医保违规案例考核题库（含答案）

医保违规案例考核题库（含答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下2.下列哪项不属于定点医疗机构分解住院的典型行为？A.将一次住院治疗拆分为两次或多次住院B.让不符合出院标准的患者提前出院后再入院C.将可在门诊治疗的慢病费用转为住院报销D.按临床路径开展诊疗并正常办理转科3.发现参保人冒用他人医保凭证就医购药的，定点医药机构应当如何处理？A.视而不见B.核验人证相符并拒绝冒用C.帮助办理结算D.收取手续费后允许使用4.下列哪种行为属于“串换药品、耗材、物品、诊疗项目”？A.将医保目录内药品按实际名称上传B.将自费保健品串换为医保药品刷卡结算C.为参保人提供正常检查D.如实申报诊疗服务项目5.定点医疗机构将不符合住院指征的参保人收治入院，这种行为通常定性为？A.正常医疗服务B.挂床住院或低标准入院C.转科治疗D.急诊留观6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得以下列哪项方式骗取医保基金？A.开具合规处方B.伪造医学文书C.执行药品零差率销售D.建立内部医保管理制度7.某医院将本应由患者自费的整形美容项目，以“皮肤肿物切除术”名义上传医保结算，该行为属于？A.合理收费B.虚构服务C.串换诊疗项目D.重复收费8.医保基金监管中“假病人”是指？A.参保人病情真实但费用较高B.未实际接受诊疗的虚构就诊人C.跨省异地就医人员D.慢性病长期用药患者9.定点医疗机构未按照规定保存医保基金结算单据、处方、病历等资料的，面临的处理是？A.无需处理B.约谈提醒、责令改正，拒不改正的依法给予行政处罚C.立即吊销《医疗机构执业许可证》D.直接移送公安机关10.参保人将本人医保凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应当？A.由医疗保障行政部门责令退回，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月B.仅由所在单位批评教育C.无需承担任何后果D.一律刑事拘留二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列哪些属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的定点医药机构违规违约或欺诈骗保行为？A.分解住院B.挂床住院C.违反诊疗规范过度诊疗D.伪造医学文书骗取基金2.定点零售药店骗取医保基金的常见手段有？A.将生活用品串换为医保药品结算B.伪造处方销售医保药品C.为参保人套取现金D.正常配送“双通道”药品3.医保飞行检查可能采取的方式包括？A.不打招呼直接检查B.查阅病历、处方、结算数据C.问询医务人员和参保人D.调取医院信息系统数据4.下列哪些属于“重复收费”情形？A.同一诊疗项目按不同名目多次收费B.已包含在手术费中的一次性耗材另收费C.同一天收取多次等级护理费D.将低值耗材按高值耗材收费5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构有下列哪些情形之一造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款？A.过度诊疗、过度检查B.分解处方C.重复收费、超标准收费D.挂床住院6.医保基金使用监管中“空刷、盗刷”医保卡的表现包括？A.未实际就医购药但发生医保结算B.利用夜间或节假日集中刷卡C.同一参保人短时间在多地大量开药D.为死亡后人员继续结算医保费用7.定点医疗机构应当建立哪些内部管理制度以防范医保违规？A.医保基金使用内部审核制度B.药品耗材进销存管理制度C.医疗服务价格公示制度D.以创收为导向的绩效分配制度8.下列哪些材料属于医保基金监管中的重要“医学文书”？A.门急诊病历B.住院病历首页C.手术记录D.知情同意书9.参保人不得有下列哪些行为？A.将本人医保凭证转借他人使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医保待遇机会转卖药品牟利D.隐瞒第三方责任事故骗取医保报销10.医保违规案例中，涉及“假票据”的表现有？A.伪造医疗收费票据B.篡改报销票据金额C.使用虚假发票申请报销D.按规定打印电子票据三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医疗机构可以将医保目录内药品串换为目录外保健品进行结算。2.医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何组织和个人不得侵占或挪用。