住院患者静脉血栓栓塞症防控

VTE防控专题住院患者静脉血栓栓塞症防控风险分级·防控流程·实操规范年份2026年课程导览01疾病认知与防控意义认识VTE危害与可预防性02风险分级评估工具掌握Padua与Caprini评分03分层防控流程闭环五步与三层预防04实操规范与安全管理操作要点与出血风险管控05监测预警与质量提升预警机制与持续改进01疾病认知与防控意义VTE是可预防的院内非预期死亡重要原因VTE防控VTE是可预防的院内致死并发症VTE=DVT+PTE，DVT约占60%至70%，部分患者两者并存。主动风险评估，是识别高危人群的第一步—临床启示：主动风险评估，是识别高危人群的第一步疾病谱DVT约占

60%至70%PTE占

30%至40%并存部分患者两者并存，VTE=DVT+PTE致病三要素（Virchow）静脉血流瘀滞、血管内皮损伤、血液高凝状态手术、创伤、长期卧床、恶性肿瘤、中心静脉置管均可叠加风险临床隐匿性仅约

10%

的DVT出现典型肢体肿胀疼痛多数无症状进展，不能依赖症状判断中国住院患者VTE发病率持续上升不同人群VTE发生率对比关键提示致死性PE占ICU全因死亡8.7%无症状DVT占所有DVT75%无症状DVT占比高，隐匿性强，临床极易漏诊，是院内防控的难点。老龄化加剧、诊断技术普及与肿瘤高发，推动VTE负担持续攀升三大致病要素叠加推高风险Virchow三要素迭加致病，获得性与遗传性因素共同决定风险危险因素越多、越集中，血栓风险越高，须重点关注。Virchow三要素：血流淤滞、血管损伤、血液高凝，叠加致病血流淤滞血流缓慢或停滞，凝血因子局部聚集，血栓易于形成。血管损伤内皮受损暴露促凝表面，激活血小板与凝血级联反应。血液高凝凝血-抗凝-纤溶失衡，血液呈高凝状态，易原位形成血栓。获得性因素（临床可干预）年龄≥40岁，每增10岁风险约升1倍骨科大手术、盆腔手术术后DVT风险可达20%至40%卧床超3天风险升高10倍以上活动性恶性肿瘤风险为健康人群4至7倍遗传性因素（约占特发性DVT的40%至50%）凝血因子VLeiden突变凝血酶原G20210A突变抗凝血酶缺乏蛋白C与蛋白S缺乏规范评估可显著降低发生率评估不是额外负担，而是预防链条的第一环规范评估·显著降低发生率—临床预防起点下一章进入Padua与Caprini两套评估工具。未评估，风险翻倍未进行风险评估的患者VTE发生率是评估后患者的2.3倍VTE发生率2.3倍评估即预防起点量化评分工具结合临床判断，决定预防强度；有效预防可使VTE风险下降50%至70%，同时避免过度抗凝出血评分工具下降50%-70%基本功在床旁会识别风险人群、会用评分工具，是医护学生的临床基本功识别风险评分工具02风险分级评估工具选对工具，才能分对风险VTE防控评估时机决定风险识别成效时机四节点×工具按人群分工，评估结果须转化为预防措施评估只是起点评估结果须转化为具体预防措施每日固定观察下肢周径、皮肤色泽与温度，与评分互为印证，避免"只评不做"时机四节点4项入院24小时内完成首次评估术后24小时复评病情变化随时复评出院前终末评估与健康指导工具按人群分工外科、手术、创伤患者Caprini评分内科、老年、危重患者Padua评分按人群合理选用评分工具，保证评估准确性Padua评分精准识别内科高危评分构成研发时间2010年帕多瓦大学危险因素11项评估条目赋值范围1–3分按危险程度3分项活动性癌症、既往VTE病史、已知血栓形成倾向2分项近期（1个月内）创伤或手术史1分项年龄≥70岁、心衰或呼衰、急性心梗或缺血性卒中、急性感染或风湿病、肥胖（BMI≥30）、激素治疗、卧床≥3天分层截断≥4分·高危11%VTE发生率=低危组36倍未预防时风险显著升高＜4分·低危以早期活动、多饮水等基础预防为主高危者需评估出血风险后启动药物联合物理预防Caprini评分四级分层外科风险Caprini评分40余项因素覆盖外科、手术及创伤患者，按赋值分四级评分构成40余项危险因素，覆盖外科、手术及创伤患者，按赋值分四级分值典型项目1分年龄41–60岁、小手术（<45分钟）、下肢水肿、静脉曲张、肥胖（BMI30–40）2分年龄60–74岁、大手术（>45分钟）、既往恶性肿瘤3分年龄≥75岁、大手术2–3小时、浅/深静脉血栓及肺栓塞病史5分急性脑卒中、髋或膝关节置换术、严重创伤或多发骨折、大手术>3小时分层标准低危0–1分、中危2分、高危3–4分、极高危≥5分临床要点极高危者推荐药物与物理预防联合，可显著降低术后血栓发生率。对中国术后重症患者，风险预测

