2026年医保信息化建设应用数据分析试试卷及答案

2026年医保信息化建设应用数据分析试试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.国家医保信息平台与定点医疗机构之间进行医保费用结算数据传输时，主要采用的数据标准是（）。A.HL7V3标准B.FHIR标准C.医保信息业务编码标准D.医疗保障基金结算清单标准2.医保数据分析中，“次均住院费用”的计算公式为（）。A.住院总费用÷住院人次B.住院总费用÷参保人数C.医保基金支出÷住院人次D.医保基金支出÷参保人数3.DRG支付方式改革中，用来衡量医疗机构收治病例总体资源消耗水平的指标是（）。A.病例组合指数（CMI）B.平均住院日C.药占比D.检查占比4.医保基金监管中，利用大数据筛查“分解住院”行为，通常需要重点关注的异常特征是（）。A.同一患者短期内多次住院，且住院间隔时间过短、主要诊断相近B.住院费用明显高于同级同类医院C.单次住院用药品种数过多D.检查项目数量过多5.医保信息系统中，参保人员个人基础信息的唯一标识字段应优先采用（）。A.姓名B.社会保障号码C.银行卡号D.医保电子凭证二维码6.在医保数据分析报告结论部分，最应当避免的问题是（）。A.结论有数据支撑B.表述模糊笼统，缺乏针对性C.对策建议具有可操作性D.风险提示明确具体7.医保基金“当期结余率”的计算公式为（）。A.（当期基金收入-当期基金支出）÷当期基金收入×100%B.（当期基金收入-当期基金支出）÷当期基金支出×100%C.当期基金支出÷当期基金收入×100%D.当期基金收入÷当期基金支出×100%8.关于医保数据分析中的数据脱敏处理，以下做法正确的是（）。A.直接使用含完整身份证号的数据进行分析展示B.使用可逆加密方式存储身份证号并随意导出C.展示时对身份证号中间位数进行打码处理D.将含个人信息的完整数据下载到个人办公电脑9.医保智能监控系统中，识别“限制性用药”违规使用的主要规则来源是（）。A.药品说明书适应症B.医保药品目录限定支付范围C.临床诊疗指南D.医疗机构内部处方集10.下列哪项不属于医保信息化建设中“三大目录”的内容？（）A.医保药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.疾病诊断相关分组目录二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、错选不得分，少选得1分）1.医保数据分析中，常用的数据来源包括（）。A.医保结算数据B.参保登记数据C.定点医药机构进销存数据D.卫生健康部门病案首页数据2.医保基金运行分析中，反映基金可持续性的核心指标包括（）。A.基金可支付月数B.基金当期结余率C.基金累计结余D.参保人数增长率3.医保信息化建设中，数据标准化工作的主要内容包括（）。A.统一业务编码标准B.统一数据采集规范C.统一数据交换接口标准D.统一经办服务大厅装修风格4.DRG支付方式下，影响病例分组结果的主要因素包括（）。A.主要诊断B.手术操作C.患者年龄D.患者职业5.医保数据可视化分析中，适合展示不同统筹地区医保基金支出对比的图表类型有（）。A.柱状图B.条形图C.饼图D.折线图三、判断题（每题1分，共10分）1.医保信息化建设中，数据越详细越好，无需考虑个人隐私保护。（）2.医保结算清单是定点医疗机构向医保经办机构申请费用结算的重要凭证，其数据质量直接影响基金支付准确性。（）3.DRG支付方式中，病例组合指数（CMI）越高，说明收治病例的资源消耗水平越低。（）4.次均费用可以完全反映医疗费用的合理性与资源消耗水平。（）5.国家医保信息平台采用全国统一的医保信息业务编码标准，有利于实现数据互联互通。（）6.参保人员基本医疗保险参保信息中的“缴费基数”与“缴费费率”是计算医保基金收入的重要数据。（）7.数据可视化中，色彩越丰富越能提升分析报告的准确性与可信度。（）8.通过分析同一患者在同一时间段内发生多笔异地就医结算，可以辅助筛查欺诈骗保行为。（）9.医保数据分析只需要关注基金支出数据，无需结合参保人员健康档案与病案数据。（）10.医疗机构上传的医保结算数据中，诊断编码可以不遵循医保版疾病诊断编码标准。（）四、简答题（每题5分，共15分）1.简述医保数据分析中数据质量审核的主要内容。2.简述DRG支付方式改革对医保数据分析提出的新要求。3.简述医保基金运行分析中常用的几类指标及其意义。五、案例分析题（共40分）案例一（20分）某统筹区医保基金运行数据显示，2026年1-6月职工医保基金收入12.5亿元，支出11.8亿元；上年同期收入11.2亿元，支出10.1亿元；截至2026年6月底，基金累计结余15.6亿元。请回答以下问题：1.计算2026年上半年该统筹区职工医保基金当期结余及当期结余率。（6分）2.分别计算2026年上半年基金收入增长率与支出增长率，并简要分析该统筹区基金运行风险。