2026年医保政策知识核试题(医保、市直公医)(附答案)

2026年医保政策知识核试题(医保、市直公医)(附答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.2026年某市职工医保普通门诊统筹政策中，退休人员年度支付限额较在职职工提高（）A.10%B.20%C.30%D.40%2.根据2026年市直公医管理办法，享受公医待遇人员在定点医疗机构发生的门诊特殊病种费用，经基本医保报销后，剩余合规费用由公医补助（）A.60%B.70%C.80%D.90%3.2026年起，职工医保个人账户可支付的费用范围新增（）A.健身卡费用B.近视矫正手术费C.配偶在定点药店购买的降压药D.非直系亲属的体检费4.某市2026年城乡居民医保住院起付标准调整为：三级医院首次住院1800元，第二次及以上住院（）A.1500元B.1200元C.900元D.600元5.2026年国家医保药品目录新增的“双通道”管理药品，其门诊使用时的报销比例与（）一致A.住院报销比例B.普通门诊报销比例C.门诊慢特病报销比例D.药店购药自费比例6.市直公医人员因急诊在非定点医疗机构就诊，需在（）个工作日内向公医管理部门备案，否则不予补助A.3B.5C.7D.107.2026年职工医保参保人员跨统筹区临时外出就医，未办理备案手续的，住院报销比例在原基础上降低（）A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点8.某市2026年城乡居民医保大病保险起付线为上年度居民人均可支配收入的（）A.30%B.40%C.50%D.60%9.2026年职工医保个人账户计入比例调整后，45岁以下在职职工计入比例为本人缴费基数的（）A.1.5%B.2%C.2.5%D.3%10.市直公医人员因病情需要转往省外定点医疗机构治疗，需经（）级及以上定点医疗机构出具转诊证明A.社区B.一级C.二级D.三级11.2026年国家医保谈判药品“国谈药”的医保支付标准执行期为（）A.1年B.2年C.3年D.5年12.城乡居民医保参保人员在县域内基层医疗机构住院，政策范围内报销比例不低于（）A.70%B.75%C.80%D.85%13.2026年职工医保门诊慢特病资格认定实行（）A.仅线下申请B.仅线上申请C.线上线下并行D.需单位统一申报14.市直公医人员在定点零售药店购买公医目录内药品，需凭（）方可使用公医补助A.电子医保凭证B.定点医院处方C.身份证D.单位证明15.2026年医保基金监管新增“智能监控”重点场景不包括（）A.高值医用耗材使用B.中药饮片超量处方C.互联网医院重复开药D.普通感冒静脉输液16.城乡居民医保参保人员连续缴费满5年以上的，住院报销比例可提高（）个百分点A.1B.2C.3D.417.2026年职工医保统筹基金年度最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的（）倍A.4B.6C.8D.1018.市直公医人员年度内发生的符合公医政策的医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，剩余部分由公医补助的封顶线为（）A.20万元B.30万元C.40万元D.50万元19.2026年医保药品目录中，“甲类药品”的医保支付比例为（）A.80%B.90%C.100%D.由统筹地区自行确定20.参保人员通过“国家医保服务平台”APP办理异地就医备案时，备案有效期最短可选择（）A.7天B.15天C.30天D.60天二、判断题（每题1分，共15分。正确填“√”，错误填“×”）1.2026年职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构接种新冠疫苗的费用。（）2.市直公医人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，公医基金不予补助，无论是否属于急诊。（）3.城乡居民医保参保人员中断缴费后，补缴当年费用的，自补缴之日起享受待遇。（）4.2026年DRG/DIP支付方式改革全面覆盖所有统筹地区，住院费用按病种付费比例不低于70%。（）5.职工医保参保人员因交通事故受伤，若责任方逃逸且经公安部门证明，其医疗费用可由医保基金先行支付。（）6.市直公医人员的体检费用可全额纳入公医补助范围。（）7.2026年国家医保药品目录调整中，已退市的药品将直接调出目录，无需经过专家评审。（）8.城乡居民医保参保人员在三级医院住院，政策范围内费用超过起付线的部分，报销比例不低于50%。（）9.职工医保门诊共济保障机制中，家庭共济账户可用于支付近亲属在定点医疗机构的体检、疫苗接种等费用，但不能用于购买保健品。（）10.市直公医管理部门对定点医疗机构的考核结果与公医费用结算挂钩，考核不合格的，扣减不超过5%的结算费用。（）11.2026年医保电子凭证可作为参保人员在定点医药机构就医购药的唯一身份凭证，无需携带实体卡。（）12.城乡居民医保大病保险对低保对象、特困人员等困难群体，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点。