先心病医疗护理

先心病医疗护理主要内容第一节

小儿循环系统解剖生理特点（讲授)第二节

先天性心脏病（讲授+示教)第三节

病毒性心肌炎（自学)纲领安排教案循环系统疾病患儿护理先心病医疗护理2/116循环系统疾病患儿护理

第一节小儿循环系统解剖生理特点先心病医疗护理3/116一、

心脏胚胎发育(一)心脏外形建立

(二)心脏内部分隔

小儿循环系统解剖生理特点先心病医疗护理4/116心脏胚胎发育(一)心脏外形建立

伴随胚胎发育,原始心管快速发育,经一系列演变,在胚胎第4-5周,心脏外形基本形成

先心病医疗护理5/116原始心脏胚胎第2周心脏外形建立先心病医疗护理6/116心管出现三个膨大心球心室静脉窦心房动脉弓心脏外形建立先心病医疗护理7/116心管两端固定在心包上，而游离部（心球、心室)发育远比心包扩张快，使心球、心室形成U形弯曲，称球室袢胚胎第三周心脏外形建立先心病医疗护理8/116心房、静脉窦逐步移至心室头端背侧,心房受前面心球和后面食管限制,向左右扩展膨出于动脉干两侧形成原始左、右心房。心球远段形成原始右心室。原来心室形成原始左心室。至此,心脏外形基本形成。

右心室左心室左心房右心房动脉干心包心包腔静脉窦分支胚胎第4～５周心脏外形建立先心病医疗护理9/116心脏胚胎发育

在胚胎第4-5周,心脏外形基本形成,但心脏内部分隔才刚开始,到胚胎第8周才完成。各部分隔是同时进行。

先心病医疗护理10/116心脏胚胎发育(二)心脏内部分隔

1.房和室分隔

2.心房分隔

3.心室分隔

4.动脉干分隔先心病医疗护理11/116房和室分隔

心内膜垫把房室管分成左右两条胚胎第4周心内膜垫

在管口心内膜发生横向皱褶形成二尖瓣、三尖瓣

胚胎第5周心脏内部分隔先心病医疗护理12/116心脏内部分隔第一房间隔（或原发隔)下缘向心内膜垫生长,未与心内膜垫融合时留下第一房间孔（或原发孔)心内膜垫原发孔胚胎第4周末房间隔形成先心病医疗护理13/116心脏内部分隔

第一房间隔上部组织吸收形成第二房间孔（或继发孔)继发孔房间隔形成先心病医疗护理14/116心脏内部分隔第一房间隔右侧长出一镰状隔，称第二房间隔

（或继发隔),向下生长并完全掩盖继发孔胚胎第5-6周继发隔房间隔形成继发孔先心病医疗护理15/116心脏内部分隔第二房间隔在向下延伸过程中,其游离缘留下一孔,名卵圆孔,此孔与第二房间孔上下相对,使第一房间隔下部恰好从左侧遮住卵圆孔,称卵圆孔瓣。

圆卵孔瓣卵圆孔房间隔形成先心病医疗护理16/116心脏内部分隔室间隔由肌部室间隔和膜部室间隔（由结缔组织、动脉干间隔及心内膜垫融合)共同组成

胚胎第4周末-7周室间隔形成先心病医疗护理17/116动脉干分隔总动脉干内层纵嵴,将总动脉干分为主动脉与肺动脉

胚胎第4周末纵嵴主动脉肺动脉

心脏内部分隔先心病医疗护理18/116心脏胚胎发育小结

心脏胚胎发育关键时期是在胚胎2-8周,在此期间,一些理化原因易引发心血管发育畸形,而形成先天性心脏病。

心脏胚胎发育先心病医疗护理19/116二、胎儿血液循环和出生后改变

(一)正常胎儿血液循环

(二)出生后血循环改变小儿循环系统解剖生理特点先心病医疗护理20/116胎儿血液循环和出生后改变先心病医疗护理21/116

正常胎儿血液循环

胎儿血液循环和出生后改变先心病医疗护理22/116正常胎儿血液循环

胎儿血液循环和出生后改变先心病医疗护理23/116正常胎儿血液循环特点1.营养和气体交换是经过脐血管、胎盘进行2.只有体循环、无有效肺循环3.静脉导管、卵圆孔、动脉导管是胎儿循环特殊通道4.胎儿体内大多为混合血胎儿血液循环和出生后改变先心病医疗护理24/116(二)出生后血液循环改变脐—胎循环终止：脐血管于生后6-8周完全

