手术随访制度丨基于2022医疗机构手术分级管理办法

PAGE1PAGE手术随访制度——基于2022医疗机构手术分级管理办法目录TOC\o"1-3"\n\h\z\u一、总则1.目的2.定义3.适用范围二、手术随访体系1.手术随访分类2.手术随访实施部门3.手术随访管理部门4.随访信息管理系统三、手术随访准备1.手术随访前评估2.手术随访前指导3.手术随访方案4.手术随访计划四、手术随访实施1.手术随访方式2.手术随访执行3.手术随访记录五、手术随访质控1.监测指标2.质控标准3.医疗安全质量结果指标4.质控管理六、制度监管七、附则附件1:出院手术患者随访工作流程图附件2:出院手术患者常规随访记录表一、总则1.目的为加强出院手术患者健康教育，规范出院医嘱、康复指导，提高术后患者自我护理能力及生活质量，促进患者术后的身心康复，持续改进医疗服务质量。2.定义（1）手术随访：即出院手术患者随访，是指医院根据出院手术患者需要，通过电话、微信、家访等多种方式对术后患者进行健康教育、康复指导、复诊/复查提醒与预约等诊后医疗服务，提高术后患者自我护理能力及生活质量，促进患者的身心康复，并通过获取的随访信息和数据持续改进医疗服务质量，提高手术治疗水平。（2）常规随访：适用于所有需随访的出院手术患者，是根据术后患者出院后康复和后续诊疗的需要，对患者进行限定时间的随访，促进患者康复。（3）专病随访：适用于肿瘤、内置物、器官移植、罕见病等出院手术患者，针对专科疾病内容制定随访方案，在指定的时间内通过随访有效提高特定疾病术后患者对于疾病知识的知晓度、遵医行为和患者的自信心，有效地控制疾病，提高生活质量。（4）督查随访：也即“随访之随访”，指随访管理部门（医务科）对已进行常规随访或专病随访的出院患者进行抽查随访，了解患者对常规随访或专病随访的意见、建议及满意度，促进随访工作的持续改进和随访质量的提高。（5）失访：是指因各种原因医务人员无法有效联系到随访对象，导致随访工作无法完成。 （6）随访率：随访率=期内实际随访例数（期内应随访例数-失访例数）/期内应随访例数X100%（7）失访率：失访率=期内失访例数/期内应随访例数*100%。3.适用范围本院医务人员开展出院手术患者医疗随访服务及其质量安全的管理与评价。二、手术随访体系1.手术随访分类手术随访分三类：常规随访、专病随访和督查随访。2.手术随访实施部门（1）各手术科室主要负责本科室出院患者专病随访，兼顾常规随访。（2）专职随访团队主要负责所有出院患者常规随访，配合手术科室进行专病随访，并按本院《患者满意度调查制度》实施患者满意度调查。（3）医务科不定期对各手术科室、随访患者进行抽查（督查）随访，了解出院患者对前述部门随访人员的随访满意度等情况。3.手术随访管理部门（1）医务科为全院随访工作主管部门，负责制定并监督落实出院患者随访制度，负责督查随访及全院随访质量监管和考核。（2）医务科负责指导临床科室制定随访方案，负责随访相关的出院患者医疗质量与安全管理及相关随访数据复核，促进随访质量持续改进。（3）护理部、感控管理科等职能部门在各自职责范围内加强出院患者医疗质量与安全管理及相关随访数据复核，促进随访质量持续改进。（4）信息科负责维护和改进随访系统，为全院出院患者随访工作提供技术支持。4.随访信息管理系统医院争取持续建立并不断完善与电子病历系统对接的随访信息管理系统（包括随访量表、数据库等），不断推进随访工作流程智能化、规范化、制度化，实现对随访任务、随访监测指标等情况的实时监控、分析，一旦发现异常能及时进行预警提醒，提高随访效率和质量。三、手术随访准备1.手术随访前评估（1）出院前，主管医师和责任护士应对患者进行全面的手术随访前评估，内容包含出院评估、常规随访的基本内容，以及是否纳入专病随访范畴和是否有保护性医疗的需求，必要时事先确立随访联系人。（2）应准确采集手术患者的联系信息，病确保患者信息不外泄。2.手术随访前指导（1）出院前，医务人员应提供适合手术患者需求的随访前指导，可包括目前治疗方案、随访计划、自我保健、何种情况需紧急就医和如何在紧急情况下得到医疗帮助等，以取得患者的知情和配合。