2026ACG 临床指南肝硬化患者围手术期风险评估与管理

临床指南·围手术期管理2025ACG临床指南：肝硬化患者围手术期风险评估与管理外科医师临床决策参考发布年份2026年内容导览01风险认知与指南概览高风险人群识别与指南定位02风险分层评估体系评分工具、截断值与新型指标03凝血与血小板管理传统指标误区与干预边界04术前优化策略腹水、感染、营养与衰弱管理05术中术后与决策落地麻醉管理、并发症防控与转诊风险认知与指南概览肝硬化手术，风险远高于常人从高风险共识出发，读懂指南更新逻辑01肝硬化患者手术风险有多高肝硬化是外科手术的重要风险放大器围手术期死亡率可达10%~30%，显著高于非肝硬化人群肝功能衰竭感染出血肝肾综合征肝性脑病心力衰竭门脉高压出血风险升高门静脉高压与门体侧支循环增加术中及术后出血风险腹水感染风险升高可引发感染、伤口愈合不良及切口渗漏代谢障碍衰弱风险升高导致营养不良、衰弱及肌少症，并造成蛋白质合成功能障碍指南更新的现实背景流行病学背景肝硬化患病率上升叠加患者群体老龄化，接受手术的肝硬化患者绝对数量持续增加。手术可能诱发或加重肝性脑病等神经系统并发症，阻碍康复并增加不良结局风险。指南方法学美国胃肠病学院发布《肝硬化患者围手术期风险评估与管理临床指南》指南证据质量与推荐强度采用GRADE系统评价除推荐意见外，指南另拟定多项具有重要临床意义的关键概念中文摘译由北部战区总医院团队完成，为国内临床提供参考四大推荐意见速览四条推荐构成指南的可执行骨架四条推荐意见①CSPH评估对CSPH情况不明的代偿期肝硬化患者，行肝脏硬度测量与血小板计数评估以确诊CSPH，并行横断面成像识别门体侧支循环。条件性推荐·证据质量极低②

血小板管理接受侵入性操作且重度血小板减少（低于

50000/立方毫米）者，依据基线血小板计数予血小板生成素受体激动剂。强推荐·证据质量中等③

术前TIPS合并CSPH且具备TIPS其他适应证如顽固性腹水者，建议术前行TIPS。条件性推荐·证据质量极低④

转诊决策接受大型肝脏手术者，条件允许建议转诊至高容量肝脏外科或移植中心。条件性推荐·证据质量极低风险分层评估体系分层越精准，决策越从容评分工具与新型指标共同支撑风险判断02风险评估需三要素整合单一指标不足以判断风险，需三维整合评估肝硬化患者的手术与介入风险，需将肝脏自身、非肝脏合并症与手术本身三方面因素一并纳入考量。个体化风险评估应将经验证的肝硬化专用模型与临床判断及患者个体情况相结合。肝脏相关因素肝功能储备门静脉高压程度失代偿事件与CSPH临床表现非肝脏相关合并症营养不良肌少症衰弱肾脏与代谢紊乱心血管功能障碍非肝脏合并症会影响术后死亡率，需独立评估手术特异性因素手术类型复杂程度预期结果Child-Pugh分级的风险截断值表格呈现三级分层的并发症率与死亡率，支撑手术可行性判断Child-Pugh分级评分围手术期严重并发症死亡率A级5至6分低于