3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，造成医保基金损失的违规行为，仅需批评教育，无需退回基金。4.参保人在交通事故中承担主要责任，其医疗费用应由医保基金支付。5.定点医药机构通过伪造医学文书骗取医保基金支出，情节严重的，医疗保障行政部门可以解除服务协议。6.医师在注册医疗机构外为患者进行诊疗，可任意使用该机构医保结算。7.分解住院是指将一次连续住院过程分解为两次及以上住院，属于医保违规行为。8.定点药店对购药人身份进行核验是法定义务。9.医保飞行检查无需制定检查方案，可直接根据举报线索开展。10.将门诊慢性病用药费用通过办理虚假住院方式结算，属于诈骗医保基金。四、案例分析题（每题20分，共40分）1.某定点医院存在以下情况：将20名不符合住院指征的参保者以“轻度高血压”名义收治入院，实际未提供住院诊疗，仅每日签到后离院；同时将5名已出院患者病历改写为仍在院，虚计床位费、护理费和诊查费。问题：（1）指出该医院存在哪些医保违规行为，并分别说明定性。（10分）（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该医院可能面临哪些处理？（10分）2.某连锁定点药店为增加营业额，将店内米、油等生活用品串换成“阿莫西林胶囊”“二甲双胍片”等医保药品刷卡结算，并协助参保人按刷卡金额10%套取现金。经查，涉案金额26万元。问题：（1）该药店及涉案参保人的行为如何定性？（8分）（2）除退回医保基金外，该药店可能面临哪些行政处理和处罚？（12分）参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。2.答案：D解析：分解住院是指将未达出院标准的参保患者办理出院后短期内再次入院，或将一次连续住院过程分解为多次住院。按临床路径正常转科不属于违规。3.答案：B4.答案：B解析：将自费商品套用医保目录内项目名称结算，是典型的串换行为。5.答案：B6.答案：B7.答案：C解析：将自费项目套用医保项目名称结算，属于串换诊疗项目，而非虚构不存在的服务。8.答案：B9.答案：B10.答案：A二、多项选择题1.答案：ABCD解析：前三项属于条例第三十八条规定的造成基金损失的违规行为，第四项属于第四十条规定的欺诈骗保行为，均在条例禁止范围内。2.答案：ABC3.答案：ABCD4.答案：ABC解析：重复收费的核心是对同一服务内容重复计价。D项属于串换收费或高套收费，不属于重复收费。5.答案：ABCD解析：上述情形均属于条例第三十八条规定的违规行为，罚款幅度为造成损失金额1倍以上2倍以下。6.答案：ABCD7.答案：ABC解析：以创收为导向的绩效分配制度容易诱发过度诊疗、分解收费等违规行为，不应作为防范措施。8.答案：ABCD解析：医学文书包括病历、处方、检查检验报告、手术记录等，知情同意书属于病历组成部分。9.答案：ABCD10.答案：ABC三、判断题1.答案：错误2.答案：正确3.答案：错误4.答案：错误解析：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。交通事故中有明确第三方责任人的，医保基金不予支付。5.答案：正确6.答案：错误7.答案：正确8.答案：正确9.答案：错误10.答案：正确四、案例分析题答案：（1）该医院存在三类违规行为：一是将不符合住院指征的参保者收治入院，属于低标准入院；二是患者实际未住院接受诊疗，仅签到后离院，属于挂床住院；三是将已出院患者病历改写为仍在院并虚计费用，属于虚构医药服务项目骗取医保基金支出。其中低标准入院和挂床住院属于条例第三十八条规定的造成基金损失的违规行为，虚构医药服务项目属于条例第四十条规定的欺诈骗保行为，性质更为严重。（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》：对低标准入院、挂床住院等造成基金损失的行为，由医疗保障行政部门责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款；对虚构医药服务项目骗取基金的行为，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。答案：（1）该药店将生活用品串换为医保药品结算，并协助参保人套取现金，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定的骗取医保基金支出行为。涉案参保人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金，属于条例第四十一条规定的个人违规行为，造成基金损失的，应当责令退回并暂停医