闭锁形成韧带卵圆孔关闭：生后5~10分钟生理关闭，5~7个月时卵圆孔在解剖上大多闭合。动脉导管关闭：3~4个月80%解剖关闭1岁时95%解剖关闭胎儿血液循环和出生后改变先心病医疗护理25/116三、小儿心脏、心率、血压特点1.心脏大小和位置:

＜2岁

心脏呈横位，心尖搏动位于左侧第4肋间、

锁骨中线外侧。3~7岁

心尖搏动已位于左第5肋间、锁骨中线

处，心脏有横位转为斜位。

＞7岁

心尖位置移到锁骨中线以内0.5~1cm。

小儿循环系统解剖生理特点先心病医疗护理26/1162.心

率：

新生儿120-140次/分；<1岁110-130次/分；2-3岁100-120次/分；4-7岁80-100次/分；8-14岁70-90次/分。

进食、哭闹和发烧可影响小儿心率，所以，应在小儿平静或睡

眠时测量心率和脉搏。体温升高1℃心率增加10-15次/分。

三、小儿心脏、心率、血压特点小儿循环系统解剖生理特点先心病医疗护理27/1163.血

压：新生儿收缩压：60~70mmHg（8.0~9.3kPa）1岁收缩压：70~80mmHg（9.3~10.7kPa）2岁收缩压：年纪×2+80mmHg（年纪×0.26+10.7kPa）收缩压2/3为舒张压。血压计袖带宽度相当于上臂1/2~2/3小儿循环系统解剖生理特点三、小儿心脏、心率、血压特点先心病医疗护理28/116第二节先天性心脏病(congenitalheartdisease)循环系统疾病患儿护理先心病医疗护理29/116一、概述先天性心脏病（congenitalheartdiseaseCHD)简称先心病，是胎儿时期心脏血管发育异常而致心血管畸形，是小儿最常见心脏病。先天性心脏畸形形成主要在胚胎第2～8周发病率为7～8/1000大多数能够得到准确诊疗、彻底根治

先天性心脏病先心病医疗护理30/116

病因不明，但与以下原因相关:

内因:主要与染色体易位、畸变，基因突变，

先天性代谢紊乱相关。

外因:宫内感染、放射线、疾病、药品、情

绪、饮酒、营养物质缺乏、宫内缺氧

（一)病

因

先天性心脏病概述先心病医疗护理31/116（二)先心病分类

按血液动力学改变分为1.左向右分流型常见有动脉导管未闭、

(潜在青紫型)

房间隔缺损、室间隔缺损等2.右向左分流型常见有法洛四联症、

(青紫型)

大动脉转位等3.无分流型常见有肺动脉狭窄、

(无青紫型)

主动脉缩窄等先天性心脏病概述先心病医疗护理32/116二、临床常见先心病

房间隔缺损(AtrialSeptalDefect,ASD)

室间隔缺损(VentricularSeptalDefect,VSD)

动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus,PDA)

法洛四联症（tetralogyoffallot,TOF)

肺动脉狭窄(pulmonarystenosis,PS)先天性心脏病先心病医疗护理33/116左向右分流先心病特点（一)房间隔缺损(ASD)（二)室间隔缺损(VSD)（三)动脉导管未闭(PDA)临床常见先心病先心病医疗护理34/116左向右分流先心病特点房间隔缺损室间膈缺损动脉导管未闭

占先心百分比7-15%30-50%9-12%自然闭合率1岁之内为39%小型肌部和膜部室缺1岁之内为25-40%早产儿使用吲哚美辛或非甾体药品后70~80%可闭合，足月儿普通不会闭合。畸形部位