（8分）3.若按2026年上半年月均支出计算，该统筹区职工医保基金可支付月数约为多少？并说明该指标的意义。（6分）案例二（20分）某地医保部门利用智能监控系统分析定点医疗机构数据时发现，某医院泌尿外科同一患者7天内两次住院，两次主要诊断均为“肾结石”，第一次住院行体外碎石，第二次住院行经皮肾镜取石术；同时该科室药占比明显低于同级同类医院平均水平，检查占比明显偏高。请回答以下问题：1.上述数据特征可能提示哪些违规行为？请说明判断依据。（8分）2.医保部门应进一步调取哪些数据或采取哪些数据分析方法进行核实？（6分）3.针对此类问题，提出医保信息化监管的改进建议。（6分）参考答案与解析一、单项选择题1.答案：D解析：医保费用结算数据以医疗保障基金结算清单为载体，是定点医疗机构向医保经办机构申请费用结算的重要数据标准；HL7与FHIR多用于卫生健康信息系统间交换。2.答案：A3.答案：A解析：CMI反映医疗机构收治病例的疾病严重程度与资源消耗水平，数值越高，说明收治病例的资源消耗水平越高。4.答案：A5.答案：B解析：社会保障号码是法定的个人社会保障唯一标识，通常采用公民身份号码，具有唯一性与稳定性。6.答案：B7.答案：A8.答案：C9.答案：B解析：医保智能监控中，限制性用药的判断主要依据医保药品目录中对药品的限定支付范围，包括限定适应症、限定医疗机构级别、限定人群等。10.答案：D解析：医保“三大目录”通常指药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准；疾病诊断相关分组属于DRG支付改革中的分组体系，不属于三大目录。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：医保数据分析通常整合医保系统内部数据与相关部门外部数据，结算数据、参保登记数据、进销存数据以及病案首页数据都是常用数据源。2.答案：ABC解析：基金可持续性主要关注基金收支结余及抵御风险能力；参保人数增长率反映制度覆盖扩展情况，不属于基金运行可持续性的直接核心指标。3.答案：ABC解析：数据标准化聚焦于编码、采集、交换等数据层面，经办服务大厅装修风格属于物理环境建设，不属于数据标准化范畴。4.答案：ABC解析：DRG分组主要依据主要诊断、手术操作、其他诊断（并发症/合并症）、年龄、性别、出院转归等因素；患者职业一般不直接参与DRG分组逻辑。5.答案：AB解析：柱状图和条形图适合进行地区间数值对比；饼图主要用于结构占比展示，折线图更适合时间趋势分析，均不宜作为地区间对比的首选图表。三、判断题1.答案：错误2.答案：正确3.答案：错误4.答案：错误5.答案：正确6.答案：正确7.答案：错误8.答案：正确9.答案：错误10.答案：错误四、简答题1.答案：（1）完整性：检查必填字段是否缺失，数据记录是否完整；（2）准确性：核对数据值与实际业务是否一致，是否存在逻辑错误；（3）一致性：检查不同数据源或不同表中同一数据的口径、编码是否统一；（4）及时性：确认数据是否按规定时限采集、上传和更新；（5）唯一性：检查主键和唯一标识是否存在重复记录。2.答案：（1）对病案首页数据质量提出更高要求，需加强主要诊断、手术操作等关键字段的准确性校验；（2）需要掌握DRG分组器的分组逻辑与结果，开展病组结构分析；（3）需要开展病组费用结构、盈亏分析及异常病例识别；（4）需要结合临床路径与医疗质量指标，完善支付风险监测体系。3.答案：（1）收入类指标：如基金征缴收入、利息收入、财政补助收入等，反映基金筹资能力；（2）支出类指标：如基金支出总额、住院支出、门诊支出等，反映基金使用方向与规模；（3）结余类指标：如当期结余率、累计结余等，反映基金收支平衡状况；（4）效率类指标：如次均费用、平均住院日、基金支付比例等，反映基金使用效率；（5）风险类指标：如基金可支付月数、支出增长率与收入增长率对比等，反映基金可持续运行风险。五、案例分析题案例一（20分）1.答案：当期结余=基金收入-基金支出=12.5-11.8=0.7（亿元）。当期结余率=0.72.答案：收入增长率=12.5−11.23.答案：月均支出=11.86≈案例二（20分）1.答案：（1）可能提示“分解住院”行为。依据：同一患者在7天内因同一主要诊断两次住院，且治疗具有连续性，存在将一次住院过程人为分解为两次住院的嫌疑，以规避费用控制指标或获取更多医保支付。（2）可能提示不合理诊疗行为。依据：药占比明显低于同级同类医院、检查占比明显偏高，提示可能存在通过增加检查项目弥补药品收入下降，或存在过度检查、不合理检查等情况。2.答案：（1）调取该患者两次住院的完整病案首页、医嘱明细、收费清单、病程记录及两次住院间隔期的门诊记录，核实两次住院的真实医疗需求；（2）将该科室费用结构与同级同类医疗机构进行对比分析，运用聚类分析、异常检测等数据挖掘方法识别费用结构异常病例；（3）建立“分解住院”规则模型，对短期重复