AUC值0.78，符合临床需求。两套量表按人群分工使用面向内科住院及非手术患者，11项危险因素，总分4分为高危截断值，二分法快速决策。任何评分都只是量化参考，须结合出血风险、肝肾功能与个体情况综合判断。评分是辅助，临床综合判断才是关键。—个体化决策Padua评分面向内科住院及非手术患者含

11项危险因素总分4分为高危截断值二分法快速决策Caprini评分面向外科手术及创伤患者含

40余项危险因素分低危、中危、高危、极高危四级分层更细致适用人群选择内科、老年、危重患者→Padua外科、骨科、创伤患者→Caprini多发伤等复杂病例两表双评估，结合药师意见调整抗凝方案中国改良版提升本土预测效能原版评分在中国人群存在局限：Padua评分未纳入抗磷脂综合征等国内常见易栓症，激素治疗未区分糖皮质激素与雌激素。改良版优势2项中国人群改良评分用于内科重症患者风险分层，灵敏度

82.3%、特异度

71.6%，优于原版Caprini评分外科与创伤重症患者推荐

Caprini评分（2010版）特殊人群调整2项活动性出血或凝血功能障碍者即使VTE高危，也应在出血控制后再启动药物预防肾脏替代治疗·BMI极端值接受肾脏替代治疗、BMI＞30或＜18.5者，根据凝血功能监测结果调整药物剂量，避免剂量不足或过量出血03分层防控流程入院评估到结局追踪的全程管理VTE防控闭环五步贯通全程防控VTE防控是环环相扣的闭环链条，适用于全院住院患者，尤其骨科、外科、妇科、ICU、老年科及长期卧床制动患者。第1步入院评估入院评估入院或转入当日完成首次VTE风险评估，按人群选Caprini或Padua评分第2步风险分级风险分级按评分结果划分低危、中危、高危第3步分层预防分层预防依据风险等级实施对应预防措施第4步动态复评动态复评手术后、病情变化、长期卧床、合并感染或肿瘤时及时调整方案第5步结局追踪结局追踪追踪预防效果与结局，形成质量反馈全员预防、分层预防、全程预防——任何环节缺失都会打破闭环基础预防覆盖全部住院患者基础预防是全部住院患者的通用底层措施，低危患者也不可省略。早期活动病情允许尽早下床卧床者定时翻身、活动肢体功能锻炼踝泵运动、踝关节屈伸、股四头肌收缩、膝关节屈伸训练饮水管理无禁忌证者每日饮水1500至2000毫升，稀释血液、降低黏稠度体位护理卧床抬高下肢15°至30°避免膝下垫枕、过度屈膝、盘腿或压迫腘窝输液管理避免下肢反复穿刺及刺激性药物下肢输注规范留置针、CVC、PICC维护生活干预戒烟、控制血糖血脂重点关注肥胖、肿瘤及老年患者物理预防适用于中高危人群物理预防在中高危患者基础预防之上叠加，启动前须排除下肢动脉硬化、肢体畸形、皮肤破损、严重心衰等禁忌。三种物理预防器械各有适用场景，启动前须逐一核对患者禁忌。大出血风险或药物禁忌者，物理预防优先，出血风险降低后再序贯药物预防。梯度压力弹力袜（GCS）踝部压力一般15至30毫米汞柱每日穿戴不超过18小时，晨起穿戴、夜间取下观察下肢皮肤、血运与松紧度间歇充气加压装置（IPC）周期性充气加压模拟肌肉泵每日定时使用宜达18小时以上禁用于下肢缺血或严重水肿患者足底静脉泵模拟行走时足底压力变化改善血流适用于术后、卧床及无法主动活动者药物预防需权衡血栓与出血低分子肝素为首选：生物利用度高、半衰期4至6小时，无需常规监测凝血功能，肝素诱导血小板减少症发生率低于0.1%，预防剂量通常每日1次皮下注射。预防血栓，先守住出血底线药物选择分层3种磺达肝癸钠Xa因子选择性抑制剂，出血风险更低，适用于骨科大手术及肝素诱导血小板减少症高风险者新型口服抗凝药（如利伐沙班）适用于非肿瘤患者，需评估肾功能，严重肾功能不全者慎用或禁用普通肝素作为备选方案用药时机一般在术后6至12小时内启动预防骨科大手术后抗凝可持续10至35天具体须遵医嘱并动态评估联合预防强化高危患者保护分层预防按风险分级施策按风险等级组合策略，而非单一措施套用。低危（0–2分）基础预防为主中危（3–4分）基础+物理预防基础+物理预防；出血风险高时以物理替代药物高危（≥5分）三类联合·重点监护基础+物理+药物三类联合，重点监护联合方案：机械预防加药物预防，如间歇充气加压装置联合低分子肝素，对骨科大手术、肿瘤手术患者获益明确04实操规范与安全管理规范操作是防控落地的最后一公里VTE防控踝泵运动是基础预防核心动作踝泵运动动作主动背屈、跖屈踝关节并环转频次每日3组、每组10次饮水管理饮量无禁忌证者每日饮水1500—2000毫升调整心肾功能正常者适当增加，避免脱水致血液黏稠度升高体位护理抬高抬高下肢，患肢抬高20°—30°要点避免膝下垫枕与过度屈膝，防止静脉受压输液管理穿刺减少下肢及同一部位反复穿刺维护规范留置针、中心静脉导管与PICC维护，预防导管相关性血栓生活干预措施戒烟、控制体重与血糖血脂目的降低血液黏稠度与血管内皮损伤风险弹力袜与加压装置规范穿戴装置01梯度压力弹力袜踝部压力