房间隔室间隔动脉导管血动学改变

左房→右房左室→右室

主动脉→肺动脉

共同表现（取决于缺损及分流量大小）体循环不足：消瘦，乏力，心悸，多汗，面色苍白肺循环充血：气促，易肺部感染及心衰，吸奶中止，剧哭时青紫特殊表现分流量大时可出现艾森曼格综合征分流量大时可出现艾森曼格综合征可出现声音嘶哑、脉压差＞40mmHg、周围血管征、分流量大时可出现差异性青紫、先心病医疗护理35/116左向右分流先心病特点房间隔缺损室间膈缺损动脉导管未闭

心脏杂音

2-3肋间II-III级收缩期喷射性杂音

3-4肋间III-IV级粗糙收缩期杂音2肋间粗糙连续性机器样杂音胸部X线

右房右室增大

左室、左房增大，晚期右室增大左房、左室增大心电图右房右室肥大左室或左右室肥大左房、左室肥大心导管右房血氧＞腔V右室血氧＞右房肺A血氧＞右室心脏彩超提醒分流位置、方向、分流量大小并发症肺部感染、心衰、肺动脉高压、感染性心内膜炎治疗关键点内科治疗（防治各种并发症）,介入性心导管疗治疗,外科手术。

先心病医疗护理36/116（四)法洛四联症(TOF)临床常见先心病先心病医疗护理37/116概述法洛四联症是一组先天性心血管复合畸形,是临床上较常见一个紫绀型先天性心脏病,约占先天性心脏病10～15％主要表现为紫绀平均自然病死为10岁左右。

法洛四联症先心病医疗护理38/116TOF病理生理及血液动力学改变经典法洛四联症包含以下四种畸形:⒈

肺动脉狭窄

以漏斗部狭窄多见⒉

室间隔缺损

多为高位膜部缺损⒊

主动脉骑跨

主动脉骑跨在左右心室之上⒋

右心室肥厚

是肺动脉狭窄继发改变

法洛四联症先心病医疗护理39/116先心病医疗护理40/116先心病医疗护理41/116临床表现1、紫绀:多见于毛细血管丰富浅表部位。在啼哭、

吸吮、体力活动、情绪激动、严寒等时加重。2、缺氧发作:突然烦躁不安，呼吸困难、紫绀加重、哭声微弱、晕厥、抽搐。3、蹲踞现象:于行走或活动时因气急而主动下蹲休息

片刻再起来活动。4、生长发育迟缓5.杵状指

（趾）6、心脏杂音法洛四联症先心病医疗护理42/1161、超声心动图：可显示主动脉增宽并向右移，右心室

内径增大，流出道狭窄。彩超可见血液分流

方向及大小。2、血象：RBC↑5～8×1012/LHb↑170～200g/L

红细胞压积↑60%～70%3.右心导管检验主要发觉：异常路径、血氧资料、

压力资料

辅助检查法洛四联症先心病医疗护理43/116并发症1、脑血栓

表现：突然意识障碍，偏瘫等

2、脑脓肿

表现：发烧、头痛、呕吐、

嗜睡、抽搐、偏瘫等3.感染性心内膜炎

行心导管术者易并发法洛四联症先心病医疗护理44/116治疗1、内科治疗

防治感染、脱水、缺氧发作等并发症2.手术治疗70%TOF患儿需要在1岁内手术,有条件者，3月内先作姑息性手术，6-12月作根治术法洛四联症先心病医疗护理45/116

