白癜风诊疗共识（2024版）

白癜风诊疗共识（2024版）白癜风是一种常见的后天性色素脱失性皮肤黏膜疾病，临床表现为边界清晰的皮肤白斑，可发生于任何部位。其发病机制尚未完全阐明，目前认为与自身免疫、氧化应激、遗传倾向及神经化学因子等多因素相互作用导致黑素细胞破坏或功能丧失有关。本共识旨在基于现有循证医学证据，为临床医生提供系统、规范且具可操作性的诊疗指导。一、诊断与鉴别诊断白癜风的诊断主要依据典型的临床表现，即后天发生的、形态不规则但边界通常清晰的色素脱失斑，表面光滑，无鳞屑、萎缩等改变。白斑内毛发可受累变白。在进展期，白斑可扩大、增多，边缘有时模糊，并可能出现同形反应。稳定期白斑停止发展，边界清晰，边缘色素加深。辅助检查对于不典型病例的确诊及评估病情活动性具有重要价值。伍德灯检查是核心辅助手段，在伍德灯下，白癜风皮损呈现亮蓝白色或瓷白色荧光，与周围正常皮肤对比鲜明，有助于发现肉眼不易察觉的早期皮损或隐性白斑，尤其适用于肤色白皙的患者。皮肤镜检查可观察到白斑区域色素完全脱失、残留毛囊周围色素、毛细血管扩张等特征，有助于与炎症后色素减退、白色糠疹等疾病相鉴别。反射式共聚焦显微镜能更精细地观察表皮层黑素细胞与色素颗粒的分布情况，为诊断提供细胞学依据。对于快速进展或考虑与自身免疫病相关的患者，可酌情检测甲状腺功能、自身抗体谱等。鉴别诊断需考虑以下疾病：白色糠疹常见于儿童面部，为色素减退斑，表面常有细薄糠状鳞屑；花斑糠疹为真菌感染所致，皮损可为色素减退或色素沉着，刮取鳞屑镜检可找到菌丝和孢子；炎症后色素减退有明确的原发皮肤病史；无色素痣为先天性局限性疾病，出生时或生后不久出现，终身相对稳定；贫血痣为先天性血管功能异常，摩擦皮损时白斑本身不发红而周围皮肤发红；黏膜白斑多见于口腔、外阴黏膜，为角化性白色斑片，病理检查可明确。二、临床分型与分期准确的分型与分期是制定个体化治疗方案的基础。临床分型采用中国白癜风诊疗共识的节段型、非节段型、混合型及未定类型分类法。1.节段型白癜风：皮损沿某一皮神经节段支配的皮肤区域呈单侧分布，通常发病较早，病情相对稳定。2.非节段型白癜风：又称寻常型，是最常见的类型，皮损对称分布或散发，根据皮损分布特点可进一步分为散发型、泛发型、面颈肢端型和黏膜型。此型病情活动性可变，易反复。3.混合型白癜风：同时存在节段型和非节段型特征。4.未定类型白癜风：指单片皮损，发病时间短，尚未表现出特定分布模式。分期主要依据病情活动性：1.进展期：近期内有新发皮损，或原有皮损扩大，或出现同形反应。同形反应是判断病情处于进展期的重要标志。2.稳定期：指在过去6个月内，无新发皮损，原有皮损无扩大，且无同形反应。稳定期是判断复色治疗能否有效的重要时间窗。三、治疗原则与目标治疗应遵循个体化、综合治疗的原则。需充分考虑患者的年龄、皮损类型、分期、部位、面积、病程、既往治疗史及治疗意愿。治疗目标包括：1.控制病情进展：对于进展期患者，首要目标是抑制免疫炎症反应，阻止白斑扩散。2.促进皮损复色：通过刺激毛囊或皮损边缘残存的黑素细胞增殖、迁移，或通过移植补充有功能的黑素细胞。3.处理顽固性白斑：对于长期稳定、药物治疗无效的皮损，考虑外科或物理遮盖等方法。4.改善患者生活质量：关注患者的心理状态，提供必要的心理支持与健康教育。四、系统性治疗主要用于快速进展期或泛发型的非节段型白癜风患者，旨在控制系统性免疫异常。糖皮质激素：口服或肌内注射糖皮质激素是控制快速进展期病情的有效方法，通常采用小剂量、短疗程方案，如口服泼尼松0.3mg/kg/天，连用1-3个月，见效后逐渐减量至停用，总疗程不超过6个月。需密切监测血压、血糖及可能出现的其他副作用。免疫调节剂：对于不适用或对激素有禁忌的患者，可考虑使用甲氨蝶呤、环孢素、吗替麦考酚酯等。这些药物起效较慢，需长期使用并定期监测血常规、肝肾功能等。生物制剂：近年来，针对特定细胞因子或通路的生物制剂为治疗提供了新选择。JAK抑制剂（如托法替布、鲁索替尼）在临床研究中显示出促进复色的潜力，尤其适用于对传统治疗抵抗的患者，但其长期安全性、最佳疗程及停药后复发情况仍需更多研究证实，使用前需严格评估并密切随访。抗氧化剂：如维生素E、辅酶Q10、α-硫辛酸等，可作为辅助治疗，可能有助于改善黑素细胞的氧化应激状态。五、局部治疗是白癜风的基础治疗，适用于局限性皮损或作为系统性治疗的补充。