骨科围手术期疼痛护理

骨科围手术期疼痛护理评估·干预·守护护理专题年份2026课程导览01疼痛评估建立量化评估基础02干预方案多模式镇痛落地03护理注意安全守护与质量控制01疼痛评估疼痛是第五大生命体征，评估是管理的第一步疼痛为何必须被量化评估疼痛是骨科术后最常见症状，源于骨骼与软组织损伤、止血带释放后的过度灌注等因素。评估遵循全面性、动态性、个体化三原则，避免一次性评估遗漏信息。评估三原则全面·动态·个体化全面性关注强度、部位、性质、持续时间及心理状态动态性术前、术后多个时间点反复评估，避免一次性评估遗漏信息个体化结合患者耐受度与心理状态综合判断自评与生命体征交叉验证体征异常应复核评分静息心率升高

≥10次/分复核疼痛评分血压升高

≥10mmHg复核疼痛评分呼吸频率升高

≥5次/分复核疼痛评分避免因患者耐受度高或刻意隐忍导致评分偏低自评量表：常用疼痛评估工具自评量表是疼痛评估的第一道关口，按适用人群选择工具。根据患者年龄、认知水平与表达能力，按适用人群选择恰当的疼痛自评工具。选对工具，才能量准疼痛。NRS数字评分法0–10分自选数字，0为无痛、10为剧痛术后疼痛评估最常用，老年患者急慢性疼痛中有效可靠截断值多在

3–5分VAS视觉模拟法100毫米直线标记敏感度高、易操作适用成年患者及长期监测需患者具备理解表达能力FPS-R面部表情量表6张表情图供选择适用3岁以上儿童及认知障碍患者直观易懂、不受语言限制VDS文字描述量表分无痛、轻度、中度、重度、极度等级适合老年患者或文化程度不高人群行为观察与多维评估工具“多维工具，辨析疼痛性质”工具选择依年龄、认知、语言能力个体化判断。无法自评，改用行为观察行为评估工具FLACC面部、腿部、活动、哭闹、可安抚性5项，每项0–2分，总分0–10分，适用儿童或意识模糊患者PAINAD呼吸、发声、面部、肢体、可安抚性5项，适用痴呆或失语患者PBS行为观察评估，总分0–10分，适用无法表达疼痛者多维工具，辨析疼痛性质多维评估量表MPQ感觉、情感、评价三维度，含78个形容词，区分神经性疼痛与炎性疼痛BPI评估疼痛对情绪、睡眠、日常活动的影响评估时机与频率规范疼痛管理的全周期评估规范

首次评估：就诊或入院

15分钟内

完成，是疼痛管理的起点。

警示评分突发升高

≥3分，先排查骨折并发症，再谈镇痛干预。复评频率≥4分每8小时复评1次≥7分每2小时复评1次干预后复评口服30分钟静脉15分钟神经阻滞10分钟外用1小时全周期规范术后3天内每日至少评估2次康复期每次随访及功能锻炼前后均需评估同量表同一患者全周期固定量表类型，避免评分偏差影响干预判断评估维度6项疼痛性质发作规律诱发因素缓解因素对功能的影响镇痛不良反应

共6项核心维度02干预方案从按需镇痛到超前、多模式、全程化镇痛从镇痛理念更新看干预原则理念之变按需镇痛→超前·多模式·全程化从被动响应走向超前干预，覆盖术前至术后全程正式纳入ERAS核心环节，贯穿围术期镇痛理念的范式更新传统单一阿片方案三大缺陷副作用：恶心呕吐、呼吸抑制、肠道麻痹单次给药难维持稳定血药浓度患者惧成瘾自行减量，反加重疼痛单一方案的临床局限多模式镇痛核心机制联合不同作用机制镇痛技术，实现协同效应阶梯式阻断疼痛信号传导，减少单一药物剂量覆盖术后72小时急性疼痛高峰期协同·阶梯·全程覆盖2025共识新主张一体化管理纳入骨科加速康复四大权威学会首次将疼痛、睡眠与焦虑障碍一体化管理纳入骨科加速康复三者互为因果，须在术前评估与宣教阶段同步干预疼痛·睡眠·焦虑