10%低于

5%B级7至9分15%至30%约

10%C级10分及以上显著升高可达

50%以上数字为围手术期统计参考值A级：可耐受大多数择期手术手术风险低，可行性强评分5至6分风险指标并发症与死亡率均低于

10%B级：需充分术前优化后评估可行性优化肝功能是前提评分7至9分并发症15%至30%死亡率约

10%C级：择期手术延迟，优先改善肝功能仅可开展挽救生命的急诊手术评分10分及以上并发症显著升高死亡率可达

50%以上MELD评分与低钠血症修正MELD评分分层评估<10分低风险10–15分中风险>15分高风险血钠截断值

130毫摩尔/升预测准确性提升

约15%MELD评分风险分级MELD评分风险等级低于10分低风险低风险10至15分中风险中风险高于15分高风险高风险低钠血症修正合并低钠血症血钠低于

130毫摩尔每升

的患者优先使用

MELD-Na评分预测准确性提升较单纯MELD评分提升约

15%，有助于识别隐性高风险患者不应忽视的新型无创指标肝脏硬度测量3项低于15千帕对应低门静脉高压风险高于20千帕可临床诊断临床显著性门静脉高压风险升高2至3倍围手术期腹水加重与出血风险升高，需术前针对性干预肌少症3项常规评估肌肉量建议术前通过CT或生物电阻抗常规评估肌肉量死亡率升高2倍以上合并肌少症者围手术期死亡率升高独立风险预测因子独立于Child-Pugh分级，应纳入风险分层肝脏硬度测量3项低于15千帕对应低门静脉高压风险高于20千帕可临床诊断临床显著性门静脉高压风险升高2至3倍围手术期腹水加重与出血风险升高，需术前针对性干预肝硬化专用评分工具工具是辅助，判断权仍在临床Q

肝病但纤维化分期不明者如何评估？A

可用

FIB-4

和/或弹性成像识别进展期纤维化或肝硬化，识别结果影响手术规划与围手术期管理。Q

肝硬化特异性风险评分有哪些？A

MELD评分、CTP评分、Mayo评分、VOCAL-Penn评分，结合临床判断有助于评估手术风险并促进共同决策。Q

各类评分如何选择？A

均有优势与局限，需根据患者具体情况选择。Q

低风险截断值？A

MELD6至9分

且

CTP5至6分，无CSPH或失代偿证据者，手术并发症额外风险较低。凝血与血小板管理不是单纯低凝，而是再平衡破解传统凝血指标的判断误区03凝血功能不是单纯低凝肝硬化影响促凝血与抗凝血两条途径肝硬化并非单纯低凝，60%至80%

患者存在凝血功能异常促凝方向：出血倾向增加凝血因子合成减少纤维蛋白原水平下降血小板减少抗凝方向：血栓风险增加蛋白C、蛋白S、抗凝血酶水平下降血管性血友病因子与因子Ⅷ升高传统指标局限凝血酶原时间与活化部分凝血活酶时间无法准确反映止血功能不应单凭该指标判断出血风险血小板减少的临床意义血小板低意味着风险，但不等于要急于纠正血小板减少本身并非出血风险的唯一决定因素，是否纠正取决于其与肝功能障碍及门静脉高压严重程度的关联临床意义与干预指征4项血小板计数极低（低于

50至75每微升）与术中出血及术后不良结局独立相关出血风险或反映肝功能障碍与门静脉高压严重程度而非血小板减少本身这一判断影响是否需要纠正血小板减少的决策干预指征：接受侵入性操作且重度血小板减少（低于

50000每立方毫米）者，推荐依据基线血小板计数予血小板生成素受体激动剂强推荐中等证据减少围手术期输血需求凝血物质补充的量化边界出血风险分层纤维蛋白原水平高出血风险低于