（五)肺动脉狭窄(PS)临床常见先心病先心病医疗护理46/116概述

肺动脉狭窄(PS)是一个常见先天性心脏病，发病率约占先心病10%—20%。

按狭窄部位不一样分为：1、肺动脉瓣狭窄

最常见2、漏斗部狭窄3.肺动脉干及肺动脉分支狭窄肺动脉狭窄先心病医疗护理47/116

肺动脉狭窄（PS)先心病医疗护理48/116病理生理1、肺动脉狭窄→右室收缩压增高。

其收缩压增高程度与狭窄严重性成百分比。2、如狭窄严重→右室壁极度增厚→心肌

供血不足→右心衰竭。3.如伴有房缺或卵圆孔→大量右向左分

流→青紫

肺动脉狭窄先心病医疗护理49/116临床表现1、症状：严重狭窄者可呼吸困难和乏力，活动

时胸痛或上腹痛。突然昏厥甚至猝死2.体征：（1）颈静脉怒张。

（2）胸骨左缘上部有Ⅱ~Ⅴ级响亮喷射性全

收缩杂音，向颈部、腋下传导。（3）伴大型房缺或卵圆孔未闭可出现青紫，

并有杵状指趾及红细胞增多。

肺动脉狭窄先心病医疗护理50/116辅助检验X线检验

重度狭窄时右室和右房扩大。心电图

可示右室、右房扩大。超声心动图

可显示肺动脉瓣厚度、收缩时开启情况及狭窄后扩张。心导管检验

右室压力显著增高,肺动脉压力显著降低,肺动脉与右心室压差增大。

肺动脉狭窄先心病医疗护理51/116治疗1、介入治疗：球囊瓣膜成形术是大多

数患儿首选治疗方法。2.外科手术：如伴有其它畸形则应接

受外科瓣膜切开术

肺动脉狭窄先心病医疗护理52/116三、先天性心脏病患儿护理先天性心脏先心病医疗护理53/116先天性心脏病患儿护理1、健康史：了解母亲妊娠史、家族史、发觉心脏病时

间、有没有重复呼吸道感染等情况。2、身体情况：评定生长发育、活动耐受能力。了解有

无吃奶中止、面色苍白、多汗、声音嘶哑、蹲踞、

突然晕厥、紫绀、周围心管征、杵状指等情况；了

解杂音位置、程度以及心脏彩超、胸片、心电图等

检验结果。3.心理社会情况：评定患儿和家眷是否有焦虑、紧

张、自卑等心理情况。

（一)护理评定先心病医疗护理54/1161、活动耐受力降低：与体循环血量降低

或血氧饱和度下降相关。2、营养失调：低于机体需要：与胃粘膜静脉

淤血，消化功效降低，以及因气

促造成喂养困难相关。

3.生长发育迟缓：与体循环血量降低或血氧

饱和度下降相关。

先天性心脏病患儿护理（二)常见护理问题先心病医疗护理55/1164、有感染可能：与肺血增多易造成呼吸道感

染及心内缺损易造成心内膜损伤相关。5.有缺氧发作可能：肺动脉在狭窄基础

上出现漏斗部肌肉痉挛，使脑缺血缺氧所致6、心力衰竭可能：与心脏结构畸形造成

心脏

容量负荷或压力负荷增加相关。先天性心脏病患儿护理（二)常见护理问题先心病医疗护理56/1167、有脑栓塞可能:与青紫型先心病红细胞

代偿性增多，血液粘稠度增高相关。8、有继发性肺动脉高压可能:与左向右分

流先心造成肺动脉血流量显著增加相关9、消极恐惧先天性心脏病患儿护理（二)常见护理问题先心病医疗护理57/116（三)预期目标1、患儿活动量适度，能满足基本生活所需2、患儿取得充分营养，满足其生长发育需要3、患儿不发生并发症或能及时发觉、及时处理4.患儿或家长能取得相关本病知识和心理支持，配合检验和治疗。

先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理58/116（四)护理办法

1.减轻心脏负担（1）休息，防止哭闹和猛烈活动，确保足够睡眠。（2）依据病情安排适当活动量。（3）病情严重者卧床休息，必要时给氧。（4）静脉输液时注意控制输液速度。

先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理59/116（四)护理办法2.供给足够营养

（1）给高热量、高维生素、易消化饮食。

（2）及时添加辅食。

（3）喂养困难者静脉补充营养。

（4）对紫绀型先心在喂奶中提供休息，喂奶前后吸氧。

（5）耐心喂养，少食多餐。人工喂养儿，奶头奶孔大小应适当。

先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理60/116（四)护理办法3.耐心喂养

（1）对紫绀型先心在喂奶中提供休息，喂奶前后吸氧。

（2）人工喂养儿，奶嘴奶孔大小应适当。喂水与喂奶奶嘴应分开。

（3）喂养困难者静脉补充营养。

先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理61/116（四)护理办法4.预防感染（1）注意保护性隔离。（2）及时添加衣物，防止受凉引发呼吸道感染。（3）作扁桃体摘除和拔牙手术前后用足量抗生素。预防感染性心内膜炎发生。（4）一旦感染应主动治疗。