同步干预术前干预：评估先行与超前镇痛评估先行15分钟内›超前镇痛防中枢敏化›教育同步讲方式防误区评估是镇痛的起点，教育是配合的前提评估先行疼痛评估用VAS或NRS量化基线疼痛水平，并结合慢性疼痛史、阿片类药物使用史预测术后镇痛需求。超前镇痛多模式干预术前口服非甾体抗炎药可预防中枢敏化、降低术后疼痛敏感度。术前腹横肌平面阻滞研究显示可降低开腹手术后48小时疼痛评分30%。教育同步认知引导告知镇痛药物作用与副作用，消除忍痛误区。术后恢复良好者与术前患者交流增强信心。焦虑患者可术前开展认知行为疗法，降低疼痛感知敏感度。术中技术：神经阻滞与局部浸润区域阻滞是核心：超声引导下精准送达罗哌卡因›局部浸润作补充：术毕前分层注射罗哌卡因复合地塞米松›指南循证支持：筋膜平面阻滞降低术后静息痛评分区域阻滞是核心，局部浸润作补充，指南循证支持。01区域阻滞单次阻滞维持

8至12小时

镇痛较静脉镇痛泵减少

50%

阿片用量复杂骨折可留置导管行连续阻滞核心方法02局部浸润鸡尾酒疗法：切口痛阈值提高

3倍对钢板螺钉置入部位锐痛抑制显著补充方案03指南循证支持2026年ASA指南：术后24小时静息痛评分平均降低

1.33分阿片用量减少约

60毫克

口服吗啡等效剂量循证依据术后药物阶梯与多模式框架四维镇痛框架：全麻基础、区域阻滞、局部浸润、药物协同，覆盖术后72小时急性疼痛高峰期。阿片类救急不救常，运动痛控制才是骨科康复的关键。药物阶梯分层基础用药对乙酰氨基酚联合NSAIDs，覆盖静息痛与活动痛超前镇痛选择性COX-2抑制剂（塞来昔布），胃肠道安全性高补救用药阿片类仅作补救，PCA设安全上限但抑制运动痛辅助用药加巴喷丁、普瑞巴林预防神经病理性疼痛新型制剂脂质体布比卡因可延长镇痛至72小时目标覆盖术后72小时急性疼痛高峰期原则全麻基础、区域阻滞、局部浸润、药物协同非药物干预：冷疗、体位与早期活动先排险、再干预冷疗术后24小时内炎症渗出明显，加压冷疗可减少渗出、缓解水肿与疼痛；TKA术后早期采用加压冷疗效果更佳。每次15至20分钟，每隔2至3小时一次，需避免冻伤。体位管理下肢术后抬高术侧肢体；全膝置换术后可取髋、膝关节各屈曲30°至90°。借重力促进血液回流、减轻水肿。早期活动术后24至48小时在医护指导下开始踝泵运动、肌肉等长训练；TKA术后第1天尽量下床活动。促进循环、减少肿胀、缩短住院时间。辅助可选用空气波压力治疗仪，减轻肿胀并预防深静脉血栓。03护理注意安全是镇痛的前提，监测是护理的底线不良反应监测是护理底线术后建立24小时动态监测，重点盯呼吸抑制与局麻药毒性等区域麻醉并发症。护理安全是区域麻醉镇痛管理的首要防线，各环节需建立标准化监测规范。监测是护理的底线，安全是镇痛的前提。导管与PCA管理4项关键时段术后2至16小时疼痛最明显，需加强监测与主动镇痛。阿片观察覆盖恶心呕吐、便秘、尿潴留、嗜睡及呼吸抑制；长期使用者警惕撤药反应（焦虑、出汗、血压波动），应逐步减量而非骤停。导管在位但效果不足追加局麻药或调整输注速率，同时排除移位或堵塞。患者自控镇痛定时评估按压次数与给药量，确保在安全上限内有效运行。特殊人群的个体化剂量调整针对老年、肥胖、儿童与无法自评者，剂量个体化是安全镇痛的前提。四类特殊人群·个体化剂量调整要点循证导向·依人群特征选择对应评估工具与干预策略剂量个体化，安全才有保障。老年患者肝肾功能减退、代谢减慢，罗哌卡因等局麻药减量20%–30%防毒性积累NSAIDs慎用于肾功能不全者合并冠心病者避免COX-2抑制剂，优先选择对血流动力学影响小的神经阻滞肥胖患者按理想体重计算局麻药剂量，避免毒性反应儿童患者开放心脏手术强烈推荐筋膜平面阻滞腹部手术采用髂腹下-髂腹股沟神经阻滞，FLACC评分可降低2.1分注意局麻药剂量限制无法自评者认知障碍或失语患者选用PAINAD行为观察量表结合生命体征交叉验证，避免镇痛不足或过量质量控制与全程闭环管理量化质控以术后24h内静息痛≤3分、运动痛≤5分（NRS）的患者比例为核心指标，每月科室级数据分析；对比区域镇痛组与传统静脉镇痛组的吗啡毫克当量消耗，计算人均减少量及恶心呕吐发生率下降幅度。目标与执行疼痛目标：静息≤3分，活动（咳嗽/翻身