0.5克每升中出血风险0.5至1克每升低出血风险高于

1克每升补充策略要点纤维蛋白原低于

1克每升补充纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀，提升至

不低于1.5克每升

为宜国际标准化比值不低于

1.5可考虑输注新鲜血浆肝硬化合并门静脉高压、腹水者易出现容量负荷问题，过量输注需警惕容量超负荷与输血相关急性肺损伤纤维蛋白原浓缩物容量负荷较小适合围手术期与急性出血场景的目标导向治疗术前优化策略术前多一分优化，术后少一分风险腹水、感染、营养、衰弱四大抓手04腹水管理：控量再手术腹水控制到位，手术窗口才打开术前将腹水控制至少量水平，再择期手术，避免腹腔高压影响呼吸与切口愈合。01术前准备推荐操作治疗性腹腔穿刺引流：术前存在中大量腹水者，择期手术前需行引流。联合利尿：将腹水控制至少量水平。避免腹腔压力升高：防止膈肌上抬影响呼吸，降低切口感染与愈合不良风险。术前TIPS：合并CSPH且具备其他适应证者，可降低门静脉高压相关术后并发症与死亡风险。难治性腹水患者，择期手术需优先评估经颈静脉肝内门体分流术改善腹水后再安排手术。02避免操作不推荐操作常规预防性放腹水不推荐术前常规进行，仅针对需要优化腹腔操作空间者干预。适用范围仅腹腔操作空间受限隐匿感染筛查不可省略肝硬化患者存在免疫功能异常，即使无明显感染症状也可能存在隐匿性感染，术前筛查不可省略筛查范围常规筛查术前筛查腹水、血、尿病原学重点筛查自发性细菌性腹膜炎、泌尿系统感染等隐匿感染处理原则延迟手术确诊感染者延迟择期手术抗感染治疗至少1周抗感染治疗，感染控制后再行手术抗生素策略预防性抗生素围手术期根据手术类型给予延长用药相较普通人群适当延长预防用药时间营养支持：术前7至14天营养不良是可干预的独立危险因素术前营养支持要点3项营养评估指南推荐所有肝硬化患者术前常规进行营养评估肠内营养支持中重度营养不良者择期手术前给予7至14天的肠内营养支持高热量高蛋白饮食理想情况下应在术前至少2周开始衰弱与肌少症的预康复功能状态可被训练，风险因此可被下调功能状态可被训练，风险因此可被下调预康复的干预基础营养不良、肌少症和衰弱是常见且具有潜在可调节性的危险因素上述危险因素与肝硬化患者术后不良结局密切相关，通过针对性干预可有效降低相关风险。预康复行动要点01预康复计划：改善术前运动能力与功能状态02严格戒烟、戒酒：降低肝脏相关不良事件及术后并发症发生风险03同步推进：与腹水、感染、营养管理同步进行术中术后与决策落地全程管理，方能安全渡过围手术期从术中血流动力学到术后并发症防控05术前评估的边界与禁区有些情况，手术必须等一等术前评估的核心目标：全面筛查风险、识别手术禁区、分层优化状态，为择期手术把好第一道关。筛查建议病史与体格检查：所有患者的术前评估均应包括肝病的危险因素、症状和体征。肝功能测定：不推荐常规筛查，因检出率低，对无已知肝病者意义不明确。择期手术前：确定肝功能障碍的病因、持续时间和严重程度，并进行风险分层与优化。择期手术禁忌证急性肝衰竭急性病毒性肝炎酒精性肝炎无肝硬化的轻至中度慢性肝病患者通常能良好耐受手术；已知肝硬化者，术前应完成风险分层与身体状况优化。术中血流动力学管理要点术中管理须与术前风险分层结论衔接，重点关注

容量、血压与出血控制心心血管风险功能障碍肝硬化心血管功能障碍包括低血压与肝硬化性心肌病术中风险可能致术中血流动力学不稳定和或术后心力衰竭神神经与出血风险神经系统手术可能诱发或加重肝性脑病等神经系统并发症，阻碍康复进程出血风险门静脉高压与门体侧支循环形成增加术中出血风险术后并发症防控重点术后管理决定风险兑现与否聚焦术后三大风险域，感染、代谢与神经系统并发症防控并重感染与切口并发症免疫功能障碍增加

伤口感染

和

脓毒症

风险腹水可引发感染、伤口愈合不良及

切口渗漏肾脏与代谢紊乱电解质异常、急性肾损伤、肝肾综合征

均可使病程复杂化神经系统与恢复质量手术可诱发或加重

肝性脑病，阻碍康复营养状况与

肌少症

持续影响术后恢