（）13.职工医保参保人员办理异地就医备案后，在备案地所有定点医疗机构均可直接结算，无需再选择具体医院。（）14.市直公医药品目录与基本医保药品目录完全一致，无额外增加的药品。（）15.2026年医保基金监管将重点打击“挂床住院”“虚记费用”“串换项目”等违规行为，对查实的机构处违规金额2-5倍罚款。（）三、简答题（每题5分，共30分）1.简述2026年职工医保门诊共济保障机制的主要内容。2.市直公医人员与普通职工医保参保人员在住院待遇上的主要差异有哪些？3.2026年城乡居民医保“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障政策有哪些调整？4.请说明DRG支付方式与DIP支付方式的核心区别。5.参保人员异地就医直接结算需满足哪些条件？6.2026年医保基金监管“行刑衔接”机制的具体要求是什么？四、案例分析题（共15分）案例1（7分）：退休职工王某（70岁），参加某市职工医保，2026年3月因冠心病在三级医院住院治疗，住院总费用12万元，其中：乙类药品费用2万元（个人先行自付10%），高值医用耗材费用3万元（个人先行自付20%），其余为甲类费用。该市职工医保三级医院住院起付线1500元，退休人员报销比例85%，年度统筹基金最高支付限额50万元。问题：计算王某本次住院需个人自付的费用。案例2（8分）：市直公医人员李某（在职），2026年5月因突发急性阑尾炎在非定点急诊医院住院，总费用1.8万元，其中基本医保政策范围内费用1.5万元（起付线800元，在职职工报销比例80%）。李某在入院后第3个工作日通过公医管理系统完成急诊备案。问题：（1）李某基本医保报销金额是多少？（2）公医补助金额是多少？（需列出计算步骤）答案一、单项选择题1.B2.C3.C4.C5.A6.B7.B8.C9.B10.D11.B12.D13.C14.B15.D16.B17.C18.D19.C20.A二、判断题1.√2.×（急诊备案后可补助）3.×（补缴后有3个月等待期）4.√5.√6.×（体检费用不纳入公医补助）7.×（需经专家评审）8.√9.√10.√11.√12.√13.×（部分统筹地区仍需选择具体医院）14.×（公医目录可适当扩展）15.√三、简答题1.主要内容：①个人账户计入方式调整，在职职工按本人缴费基数2%计入，退休人员按统筹地区上年度基本养老金2.5%计入；②扩大个人账户使用范围，可支付配偶、父母、子女的医保费用及在定点药店购买药品、医疗器械、医用耗材；③建立普通门诊统筹，退休人员年度限额较在职提高20%，三级医院报销比例不低于50%，基层医疗机构不低于70%；④规范个人账户使用，禁止用于非医疗用途。2.主要差异：①补助范围：公医人员在基本医保报销后，剩余合规费用由公医基金按80%补助（退休人员90%），普通职工医保无额外补助；②封顶线：公医人员年度补助封顶线50万元，普通职工医保统筹基金封顶线为上年度社平工资8倍（约40万元）；③定点管理：公医人员需在公医定点机构就医，普通职工医保可在所有医保定点机构就医；④转诊要求：公医人员转外就医需三级医院转诊证明，普通职工医保备案即可。3.调整内容：①扩大覆盖范围，将“两病”患者从需服用2种及以上药物扩展至服用1种药物即可纳入；②提高报销比例，基层医疗机构报销比例从50%提高至60%；③增加药品目录，新增3类长效降压药和2类新型降糖药；④简化认定流程，由基层医疗机构直接诊断并登记，无需专家评审。4.核心区别：DRG（疾病诊断相关分组）是基于病例的诊断、治疗方式等因素，将病例分入若干组，每组确定统一支付标准；DIP（点数法）是将病例按诊疗特征分组，每组赋予点数，年度总点数乘以点值确定支付总额。DRG侧重“组内同价”，DIP侧重“总量控制、点数分配”。5.需满足条件：①已参加基本医保并正常缴费；②已办理异地就医备案（包括跨省和省内异地）；③就医的医疗机构为异地联网直接结算定点机构；④就医费用属于基本医保政策范围内费用；⑤备案类型与就医类型匹配（如住院备案用于住院，门诊备案用于门诊）。6.具体要求：①建立医保、公安、检察、法院等部门的信息共享机制，定期通报违法线索；②对涉嫌欺诈骗保金额超过5万元或造成基金损失超过10万元的案件，医保部门应在3个工作日内移送公安机关；③公安机关需在接收线索后15个工作日内决定是否立案，并反馈医保部门；④对已刑事判决的案件，医保部门需同步作出行政处罚，形成“刑事+行政”双重追责。四、案例分析题案例1计算步骤：（1）乙类药品个人先行自付：2万×10%=0.2万元；（2）高值耗材个人先行自付：3万×20%=0.6万元；（3）甲类费用：12万-2万-3万=7万元；（4）政策范围内费用：7万+（2万-0.2万）+（3万-0.6万）=7万+1.8万+2.4万=11.2万元；（5）起付线：1500元=0.15万元；（6）统筹基金报销：（11.2万-0.15万）×85%=11.05万×85%=9.3925万元；（7）个人自付：总费用12万-统筹报销9.3925万=2.6075万元（或分项计算：0.2万+0.6万+0.15万+（11.2万-0.15万）×15%=0.2+0.6+0.15