输尿管结石临床诊疗小讲课

输尿管结石临床诊疗小讲课病因解析·诊断要点·临床处理·预防复发2026年课程导览01结石从何而来病因与危险因素解析02如何精准识别诊断评估路径建立03怎样分层处理保守药物与外科干预04如何管好全程并发症处置与预防复发01结石从何而来绝大多数结石源自肾脏输尿管结石的本质与流行病学特征绝大多数源自肾脏，为肾结石下移或体外震波后碎块降落所致。诊输尿管结石核心问答：从来源到成分Q

结石从哪来？A

绝大多数源自肾脏，为肾结石下移或体外震波后碎块降落所致；原发性输尿管结石极少见，仅在狭窄、憩室、异物等诱因下发生。Q

哪些人群高发？A

青壮年为主，20～40岁发病率最高，男性∶女性约

4.5∶1。Q

结石容易长在什么位置？A

输尿管下段最多，约占

50%～60%；双侧结石约占

2%～6%。Q

结石成分有何规律？A

尿结石大多含钙，约

95%以上为含钙结石。两大核心病因共同促成结石形成两条主线常同时存在、互相促进，是病因核心。两条主线常同时存在、互相促进，是病因核心。两大核心病因促成结石形成2条主线晶体浓度过高

析出沉淀尿中草酸盐、磷酸盐、尿酸盐等晶体排出增多，胶体无法维持钙盐过饱和状态时，钙盐析出沉淀。理化性质改变

酸碱环境碱性尿利于磷酸钙、磷酸铵镁、草酸钙结石形成；酸性尿易形成尿酸结石和胱氨酸结石。代谢异常是结石形成的内在推手“纠正原发代谢病，从源头减少成石物质。”“纠正原发代谢病，从源头减少成石物质。”核心机制5项核心机制代谢异常升高尿钙或尿酸，为结石提供原料甲状旁腺功能亢进动员骨钙入血长期卧床废用性骨萎缩、骨质疏松、脱钙，尿钙升高药物因素长期含钙抗酸药或过量维生素D，钙吸收增多痛风患者嘌呤代谢紊乱，尿酸排泄增加，可并发尿酸结石饮食、感染与梗阻的协同作用“饮食失衡、感染诱因与解剖梗阻，是促使结石成形的主要外因。”—病因解析“外因协同，结石成形。”饮食失衡尿钙高蛋白、高盐增加尿钙排泄尿酸动物内脏升高尿酸草酸菠菜、坚果、浓茶等富草酸食物大量摄入，草酸与钙结合形成草酸钙晶体——最常见的输尿管结石类型感染诱因变形杆菌等产脲酶细菌使尿液碱化促进磷酸铵镁（感染性）结石形成与尿路感染互为因果解剖梗阻输尿管狭窄、前列腺增生、马蹄肾、输尿管憩室等导致尿液引流不畅矿物质沉积促使结石形成药物与遗传因素不容忽视病因解析·可干预因素药物性结石磺胺类、茚地那韦等药物长期使用结石成分多为药物原型或代谢物呋塞米减少尿量、维生素D制剂或钙剂诱发高钙尿症，均构成诱因需及时评估用药、调整方案病因解析·先天因素遗传因素家族有结石病史者因遗传性代谢缺陷结石发生风险

显著增高不可干预需重点筛查预防策略识别可干预因素是预防的前提既往有结石病史者建议定期复查泌尿系超声炎热季节额外增加饮水量，稀释尿液、减少晶体沉积02如何精准识别肾绞痛与血尿是重要线索典型肾绞痛与血尿是首要诊断线索“突发绞痛、血尿线索与诊断评估，是识别泌尿系结石的三大关键。”“诊断不止于有无结石，更要为治疗决策提供依据。”突发绞痛机制结石移动或嵌顿引发输尿管痉挛与急性梗阻放射呈阵发性绞痛，向会阴部放射伴随伴辗转不安、大汗淋漓、恶心呕吐血尿线索类型肉眼或镜下血尿均可见体征疼痛发作时肋脊区有压痛、叩击痛女性女性下端大结石可于阴道穹窿触及诊断不止于“有无结石”结石须明确大小、位置肾脏评估两侧肾功能与肾积水程度感染排查有无感染，为后续治疗决策提供依据实验室检查构建基础评估尿液分析必查项所有患者必查，检测血尿与感染指标。血尿结石移动划伤黏膜致红细胞增多。感染合并感染时白细胞升高。起始点尿常规发现血尿，常是进一步查结石的起点。血液检查指标查血肌酐与电解质。目的评估肾功能及机体基本状况。梗阻警示严重梗阻时，肌酐、尿素氮可提示肾功能是否受损。代谢评估适应证复发性结石患者行