15至30毫米汞柱，每日佩戴不超过18小时晨起穿戴、夜间取下，保持平整无褶皱；定时观察下肢皮肤颜色、温度、感觉与足背动脉搏动，警惕压迫损伤。装置02间歇充气加压装置入院后尽早启用，每日定时使用，规律加压与放松使用中观察患者舒适度与耐受性；禁用于下肢缺血或严重水肿者。装置03足底静脉泵适用人群适用于术后、卧床及昏迷等无法主动活动者。特别提醒卒中患者最新指南推荐使用间歇充气加压装置明确不推荐常规使用弹力袜——证据显示其未能有效降低卒中人群血栓风险，反而可能增加皮肤损伤。启动抗凝前必查出血风险启动VTE药物预防前必须常规进行出血风险评估，存在以下任意一项即为高出血风险高出血风险者优先机械预防，出血风险降低后再序贯药物预防。高出血风险评估条目活动性出血过去48小时内有明确出血事件，需输血或手术干预凝血异常INR＞3.0、APTT超过正常上限2倍、血小板＜50×10⁹/L近期出血史30天内有颅内出血或活动性消化性溃疡出血操作相关腰麻/硬膜外麻醉留置导管；48小时内大手术存在手术部位出血风险创伤与血压严重创伤（尤其闭合性颅脑/脊髓损伤）；收缩压≥180或舒张压≥110mmHg药物叠加同时使用两种及以上抗凝或抗血小板药物出血事件需分级处置高出血风险患者VTE发生率10.2%，严重出血发生率6.8%，远高于低出血风险患者的2.1%高出血风险人群分级处置预防要先行高出血风险人群优先机械预防出血风险降低后及时序贯药物预防。高出血风险患者VTE发生率

10.2%，严重出血发生率

6.8%，远高于低出血风险患者的2.1%用药期间监测：凝血功能、血小板计数及皮下瘀斑、牙龈出血、血尿、黑便、切口渗血等表现分级处置轻度出血（皮下瘀斑）可继续观察、无须停药严重出血（消化道出血、颅内出血）应立即停用抗凝药并给予拮抗剂普通肝素与低分子肝素用鱼精蛋白拮抗，新型口服抗凝药选用依达赛珠单抗等特异性拮抗剂术前停药、术后重启抗凝均须严格遵医嘱，不可自行调整。05监测预警与质量提升早识别、早报告、早处置VTE防控下肢肿胀预警深静脉血栓护士是血栓征象最早的发现者，动态监测是把预防落到实处的关键。01每日对比双下肢→观察周径、肤色、皮温、肿胀、疼痛及活动情况，固定同一测量部位（如胫骨粗隆下

10厘米处）。02警惕预警征象→出现任一征象即启动评估：03周径差值>1厘米→大腿或小腿周径差值>1厘米→高度警惕血栓，结合症状进一步评估。04高度疑诊DVT处置→护士是血栓征象最早的发现者，动态监测是把预防落到实处的关键。下肢突然肿胀、疼痛、皮温升高、皮肤发绀患肢沉重、活动受限、浅静脉怒张绝对卧床，严禁按摩与热敷防血栓脱落报告医生完善

D-二聚体检测与下肢静脉超声必要时会诊与规范抗凝突发胸痛咯血警惕肺栓塞预警征象：突发胸闷、胸痛、呼吸困难、心悸、咯血、血氧饱和度下降、烦躁、大汗、血压下降。肺动脉CT血管造影是PTE诊断的金标准，敏感性约90%，特异性约80%至90%。急救流程4项立即启动肺栓塞急救流程配合医生给予吸氧、心电与血氧监测建立静脉通路尽快完成肺动脉CT血管造影等确诊检查鉴别要点3项警惕误判，避免与心绞痛、肺炎等混淆科室应建立快速响应通道，发现疑似DVT或PE时启动“绿色通道”争取在30分钟内完成床边超声、会诊与抗凝治疗最新指南更新防控要点2025—