血管、支气管的关系；3.CTPA检查加做20mm层厚MIP序列显示肺动脉全貌，对疑似栓子部位重建垂直于血管长轴的横轴位图像；4.疑似支气管扩张、气道狭窄的，加做支气管树曲面重建（CPR）序列。五、结构化报告撰写规范结构化报告是实现诊断信息同质化、临床可读性、跨院互认的核心载体，报告必须客观、明确、可执行，严禁使用无明确指向、模棱两可的模糊表述。5.1报告必备模块所有胸部CT报告必须包含以下模块，缺项视为不合格报告：1.基础信息：患者姓名、性别、年龄、门诊/住院ID、检查日期、扫描类型、辐射剂量记录（DLP、有效辐射剂量）。2.临床信息：必须记录申请单提供的主诉、相关病史、既往胸部CT检查时间与结果（用于随访对比）；申请单未提供有效病史的，需在30分钟内联系开单医师补充，严禁填写“病史不详”即出具报告。3.影像学描述：严格按固定顺序描述，不得跳项：◦肺实质：按肺叶、肺段顺序描述，记录结节/肿块的精准位置（对应段级支气管）、大小（长径×短径，单位mm，取横截面最大径测量）、密度（纯磨玻璃/混杂磨玻璃/实性，测量平均CT值，混杂磨玻璃结节需单独测量实性成分大小）、形态特征（分叶、毛刺、胸膜牵拉、空泡征、钙化类型）；弥漫性病变需记录分布特征（中央性/外周性/随机性）、伴随征象（牵拉性支气管扩张、蜂窝影、网格影）；炎性病变需记录实变范围、有无支气管充气征、有无坏死空洞。◦气道：记录气管、叶段支气管是否通畅，有无狭窄、扩张、占位、痰栓。◦纵隔：记录纵隔位置，各组纵隔淋巴结短径（2R/2L、4R/4L、7区、10R/10L组为必报组），短径≥10mm的淋巴结需记录大小、密度、有无坏死。◦胸膜与胸壁：记录有无胸膜增厚、胸腔积液（按积液量分级：少量<300ml，仅表现为肋膈角变钝；中量300~1000ml，液面平肺门水平；大量>1000ml，液面超过肺门）、气胸（估算肺压缩比例）、胸膜结节；扫及范围内肋骨、胸椎有无骨折、骨质破坏，胸壁软组织有无异常。◦肺外结构：记录扫描野内甲状腺、肝脏、肾上腺、胆囊等结构的可见异常，不得遗漏肺外偶发病变。4.诊断印象与建议：遵循“先急后缓、先重后轻、明确导向”的原则分点列出：◦第一优先级为危急重症诊断：包括急性大面积肺栓塞、主动脉夹层、大量气胸伴纵隔移位、气管异物致重度狭窄等；此类病变必须在检查完成后10分钟内电话通知临床科室，做好危急值登记（记录通知时间、接话人姓名、报告人姓名），无需等待正式报告出具。◦第二优先级为本次检查的核心诊断：与临床申请目的相关的主要病变，明确性质倾向、严重程度。◦第三优先级为次要/偶发诊断：与本次申请目的无关的慢性病变、良性病变。◦处理/随访建议：必须给出明确的时间节点、检查方案，严禁使用“建议随访”“建议进一步检查”等无明确指向的表述；肺结节随访建议严格按Lung-RADS分级给出：■Lung-RADS2类（良性结节，含完全钙化结节、<6mm实性结节、<5mm纯磨玻璃结节）：建议年度LDCT筛查；■Lung-RADS3类（良性可能性大，含6~8mm实性结节、5~8mm纯磨玻璃结节）：建议6个月后复查胸部CT；■Lung-RADS4A类（低度可疑恶性，含8~15mm实性结节、6~8mm混杂磨玻璃结节）：建议3个月后复查CT，或根据临床情况选择PET-CT、经皮肺穿刺活检；■Lung-RADS4B/4X类（高度可疑恶性，含>15mm实性结节、>8mm混杂磨玻璃结节且实性成分>5mm）：建议胸外科就诊评估手术指征。5.2报告时限与资质要求•急诊检查报告30分钟内出具，常规平扫报告2小时内出具，增强/CTPA报告1小时内出具；疑难病例需上级医师会诊的，需先向临床出具初步印象，24小时内出具正式报告。•独立出具报告的医师必须取得执业医师资格证、放射诊疗执业证书，从事胸部影像诊断工作≥2年；所有报告必须经主治医师及以上职称医师审核后方可发出。