24小时尿液代谢评估。成分分析钙、草酸、枸橼酸等成分。价值发现潜在代谢异常，指导个体化预防。非增强CT是诊断的金标准精准影像，为结石治疗决策提供关键依据。NCCT金标准精准评估结石大小、位置、密度及周围组织扫描快、不受肠管干扰判断有无肾积水，为治疗决策提供关键依据适用场景超声等检查未能确诊时泌尿系统CT尤为适用KUB平片局限易受肠道气体与组织重叠干扰无法准确检测输尿管结石可能导致漏诊或误诊，仅作辅助参考，不推荐独立诊断超声初筛与造影的各自定位超声初筛无辐射、操作方便可显示结石高回声及后方声影，同时发现肾积水与输尿管扩张中下段常被肠管遮挡，敏感度较低超声正常也不能完全排除结石→造影评估静脉尿路造影（IVU）可明确结石部位、肾功能与有无积水必要时行放射性核素肾图；阴性结石可用空气为对比剂作逆行造影肾功能不佳或造影剂过敏者需慎重关键数据：约

10%

的输尿管结石在X线平片上不显影，即阴性结石。影像与症状结合方能精准诊断输尿管结石诊断需综合判断，而非依赖单一检查。综合判断、动态评估，方能减少误诊漏诊。检查互补超声初筛首选CT平扫清晰显示结石位置、大小、数量及肾积水实验室评估感染与肾功能鉴别要点输尿管结石间歇性剧烈疼痛，患者辗转不安急性阑尾炎右下腹固定压痛胆囊炎右上腹放射痛，疼痛位置固定且无血尿肾盂肾炎持续钝痛伴发热特殊人群妊娠期首选超声，避免辐射老年患者警惕腹主动脉瘤03怎样分层处理大小与位置决定治疗路径治疗决策取决于结石大小与位置分层决策治疗目标解除病痛、保护肾功能、找到并解除病因防复发。决策前提综合评估肾功能、有无感染与梗阻。合并感染或重度肾积水时，先控制感染、解除梗阻，再处理结石。个体差异大，具体方案由泌尿外科医生结合实际情况制定。小结石保守为主保守治疗或药物辅助排石。中等结石微创干预体外冲击波碎石或输尿管镜碎石。巨大/复杂结石手术取石经皮肾镜取石。小结石首选保守治疗保守治疗是首选：直径≤6mm的结石，约

60%～80%

可自然排石，下段结石排出率最高达

85%。促进排石三途径增加尿量冲刷多饮水、静脉补液，以稀释尿液并机械冲刷结石。药物扩张输尿管α受体阻滞剂等松弛输尿管平滑肌，降低排石阻力。合理运动辅助移动跳跃、颠簸等体位活动促进结石向下移动排出。观察期限与升级指征直径<5mm：观察2周直径5–10mm：最长观察4周4周无移动迹象：升级治疗适应证保守治疗的适用条件需同时满足：结石小无感染肾功能正常疼痛可控严格把握适应证，可提高保守治疗成功率并避免延误病情。水利冲击与运动处方助力排石“综合判断、动态评估，方能减少误诊漏诊。”—临床小结水利冲击目标尿量每日

2000～3000毫升，维持尿液清亮黄金饮水法——晨起

500毫升

温水刺激排尿反射，日间每小时约

200毫升心肾功能不全者

须在医生指导下控制饮水量阶梯运动跳绳（100次每组）、快走

30分钟、膝胸卧位

15分钟

交替进行利用重力与震动辅助结石位移重力辅助震动排石中医辅助电针刺激肾俞、膀胱俞等穴位配合八正散、排石颗粒等中药促进输尿管蠕动、利尿通淋穴位刺激利尿通淋药物辅助排石提高排出效率适用前提：直径>5mm的下段输尿管结石，且无感染、肾功能未受损、疼痛可控。首选方案2项α受体阻滞剂（坦索罗辛）松弛输尿管平滑肌，排石效率提升约