外用糖皮质激素：为一线选择，适用于进展期或稳定期小面积皮损。建议选用中强效激素，连续使用不超过3个月，面部、皱褶部位应选用弱效激素或短期使用。需注意局部副作用如皮肤萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎等。外用钙调神经磷酸酶抑制剂：如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏。尤其适用于面部、颈部及间擦部位，对儿童患者安全性较高，无激素样副作用。可与光疗联用，效果更佳。外用维生素D3衍生物：如卡泊三醇、他卡西醇。常与糖皮质激素或光疗联合使用，可能通过调节角质形成细胞和免疫细胞功能促进复色。外用JAK抑制剂：如鲁索替尼乳膏，已获美国FDA批准用于非节段型白癜风的局部治疗，临床研究显示其能有效促进面部和躯干皮损的复色，为局部治疗提供了新的有力武器。六、光疗是白癜风的核心物理治疗手段，通过特定波长的光照射刺激黑素细胞迁移和增殖。窄谱中波紫外线：是目前最常用的一线光疗。起始剂量根据最小红斑量或皮肤类型确定，治疗频率通常为每周2-3次。对躯干、四肢近端效果较好，面部和颈部反应更佳。长期治疗需注意累积剂量与潜在的致癌风险。308nm准分子激光/光：输出高能量、单波长的308nm紫外光，可精准作用于皮损，能量更强，起效更快，治疗次数更少，尤其适用于局限性皮损及特殊部位（如眼睑、口唇）。但单次治疗面积有限，费用较高。靶向光疗与家庭光疗：随着设备小型化，家庭用NB-UVB光疗仪逐渐普及，提高了治疗便利性，但需在医生指导下确定起始剂量和递增方案，并定期随访评估，以确保安全有效。光化学疗法：即口服或外用光敏剂（如补骨脂素）后照射UVA，因其副作用相对较大，现已很大程度上被NB-UVB和308nm准分子光所取代。七、外科治疗适用于稳定期（通常要求稳定1年以上）、对药物和光疗反应不佳的局限性白癜风患者。术前需充分评估，排除同形反应。自体表皮移植：将患者自身正常皮肤的表皮（含黑素细胞）移植到白斑区。方法包括负压吸疱法、钻孔法等。操作相对简单，复色率较高，但可能产生鹅卵石样外观或色素沉着不均。自体非培养表皮细胞悬液移植：取患者少量正常皮肤，分离制备成含黑素细胞和角质形成细胞的悬液，均匀涂抹于打磨后的白斑区。单次可治疗较大面积，复色颜色较自然，但对操作技术和设备要求高。自体培养黑素细胞移植：在体外扩增患者自身的黑素细胞后移植，可用于治疗更大面积皮损，但技术复杂，成本高昂，目前多在研究阶段或特定中心开展。微小皮片移植/毛囊单位移植：将含黑素细胞的微小皮片或毛囊单位移植至白斑区，可作为点状色素的来源，适用于不平整部位或毛发部位。八、其他治疗与辅助疗法脱色治疗：对于泛发型白癜风，当皮损面积超过体表80%且对复色治疗无效时，可考虑使用氢醌单苯醚等脱色剂将残存的正常色素永久性去除，以达到肤色均匀的目的。此决定需慎之又慎，并与患者充分沟通。遮盖疗法：使用与肤色相近的遮盖霜、遮盖液或化妆品临时遮盖白斑，能即时改善外观，增强患者社交信心，是重要的心理辅助手段。心理干预与健康教育：白癜风对患者心理影响巨大，可能引发焦虑、抑郁、社交恐惧等。医生应给予充分共情，进行疾病知识宣教，引导患者建立合理预期，鼓励其加入支持团体，必要时建议寻求专业心理医生的帮助。九、治疗评估、随访与管理疗效评估：建议在治疗开始后每3个月进行一次系统评估。复色程度可通过照片对比、医生整体评估结合患者自评来判断。靶皮损的面积测量、白癜风面积评分指数等工具可用于量化评估。长期管理：白癜风是一种慢性疾病，治疗周期长，易复发。达到满意疗效后，应考虑逐步减量维持治疗或采用间歇性巩固治疗。需教育患者避免皮肤外伤、暴晒等可能诱发加重的因素。共病管理：应关注白癜风患者可能伴发的自身免疫性疾病，如甲状腺疾病、斑秃、恶性贫血等，建议定期进行相关筛查。十、特殊人群治疗考量儿童白癜风：治疗需更加注重安全性。局部治疗首选钙调神经磷酸酶抑制剂或弱效激素。NB-UVB光疗安全有效，是儿童系统性治疗的主要选择。应避免使用系统性糖皮质激素，除非病情快速进展。需特别关注患儿的心理发育，鼓励家庭和学校的支持。孕妇与哺乳期妇女：治疗选择极为有限，应以安全和最小干预为原则。多数系统性药物禁用。可考虑使用窄谱中波紫外线治疗，但需严格遮盖腹部。外用钙调神经磷酸酶抑制剂在