（2）手术随访前指导应以书面、口头等形式告知患者和/或近亲属，取得理解和配合，并在出院记录中体现。如果患者因病情或能力无法理解随访指导的内容，则近亲属应参与此随访前指导的过程。如近亲属参与后续的医疗过程，也应请他们参与随访前指导。3.手术随访方案（1）方案制定医务科指导各手术科室根据出院手术患者需求，依据患者随访相关政策要求、卫生标准和/或规定，遵循临床诊疗指南和技术规范，结合手术患者住院期间其他无法监测和统计的“医疗服务能力与医院质量安全指标”[如肝移植受者术后生存率（1年、3年、5年）]等相关信息获取需求，根据医院实际制定常规随访和专病随访方案。（2）随访对象本院所有出院手术患者。（3）随访人员a）成立专职随访团队，由医师和护士组成，以护士为主，负责全院出院患者常规随访（首次随访除外）、专病随访（出院1月后的随访）。b）手术科室指定1名医务人员负责本科室出院手术患者首次常规随访、专病随访（出院1月内的随访）。（4）随访方式与随访时间a）电话随访：随访人员一般应通过专用随访电话进行随访，特殊情况下可采用个人手机随访（应按规定做好记录）。电话随访时间：14:30-16:30；19:00-20:00（节假日除外，与患者另有约定的除外，紧急情况除外）。b）网络随访：通过医院微信公众号、医院官网、医院APP等平台进行问卷随访，随访时间由患者自主确定。医院发送随访提醒短信或随访平台弹窗提醒时间：9:00-20:00，短信提醒或弹窗提醒次数一日内不超过一次。c）门诊随访：出院手术患者需要复诊、复查的，应提醒患者及时门诊随访，随访时间为医院门诊正常工作时间。宜由原住院主管医师复诊的或患者有其他特殊要求的，随访人员帮助患者提前预约具体随访时间。d）入户随访：医院周边患者，必要时可入户随访。其他患者入户随访可委托医联体内或有其他协作协议的患者周边的基层医疗机构医务人员实施。入户随访时间应与患者提前约定。（5）随访频次1）常规随访：每位出院手术患者至少随访一次。一般患者在出院2周内进行首次随访，1月后结束随访，随访频次根据患者情况而定。特殊患者按照有关规定执行：a）日间手术患者，出院后第一天务必随访，第一周内不少于2次，第二周不少于1次，2周后根据患者情况确定。b）伤口未愈合出院的手术患者（非日间手术患者），出院后3天内进行首次随访，正常伤口愈合时间进行第二次随访，伤口感染者或发生其他手术并发症的增加随访频次。伤口愈合后是否随访根据患者情况确定。c）四级手术术后患者，原则上随访不少于每年1次，随访次数根据病种特点和相关诊疗规范，结合患者情况确定。d）其他特殊患者，或者有相关诊疗指南或技术规范等规定的，根据患者情况和相关规定执行。2）专病随访：根据诊疗指南和技术规范等相关规定，制定专病结构化随访表格，根据患者情况和专病相关规定制定专病通用随访频次或个性化患者随访频次。四级手术术后患者，原则上随访不少于每年1次，随访次数根据种特点和相关诊疗规范，结合患者情况确定。（6）随访内容1）常规随访：包括对手术患者身体状况的评估、健康指导、复诊和复查等，包括但不限于以下内容：a）患者一般情况：情绪、饮食、睡眠、排泄等情况；b）患者出院带药的给药情况，药物的效果，有无不良反应；c）患者的伤口愈合/造口管理情况；d）带管出院患者管道的维护情况，如PICC管、T管、胃管等；e）患者居家治疗的执行情况，如雾化治疗、口腔护理等； f）康复评估和指导，如功能锻炼、正确使用家用医疗设备/护理产品等；g）出院后监测项目的实施，如检验、检查等；h）掌握疾病变化突发事件的预防处置流程，如注射胰岛素的患者低血糖的预防和处置等；i）需紧急就医的情况；2）专病随访：各手术科室制订本科室纳入专病随访的疾病名录及其《xxx（病名）患者随访记录表》，上报医务科审定后实施。4.手术随访计划（1）各手术科室医护人员应根据手术患者出院随访前评估结果，参照相关随访方案，制定本科室每位出院患者随访计划，随访计划应包括随访时间、随访方式、随访内容（专病随访直接选用相应专病随访记录表单）、随访人员等。根据有关诊疗指南和技术规范等规定，以及患者病情需要及随访前评估结果，确定随访频次。