30%替代选钙通道阻滞剂（硝苯地平控释片）疗程

2–4周辅助用药3项枸橼酸氢钾钠调节尿液

pH，抑制结石增大中成药排石颗粒、肾石通颗粒、金钱草颗粒辅助排石特发性高钙尿噻嗪类利尿药降低尿钙肾绞痛急性期的规范镇痛一线用药NSAIDs双氯芬酸钠、吲哚美辛，抑制前列腺素合成，缓解疼痛并减轻输尿管水肿双氯芬酸钠栓纳肛起效快、胃肠道刺激小，适合伴呕吐无法口服者二线镇痛阿片类哌替啶、吗啡，严重疼痛时医生指导下使用呼吸抑制需警惕的副作用解痉辅助受体阻断山莨菪碱、阿托品，阻断胆碱能受体，降低输尿管平滑肌张力，缓解痉挛性疼痛物理缓解热敷40～45℃腰部热敷15～20分钟体位侧卧蜷缩或疼痛侧向上侧卧，减轻肾脏压力体外冲击波碎石的应用与局限适应证严格筛选·精准获益直径＜20mm（尤其＜2cm）且CT值＜1000HU的肾盂或近端输尿管结石优势微创首选·快速康复最微创，无需开刀，操作简便、创伤小、恢复快局限效果受限·需多次治疗下段或坚硬结石效果差，约60%患者需重复2–3次治疗禁忌高风险人群·严格排除孕妇、出血倾向、未控制尿路感染、严重肥胖（BMI＞30）术后管理随访观察·预防感染血尿1–2天属正常

|口服抗生素防感染

|复查影像确认碎石效果输尿管镜碎石是常用微创选择➜➜1阶段01·技术路径经尿道逆行进入输尿管经尿道→膀胱→细长内窥镜逆行进入输尿管细长内窥镜直视下操作2阶段02·碎石方式钬激光或气压弹道碎石钬激光碎石

或

气压弹道碎石直视下碎石并取出3阶段03·内窥镜直视下行碎石操作细长内窥镜整体操作路径直视下碎石并取出首选场景3项中下段输尿管结石体外冲击波碎石（ESWL）治疗失败肥胖患者

（BMI>30）疗效优势2项成功率可达95%以上对X线不显影的尿酸结石效果尤为显著推荐技术一次性输尿管软镜配合钬激光低能量高频术后与风险3项常规留置双J管2至4周可出现尿频、尿急等膀胱刺激症状风险输尿管黏膜损伤、穿孔或狭窄可能术前须完善尿培养活动性尿路感染应先控制感染再手术经皮肾镜与其他术式的选择PCNL主攻大结石：超过20毫米或形态复杂的输尿管上段结石，尤其合并肾积水时优先选择。PCNL经皮肾镜首选腰部建约1厘米通道直达结石击碎后吸出清除率高但创伤较大、需全身麻醉，住院3至5天风险出血、感染，须严格掌握适应证腹腔镜切开取石二线适用体外碎石或输尿管镜治疗失败的较大结石优点创伤小于开放手术难点操作难度较高开放手术末选适用合并严重解剖畸形或多次微创治疗失败者现状目前已极少使用术式各有定位，个体化评估是关键。04如何管好全程解除梗阻与预防复发并重肾积水与尿路感染需优先处理梗阻是根源3项结石堵塞输尿管尿流受阻，形成肾积水解除梗阻积水可逐渐消退，避免肾实质萎缩双侧梗阻或孤立肾此类患者需优先处理感染可致命3项肾积水易合并尿路感染严重时可引发脓肾或败血症抗感染用药按尿培养与药敏选敏感抗生素发热或腰痛加重需静脉给药，保证有效血药浓度处理有顺序3项感染控制前避免有创操作，防细菌扩散紧急症状出现发热、无尿需立即就诊核心目标保护肾功能，最大限度保留肾单位感染性休克与紧急引流处理顺序①

先控制感染、解除梗阻首要目标：阻断感染扩散、解除尿路梗阻，稳定生命体征后再处理结石。紧急引流01置入输尿管支架管/经皮肾穿刺造瘘迅速降低肾盂压力，缓解感染扩散。02缓解感染扩散积极干预减轻肾损伤，为后续病因处理争取时间。持续梗阻积水表明结石堵塞输尿管可加重肾损伤，必须尽快解除梗阻。抗感染要点根据尿培养和药敏结果选用敏感抗生素，疗程需足量。选准药物并足疗程，彻底控制感染。密切监测体温及症状变化，高热不退或出现休克征象时立即干预。特殊人群的个体化诊疗“人群不同，风险不同，处理节奏也不同”“人群不同，风险不同，处理节奏也不同”特殊人群的个体化诊疗路径3类人群孕妇首选超声监测与保守治疗；必要时谨慎行输尿管镜碎石术（URS），严格避免体外冲击波碎石（ESWL），保障母婴安全。儿童优先选择ESWL或URS，同时重视代谢评估，早期发现并纠正潜在结石形成因素。孤立肾或肾功能不全需积极外科干预，迅速解除梗阻，优先保护残余肾功能；