5.3报告禁止性条款•严禁仅以“未见明显异常”作为唯一结论，正常报告需按描述顺序明确记录各结构无异常；•严禁对<5mm的良性特征小结节出具“占位性病变”结论，避免引发患者过度焦虑；•严禁对炎性病变仅写“炎症可能，建议复查”，必须明确给出“抗感染治疗后10~14天复查CT评估吸收情况”的具体方案；•严禁漏报扫描野内的肺外危急病变（如甲状腺癌、肾上腺肿块、肝脏占位）。六、质量控制与持续改进机制常态化质控是避免规范流于形式、持续降低漏诊率、优化辐射剂量的核心保障，需建立可量化、可追溯的质控台账，形成PDCA闭环。1.人员准入要求：扫描技师需取得放射医学技术（士）及以上资质，经本共识培训考核合格后方可独立操作胸部CT；诊断医师需按本共识要求参加年度规范化培训，考核不合格者暂停独立报告权限。2.日常质控频次与内容：◦每日：技师长抽查前1日20%的胸部CT图像，重点核查辐射剂量是否达标、扫描范围是否完整、薄层序列是否齐全、伪影是否影响诊断；不合格图像需记录到质控台账，24小时内反馈给当班技师整改。◦每周：科室读片会随机抽取10份上周出具的报告，由副主任医师及以上职称人员复核，重点核查描述完整性、诊断准确性、建议规范性；漏诊、误诊、表述不规范的报告纳入个人绩效考核，月度报告合格率需≥98%。◦每季度：统计所有胸部CT检查的平均辐射剂量，LDCT平均有效辐射剂量需≤1.2mSv，常规平扫≤3.0mSv，超过阈值的需调整扫描参数。3.问题整改机制：所有质控发现的问题需明确原因、制定整改措施、跟踪验证整改效果，例如某例CTPA肺动脉强化值未达标，需追溯是留置针口径不足、流速设置错误还是触发时机偏差，针对性开展培训后，下季度同类检查合格率需达到100%。七、检查异常情况处置预案CT检查过程中可能出现对比剂过敏、患者突发病情变化等紧急事件，需按分级处置流程快速响应，避免出现严重不良后果。按事件严重程度分为3级，对应不同启动权限与处置原则：1.一级事件（危重事件）：判定标准为患者出现过敏性休克（血压<90/60mmHg、意识丧失、喉头水肿致呼吸困难）、心跳呼吸骤停、大量肺栓塞/主动脉夹层致循环不稳定；启动权限为当班技师第一时间启动；处置原则：立即停止扫描，将患者转移至检查床安全体位，第一时间拨打院内急救电话，同时予高流量吸氧、建立静脉通路，过敏性休克患者立即肌肉注射0.1%肾上腺素0.5mg（成人剂量），心跳骤停患者立即启动心肺复苏，严禁在急救人员到达前将患者独自留在扫描间。2.二级事件（中重度不良事件）：判定标准为患者出现全身荨麻疹、恶心呕吐等中度对比剂过敏反应，对比剂外渗致局部肿胀直径>5cm，多次憋气训练无法配合导致扫描失败；启动权限为当班技师评估后启动；处置原则：对比剂过敏者予5mg地塞米松静脉推注，观察30分钟症状无缓解请急诊科会诊；对比剂外渗者立即拔除留置针，局部予50%硫酸镁冷敷24小时、抬高患肢，告知患者若出现局部皮肤坏死、肢体麻木立即就诊；无法配合憋气者请临床医师评估，必要时予镇静后完成扫描。3.三级事件（轻度不良事件）：判定标准为患者出现轻微咳嗽、情绪焦虑、少量金属伪影不影响诊断；启动权限为当班技师自行处置；处置原则：安抚患者情绪，解释检查流程，金属伪影不影响诊断的可完成扫描，在报告中注明伪影所在区域，提示临床必要时复查。所有对比剂不良反应、危急值处置事件需在24小时内登记到专项台账，每月汇总上报医务管理部门。附件（可直接落地使用工具）附件1：胸部CT扫描参数速查表扫描类型管电压（kVp）有效管电流（mAs）螺距重建序列DLP上限（mGy·cm）有效辐射剂量上限（mSv）适用场景LDCT肺癌筛查10020~401.0~1.25mm肺窗、1mm薄层骨算法1001.5肺癌筛查、儿童胸部检查常规平扫100~12080~1200.8~1.05mm肺窗、5mm纵隔窗、1mm薄层骨算法2503.5常规胸部疾病初诊、随访HRCT100~12080~1200.8~1.21mm骨算法高分辨率重建2503.5间质病、支扩、小结节评估增强扫描100~120100~1500.8~1.0双期序列、同