（2）随访人员参照相关随访方案，结合手术科室随访计划，制定全院每位出院手术患者随访计划。四、手术随访实施1.手术随访方式随访人员应根据出院手术患者个体需求和随访计划，与患者共同选择合适的随访方式实施随访。2.手术随访执行（1）医疗随访应由医务人员执行，满意度调查可由非医务人员执行。随访人员应具有相应的能力并通过培训考核。首次随访和专病随访（出院1月内）由专科医务人员执行。（2）随访人员实施随访时应了解手术患者的住院、出院情况和随访计划。宜根据患者随访前评估的结果开展个性化随访，了解患者的治疗效果、病情变化和恢复情况，为患者提供用药、康复、回院复诊、注意事项、病情变化后的处置意见等专业技术性指导，尽量采用通俗易懂的非医学用语。（3）对于纳入专病随访出院手术患者，随访人员应按照已确立的专病随访方案实施随访。（4）对实施保护性医疗的出院手术患者，随访时应根据保护性医疗的要求执行。 （5）随访过程中发现病情变化等突发事件，应及时指导出院手术患者紧急就医。建立对接重点随访患者的绿色通道。（6）随访人员应将有特殊情况的案例告知出院手术患者住院期间的主管医师，主管医师根据随访结果调整或制定后续随访计划或终止随访。3.手术随访记录（1）每次随访应有记录，并重点详细记录随访期间出现病情变化的病例。专病随访采用《***（病名）患者随访记录表》记录。（2）随访发现患者医疗不良事件的，应专册登记。（3）随访记录保存时间不少于15年；患者死亡的，保存时间为自其最后一次住院的出院之日起3年。五、手术随访质控1.监测指标监控随访率、失访率、随访满意度、意见/建议和随访期内发现的医疗不良事件。定期分析随访反馈中的患者安全相关各种风险因素，监控出院手术患者紧急就医情况。2.质控标准（1）常规随访：出院手术患者随访率应达到100%。（2）专病随访：四级手术患者、特定手术患者（VTE患者、日间手术患者、内植物置入患者、新技术和新项目患者、限制类技术患者等）出院手术患者随访率应达到100%；单病种（术种）手术患者随访率≥60%。（3）常规随访满意度≥85%。（4）专病随访满意度≥90%。（5）随访发现医疗不良事件及时处置率应达到100%。3.医疗安全质量结果指标各手术科室可建立随访相关医疗安全质量结果指标，包括但不限于如下指标：a）手术患者出院2～15天内非计划再入院率；b）手术患者出院16～31天内非计划再入院率；c）院外非计划拔管率；d）手术患者满意度；e）手术患者住院期间其他无法监测和统计的“医疗服务能力与医院质量安全指标”[如肝移植受者术后生存率（1年、3年、5年）]4.质控管理（1）随访人员发现随访期内手术患者医疗不良事件，应做好登记，并立即进行评估，根据评估结果指导患者妥善处理；需要专科处置的，应及时（最迟不超过4小时）反馈给经治医师处置。（2）随访人员应及时分析随访期内手术患者医疗不良事件的原因，根据原因确立随访重点对象及随访频次。（3）随访人员及相关人员应遵守法律法规和医院有关规定，落实随访患者隐私和信息安全保护工作。（4）质控办每月通过“随访信息管理系统”统计的监测指标，结合督查随访情况，对随访工作进行考核评价，并纳入科室、个人绩效考核。同时通过过程监控管理，持续提高随访工作质量。六、制度监管1.医务科每年组织一次全体随访人员随访制度、流程、话术及其他相关知识、技能培训和考核；要求培训和考核合格率100%。2.医务科每月对临床科室、对本制度知晓情况和执行情况进行抽查，要求本制度知晓率达100%。发现问题及时反馈相关科室并督促整改到位。3.违反本制度造成不良后果的，按照医院有关规定进行处理。七、附则1.本制度由医务科组织制订，报医院质量与安全管理委员会批准，并由医务科负责修订和解释。2.本制度自公布之日起施行。附件1:出院手术患者随访工作流程图附件2:出院手术患者常规随访记录表姓名：性别：□男□女年龄：住院号：入院日期：出院日期：诊断：家庭住址：电话：随访内容1出院后身体恢复情况如何□好转□一般□没有好转2医院要求的饮食是否能执行?□基本能执行□不能执行3睡眠是否正常□正常□异常4大便是