先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理62/116在缺损病变处，存在着异常血液压力阶差，引发血液强力喷射和涡流。使心内膜内皮受损、胶原暴露，形成血小板-纤维素血栓。涡流可使细菌沉淀于低压腔室受损心内膜上;重复暂时性菌血症使机体产生循环抗体，尤其是凝集素，促使少许病原体聚集成团，易粘附在血小板-纤维素血栓上而引发感染。

先天性心脏病患儿护理先心患儿为何会出现感染性心内膜炎?先心病医疗护理63/116（四)护理办法5.防治缺氧发作为何会出现缺氧发作？（1）防止哭闹和猛烈活动（2）保持大便通畅。（3）蹲踞时不能强行站立。（4）冬天注意保暖，发烧时及时降温。

先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理64/116（四)护理办法（5)缺氧发作处理：

①马上将患儿置胸膝卧位或胎儿位。

②及时吸氧、保暖。

③吗啡为首选药，皮下或肌肉注射，或以

心得安迟缓静脉注射，5～10分钟注射。

④缺氧时间长者应静注碳酸氢钠。

先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理65/116缺氧发作原因及诱因?

原因：是因为在肺动脉漏斗部狭窄基础上，突然发生该处肌部痉挛，引发一时性肺动脉梗阻，使脑缺氧加重所致。诱因：哭闹、活动、便秘、感染、严寒及创伤等先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理66/116胎儿位胸膝卧位先心病医疗护理67/116

下肢屈曲,使静脉回心血量降低,减轻了心脏负荷,同时下肢动脉受压,体循环阻力增加,使右向左分流量降低,从而缺氧症状暂时得以缓解。

这也是TOF患儿出现蹲踞原因先天性心脏病患儿护理缺氧发作时为何要将患儿置胸膝卧位或胎儿位?先心病医疗护理68/116（四)护理办法6、防治心力衰竭（1)减轻心脏负担（见前)。（2)主动治疗肺部感染。（3)对分流量大、肺动脉压力高患儿

应尽早手术先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理69/116附１:婴幼儿心衰临床特征

婴幼儿心衰多为左、右心衰同时存在（1)平静时心率增快，婴儿＞180次/分，

幼儿＞160次/分。（2)呼吸困难，青紫加重，平静时呼吸＞60次/分。（3)肝脏肿大，超出肋缘下2-3cm或以上。（4)心音显著低钝或出现奔马律。（5)突然烦躁不安，面色苍白或发灰。（6)尿少和下肢浮肿。

先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理70/116（1)婴儿可取15-30度斜坡体位以降低回心血量。（2)集中护理，防止引发婴幼儿哭闹。（3)严格控制输液速度以防加重心衰。全天液

体量在16-24h平均滴入或输液速度每小时<5ml/kg。（4)用洋地黄前应听心率。

婴儿<90次/分，幼儿<80次/分，学龄儿童<70次／分,暂停用药。

先天性心脏病患儿护理附２:婴幼儿心衰护理特点:先心病医疗护理71/116附２:婴幼儿心衰护理特点:（5)确保洋地黄剂量准确：注射药量＜0.5ml时

要用生理盐水稀释后用1ml注射器吸药，口

服药应单独服用。（6)地高辛浓度监测采血标本时间应在服药

后6小时先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理72/116（四)护理办法7、预防脑拴塞为何会脑拴塞？（1)在夏天多汗、腹泻、呕吐、高热时应

多饮水，必要时静脉补液。（2)观察有没有突然意识障碍，偏瘫等表现。

先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理73/116脑拴塞原因:因为缺氧，刺激骨髓代偿性产生过多红细胞，血液粘稠度高，血流迟缓，可引发脑血栓。若为细菌性血栓，则易形成脑脓肿。

先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理74/116（四)护理办法8、预防继发性肺动脉高压为何会出现继发性肺动脉高压？应依据其分流量大小、肺动脉收缩压高低，选择恰当手术时机。以免发生艾森蔓格综合征而失去手术机会。

分流量大者以2岁内手术为宜。在婴儿期如肺动脉收缩压超出主动脉75%，而分流量超出体循环一倍者，应马上手术，先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理75/116出现继发性肺动脉高压原因:先天性心脏病患儿护理左向右分流量大时肺动脉压力升高肺血管梗阻性改变右向左分流艾森曼格综合征超出体循环压力后先心病医疗护理76/116（四)护理办法9、心理护理（1)对病儿及家眷进行疾病知识宣传，介绍同

类疾病治愈病例，树立战胜疾病信心。（2)家长不能在病儿面前表露出过分消极担心

情绪，医护人员不在病儿面前讨论疾病

不良后果。（3)关心体贴病儿，各种创伤性操作应熟练准

确，以减轻病儿痛苦和担心。

先天性心脏病患儿护理先心病医疗护理77/116

附:先心病介入治疗护理先心病医疗护理78/116先心介入治疗概念

在X线指导下,经过外周血管置入各种导管和手术器械,在心脏或血管内部修

复各种缺损或矫正畸形方法。

先心病医疗护理79/116先心介入治疗优、缺点优点：1、不需开胸，不遗留瘢痕。2、局麻或基础麻醉。3、住院时间短。4、严重并发症少。5.术中出血极少，普通无需输血。缺点：1、病例选择需要一定条件2、复杂先心当前不能治愈先心病医疗护理80/116先心介入治疗适应症-VSD：年纪：通常≥3岁;

膜周部、肌部单纯性VSD;-ASD：年纪：通常≥2岁;

直径为4-36mm中央型ASD。-PDA：体重：≥4kg;年纪：≥通常6月;-PS:右心室与肺动脉跨瓣压差≥35mmHg先心病医疗护理81/116

常见先心病介入治疗先心病医疗护理82/116动脉导管未闭介入治疗动脉导管未闭封堵术过程动脉导管封堵器先心病医疗护理83/116动脉导管未闭封堵术过程（用弹簧圈)弹簧圈先心病医疗护理84/116房间隔缺损封堵术过程房间隔缺损介入治疗房间隔缺损封堵器房间隔缺损封堵术过程先心病医疗护理85/116室间隔缺损介入治疗室间隔缺损封堵术过程室间隔缺损封堵器先心病医疗护理86/116肺动脉瓣狭窄介入治疗肺动脉瓣扩张球囊先心病医疗护理87/116肺动瓣球囊扩张术过程先心病医疗护理88/116先心病介入治疗并发症心律失常血管损伤心脏穿孔血栓形成残余分流堵塞材料脱落穿刺点血肿溶血感染先心病医疗护理89/116先心病介入治疗患儿护理（一)术前护理

术前常规准备+碘过敏试验

（二)术中监护

严密观察生命体征，保持呼吸道通畅。

心导管检验及介入治疗患儿护理先心病医疗护理90/116先心病介入治疗患儿护理（三）术后护理1、严密观察生命体征。2、卧位：麻醉未醒前往枕平卧，头偏向一侧。3.饮食护理：完全清醒后可少许饮水，逐步由流

质过分到普食。多饮水以利造影剂排泄。

心导管检验及介入治疗患儿护理先心病医疗护理91/116心导管检验及介入治疗患儿护理（三）术后护理4.穿刺处及术侧肢体护理：（1）局部弹力绷带加压包扎止血

，（2）穿刺肢体制动12～24小时（3）穿刺处换药，3天内禁用水洗（4）观察穿刺处有没有出血、肿胀、疼痛先心病介入治疗患儿护理先心病医疗护理92/116先心病介入治疗患儿护理（三）术后护理5.活动:12～24小时后可下床轻微活动1个月内防止猛烈活动及猛烈哭闹3个月内应防止尤其猛烈活动和胸骨撞击

六个月后能够完全和正常人一样运动心导管检验及介入治疗患儿护理先心病医疗护理93/116先心病医疗护理94/116先心病介入治疗患儿护理（三)术后护理6、预防血栓形成护理

（1)观察有没有血栓形成：注意肢端皮肤颜色、

温度、足背动脉搏动强弱。如出现异常，

应松解压迫